歐陽輝 林漢弟 林國(guó)良

（揭陽市惠來縣慈云中醫(yī)院外科 廣東揭陽 515200）

混合痔是肛腸科常見病。手術(shù)干預(yù)恢復(fù)正常肛墊解剖結(jié)構(gòu)是目前臨床上治療重度混合痔的主要方法。痔上黏膜環(huán)切術(shù) （procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，具有手術(shù)疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，技術(shù)成熟的優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用已久［1-2］。但近年來有報(bào)道顯示PPH術(shù)后肛門墜脹、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高［3］，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，因而改良PPH術(shù)成為混合痔手術(shù)研究熱點(diǎn)［4-6］，但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一有效的改良PPH術(shù)式，本院經(jīng)過一段時(shí)間的研究探討并對(duì)PPH術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，自2015年始全面應(yīng)用于臨床治療混合痔患者，取得了一定成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2017年10月本院90例混合痔患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為兩組，每組各45例。觀察組中男性28例，女性17例；年齡（49.84±10.22）歲；病程（7.89±3.31）年；痔分度：Ⅲ度29例，Ⅳ度16例。對(duì)照組中男性30例，女性15例；年齡 （50.21±11.63）歲；病程（8.54±2.98）年；痔分度：Ⅲ度31例，Ⅳ度14例。兩組患者性別、年齡、病程及痔分度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組推薦混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有惡性腫瘤、肛周膿腫、肛瘺者；（2）合并有心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（3）有急性感染或嵌頓型混合痔患者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前1 d備皮，術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前禁食6 h，禁水4 h。

1.3.1 觀察組 患者取仰臥位，下肢外展45°，屈髖90～100°，膝關(guān)節(jié)彎曲90～100°，用托架將小腿稍向上傾15～30°固定。行硬膜外麻醉，會(huì)陰和肛管直腸常規(guī)消毒后，擴(kuò)肛，置入肛管擴(kuò)張器并固定，經(jīng)擴(kuò)張器探查齒狀線，明確齒狀線位置后，充分暴露痔上黏膜，并用無齒鑷牽拉暴露直腸黏膜，直視條件下，在距齒狀線上2.5～4 cm處順時(shí)針做兩圈環(huán)狀荷包縫合（圖1），均勻脫垂者在截石位3點(diǎn)處進(jìn)針，不對(duì)稱脫垂者在母核對(duì)應(yīng)上方黏膜區(qū)進(jìn)針，縫合深度至黏膜下層。以左手食指插入直腸內(nèi)進(jìn)行指診，徒手感覺荷包縫合深度，對(duì)于牽拉不滿意的區(qū)域進(jìn)行點(diǎn)狀縫合牽引。檢查縫合滿意后旋開圓形吻合器，將鉆頭置入荷包線上端，收緊荷包并打結(jié)。從吻合器兩側(cè)孔道拉出縫合線尾端，再將吻合器導(dǎo)入肛管，使脫垂黏膜置于吻合器空腔中，然后旋緊吻合器，使吻合器和肛管的縱軸處于同一水平面，打開保險(xiǎn)裝置，擊發(fā)后握緊，閉合狀態(tài)保持30 s后松開，旋松吻合器1圈，退出吻合器，旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器，檢查吻合口（圖2），對(duì)有活動(dòng)性出血和滲血者均做“8”字縫合，對(duì)有皮贅和肛乳頭肥大者，則一并切除（圖3），留置一根肛管，在肛管外纏繞凡士林紗條，壓迫止血。

1.3.2 對(duì)照組 患者取右側(cè)臥位，左下肢自然分開并墊高，屈膝固定，行硬膜外麻醉，肛管常規(guī)消毒后擴(kuò)肛，置入肛管擴(kuò)張器，并經(jīng)擴(kuò)張器導(dǎo)入肛門鏡縫扎器，在距齒狀線上3 cm處3點(diǎn)位處進(jìn)針，進(jìn)行荷包縫合，完成后旋轉(zhuǎn)吻合器，將吻合器插入直腸內(nèi)，收緊并打結(jié)荷包線，經(jīng)縫線導(dǎo)出荷包線和牽引線，牽拉旋緊吻合器，擊發(fā)后退出吻合器，在吻合口搏動(dòng)性出血處進(jìn)行“8”字縫合止血。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染預(yù)防感染，在便后進(jìn)行坐浴，術(shù)后第2 d開始創(chuàng)面換藥，1次/d，至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3 d疼痛評(píng)分及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行［8］。根據(jù)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，出院后每周電話隨訪記錄1次，至術(shù)后4 w，在術(shù)后4 w時(shí)評(píng)估兩組手術(shù)療效［9］。將混合痔最明顯的四項(xiàng)癥狀（疼痛、肛門墜脹、便血及異物感）作為觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法記錄改善情況，評(píng)分越低，癥狀越輕。治愈：痔消失，癥狀評(píng)分較術(shù)前降低≥95%；顯效：痔顯著縮小，70%≤癥狀評(píng)分較術(shù)前降低 ＜95%；有效：痔縮小，30%≤癥狀評(píng)分較術(shù)前降低 ＜70%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院期間每日清晨詢問檢查，并記錄肛門墜脹、肛門溢液、痔脫出、尿潴留、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 行荷包環(huán)狀縫合

