陳建光 范 楚 宋 軍

（1徐州市第六人民醫(yī)院普外科 江蘇徐州 221100；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 江蘇徐州 221100）

左半結(jié)腸癌包括結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸部位的惡性腫瘤，隨著檢查技術(shù)的進步，左半結(jié)腸癌早期篩查檢出率得到顯著提高［1］，為根治性手術(shù)創(chuàng)造了條件。目前，腹腔鏡根治術(shù)因其微創(chuàng)且有利于患者盡快康復(fù)特點已逐漸在臨床開展，成為臨床治療左半結(jié)腸癌的主要手術(shù)方式。但近年來亦有報道顯示單一腹腔鏡在腹腔探查和術(shù)中定位方面存在一定局限［2］，可能影響手術(shù)療效，而腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡可彌補單純腹腔鏡探查視野局限的不足［3］。為進一步探討雙鏡聯(lián)合術(shù)的臨床效果，本研究將腹腔鏡和肛門內(nèi)鏡聯(lián)合與單純腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸癌的臨床效果進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2011年3月至2012年9月本院80例左半結(jié)腸癌患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組40例。觀察組中男性24例，女性16例；年齡（42.67±15.78）歲；BMI（21.17±2.91）kg/m2；腫瘤直徑（3.41±0.52）cm；病變部位：降結(jié)腸17例，乙狀結(jié)腸19例，結(jié)腸脾曲4例；術(shù)前臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化21例，中分化9例，低分化10例；病理類型為：粘液腺癌29例，管狀腺癌11例。對照組中男性23例，女性17例；年齡（43.16±16.67）歲；BMI（20.74±3.04）kg/m2；腫瘤直徑（3.28±0.61）cm；病變部位：降結(jié)腸18例，乙狀結(jié)腸15例，結(jié)腸脾曲7例；術(shù)前臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例；分化程度：高分化20例，中分化12例，低分化8例；病理類型為：粘液腺癌24例，管狀腺癌16例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)術(shù)前MRI和結(jié)腸鏡病理檢查證實為左半結(jié)腸癌［4］；（2）患者年齡18～60歲；（3）腫瘤直徑 ＜ 4 cm。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（2）已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（4）妊娠、哺乳期患者。

圖1 肛門內(nèi)鏡定位腫瘤位置

圖2 用切割閉合器封閉直腸遠端

圖3 經(jīng)套筒置入吻合器抵釘座

圖4 完成端側(cè)吻合后狀態(tài)

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 （1）麻醉與腫瘤定位：患者取頭低足高膀胱截石位，行氣管插管靜脈復(fù)合全麻，在臍孔穿刺，置入腹腔鏡，作為觀察孔，分別在臍上10 cm和臍下5 cm處戳孔分別置入5 mm和10 mm Trocar，并在臍左腹直肌外緣12 mm穿刺孔，作為輔助操作孔。在臍孔部置入腹腔鏡器具，建立氣腹，腹內(nèi)壓維持12～15 mmHg，建立操作平臺。擴肛，經(jīng)肛門置入肛門結(jié)腸內(nèi)窺鏡，與腹腔鏡聯(lián)合觀察腫瘤解剖位置、大小及其與鄰近臟器組織的關(guān)系，定位腫瘤空間解剖位置（圖1）。（2）腫瘤切除：在腹腔鏡指引下用超聲刀切開側(cè)腹膜，游離并離斷腸系膜下動、靜脈，再依次游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，打開兩側(cè)腹膜和膀胱腹膜返折，繼續(xù)游離至根部血管，清掃系膜根部和區(qū)域淋巴結(jié)，游離時注意保護結(jié)腸血管、輸尿管及精索或卵巢，根據(jù)無瘤原則在距腫瘤近遠端各10～15 cm處切除腫瘤標(biāo)本，包括腫瘤病灶腸段和結(jié)腸系膜。將標(biāo)本置于左下腹區(qū)，經(jīng)肛門注入生理鹽水沖洗直腸腔并在肛門內(nèi)鏡下置入長套筒，經(jīng)套筒將標(biāo)本移出，對于因腫瘤直徑過大而不能經(jīng)套筒取出時，根據(jù)標(biāo)本大小，對腫瘤直徑＞4 cm患者將臍左腹直肌外緣12 mm戳孔擴大成約5 cm小切口，塑料袋保護切口，經(jīng)切口取出標(biāo)本。（3）端-端吻合：在腹腔鏡下對降結(jié)腸殘端行荷包縫合，打結(jié)后用內(nèi)鏡切割縫合器關(guān)閉直腸殘端（圖2），再經(jīng)套筒置入圓形吻合器抵釘座（圖3），撤出套筒，做直腸降結(jié)腸端-端吻合，檢查盆腔，滿意后撤出設(shè)備（圖4）。

1.3.2 對照組 麻醉和戳孔選擇方法同觀察組，根據(jù)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作指南進行［5］，麻醉、體位及腹腔鏡操作平臺與觀察組相同，打開結(jié)腸右側(cè)腹膜，依次游離并結(jié)扎左結(jié)腸動靜脈、乙狀結(jié)腸動及結(jié)腸系膜，再分離左側(cè)結(jié)腸和系膜，游離時注意保護輸尿管和精索或卵巢內(nèi)血管。完成后打開胃結(jié)腸韌帶，切斷胰腺體、尾部下緣橫結(jié)腸系膜根部，切除左半結(jié)腸腫瘤標(biāo)本和結(jié)腸系膜，擴大臍左側(cè)腹直肌外緣戳孔3～4 cm作為小切口，經(jīng)此取出標(biāo)本，做橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸端-端吻合，沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)腹，撤出設(shè)備。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)基本情況及近期恢復(fù)效果，手術(shù)基本情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及標(biāo)本長度。術(shù)后近期恢復(fù)效果包括術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間及住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）記錄兩組患者術(shù)后3 d時疼痛評分［6］。（2）比較兩組遠期預(yù)后，以總生存率和無進展生存率評估遠期預(yù)后，出院后每4 w通過電話隨訪1次，每3～6個月囑患者入院復(fù)診1次，記錄術(shù)后5年無進展生存時間和總生存時間，以手術(shù)結(jié)束至術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時的時間為無進展生存時間，以患者死亡為隨訪終點。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗；術(shù)后生存情況以Kaplan-Meier描述，組間比較行Log-rankχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較 （）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較 （）

?

表2 兩組術(shù)后近期恢復(fù)效果比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 觀察組術(shù)中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時間、切除標(biāo)本長度及淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后近期恢復(fù)效果比較 觀察組術(shù)后3 d時疼痛評分低于對照組，術(shù)后住院時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組1例吻合口漏患者行末端回腸造口術(shù)后治愈，余并發(fā)癥患者經(jīng)對癥保守治療痊愈，兩組均未發(fā)生院內(nèi)死亡病例。見表2。

2.3 兩組術(shù)后5年生存率比較 觀察組術(shù)后5年失訪2例，總生存27例，無進展生存24例；對照組失訪3例，總生存25例，無進展生存20例。兩組總生存率和無進展生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （Log-rankχ2=0.432、0.793，P=0.511、0.373）。 見圖5、圖6。

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)是目前左半結(jié)腸癌外科臨床治療重要的研究方向，目的是減輕患者創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)僅需做腹部小切口取出標(biāo)本，較開腹手術(shù)在減輕患者術(shù)后疼痛、促進術(shù)后肛門功能恢復(fù)等方面的效果已被臨床廣泛證實［7-9］。但要實現(xiàn)左半結(jié)腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷的最小化，單一腹腔鏡手術(shù)仍略顯不足，經(jīng)自然腔道拖出標(biāo)本的無切口手術(shù)成為臨床研究重點，伍海銳等［10］對比腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡和單純腹腔鏡用于左半結(jié)腸癌的臨床療效，發(fā)現(xiàn)前者手術(shù)切口和術(shù)后疼痛評分均顯著降低，與本文報道一致，提示雙鏡聯(lián)合用于左半結(jié)腸癌有助于減輕術(shù)后疼痛及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究還顯示觀察組術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后住院時間也縮短，這也可能與雙鏡聯(lián)合手術(shù)避免做輔助切口及減輕手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，上述結(jié)果說明雙鏡聯(lián)合手術(shù)有助于促進術(shù)后早期康復(fù)。但既往也有報道顯示術(shù)中出血量無顯著性差異［11］，這可能是因腹腔鏡本身即為微創(chuàng)手術(shù)，出血量少。另外，雙鏡聯(lián)合手術(shù)彌補了單純腹腔鏡缺乏觸覺反饋的不足，避免對漿膜面完好的腫瘤病變腸段的誤判，進而提高定位的準(zhǔn)確性，臨床還有研究者指出雙鏡聯(lián)合為探查胃腸管內(nèi)部創(chuàng)造了條件［12］，有助于吻合口的處理，降低吻合口出血和吻合口漏發(fā)生率。但本研究顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肛門首次排氣時間無差異，提示雙鏡聯(lián)合手術(shù)對患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)效果與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，并無顯著優(yōu)勢，但本研究樣本量少，結(jié)果仍有待進一步驗證。

術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響左半結(jié)腸癌根治術(shù)遠期腫瘤學(xué)療效的重要指標(biāo)［13-14］，為此，本研究進一步隨訪觀察了兩組術(shù)后5年無進展生存率和總生存率，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后5年無進展生存率和總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示雙鏡聯(lián)合手術(shù)與單一腹腔鏡手術(shù)遠期腫瘤學(xué)療效相近。既往有報道認(rèn)為經(jīng)自然孔道拖出腫瘤標(biāo)本可能有腫瘤種植等醫(yī)源性污染風(fēng)險［15］，本研究在術(shù)中利用內(nèi)鏡定位腫瘤，能更好地暴露腫瘤，徹底切除腫瘤病灶，這有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，使患者獲得更好的生存受益。但兩組術(shù)后5年生存率和無進展生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。另外，因肛門內(nèi)鏡套筒的內(nèi)徑為4 cm，本研究選取直腸癌病例患者標(biāo)本直徑均小于4 cm，對腫瘤直徑超過4 cm的結(jié)腸癌患者雙鏡聯(lián)合手術(shù)仍具有一定的局限性，且雙鏡聯(lián)合手術(shù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者可能對手術(shù)的熟練程度不足造成術(shù)中損傷，引起出血。

綜上所述，腹腔鏡和肛門內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)用于左半結(jié)腸癌能獲得與單一腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h期腫瘤學(xué)效果，但雙鏡聯(lián)合手術(shù)能彌補單一腹腔鏡的不足，且無腹壁切口，有助于減輕術(shù)后疼痛，促進患者早期康復(fù)。

圖5 兩組術(shù)后5年累積總生存率比較

圖6 兩組術(shù)后5年累積無進展生存率比較