圖2 仔細(xì)檢查吻合口

圖3 切除皮贅

圖4 術(shù)后恢復(fù)效果

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3 d疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)療效比較 兩組患者術(shù)后4 w時(shí)手術(shù)總體療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者住院期間吻合口出血、肛門墜脹及痔核脫出發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

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表2 兩組手術(shù)療效比較 ［n（%）］

3 討 論

PPH是基于肛墊下移理論并利用吻合器環(huán)形切除痔上直腸黏膜和黏膜下組織，從而恢復(fù)肛管黏膜和肛門括約肌間的解剖結(jié)構(gòu)，使脫垂下移肛墊復(fù)位，達(dá)到治療目的。既往有關(guān)PPH與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的對(duì)比報(bào)道也證實(shí)PPH在緩解臨床癥狀和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)［10-11］，PPH已成為目前臨床公認(rèn)的治療混合痔標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。但近年來有報(bào)道顯示患者術(shù)后疼痛和吻合口出血等并發(fā)癥影響術(shù)后恢復(fù)［12-13］，甚至掩蓋手術(shù)效果，因而改良PPH對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、保障手術(shù)效果具有重要意義。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

荷包縫合是PPH手術(shù)成功的關(guān)鍵，直接影響手術(shù)療效［14］，本研究對(duì)荷包縫合方法進(jìn)行改良，根據(jù)脫垂情況選擇縫合進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于脫垂均勻的患者在截石位3點(diǎn)進(jìn)針，而對(duì)于不對(duì)稱的脫垂患者，則在痔核對(duì)應(yīng)的黏膜區(qū)進(jìn)針，這更有助于把握和調(diào)控進(jìn)針深度，減少對(duì)前列腺、陰道等直腸周圍器官的損傷，進(jìn)而減輕對(duì)直腸后壁生理曲度的影響［15-16］，本研究也顯示觀察組術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。目前，臨床對(duì)荷包縫合深度尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究認(rèn)為縫合深度以達(dá)黏膜下層為宜，防止縫合過深連同肌層一并縫合，造成釘合不完全及導(dǎo)致術(shù)后吻合口出血和術(shù)后疼痛，另外，也要避免縫合深度過淺影響懸吊效果。

本研究中觀察組在荷包縫合完成后，即通過指診伸入肛管檢查荷包縫合效果，及時(shí)補(bǔ)救縫合不理想的區(qū)域，達(dá)到最佳環(huán)切效果。此外，改良PPH組未使用肛鏡縫扎器，直接利用無齒鑷的牽拉效果為手術(shù)提供充分的操作視野和荷包縫合空間，既減少了術(shù)中出血量，也有助于荷包準(zhǔn)確定位，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)PPH術(shù)中殘留皮贅［17］成為術(shù)后痔核脫出和復(fù)發(fā)的誘因，本研究在改良PPH中一并處理皮贅和肛乳頭肥大，這對(duì)減輕肛門墜脹感及防止術(shù)后脫垂具有重要價(jià)值。結(jié)果也顯示觀察組術(shù)后肛門墜脹和痔脫垂發(fā)生率較對(duì)照組降低，另外，吻合口出血是混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥［18］，本研究觀察組中對(duì)PPH進(jìn)行改良，利用指診探查荷包縫合效果，徒手感覺黏膜牽拉滿意度，對(duì)于牽拉不理想和有出血風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域進(jìn)行點(diǎn)狀縫合牽引，本研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)后吻合口出血發(fā)生率較對(duì)照組降低。但本研究中兩組總體療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。

綜上所述，改良PPH可獲得與標(biāo)準(zhǔn)PPH相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效，且有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，具有更好的臨床效果。