岳曄瑋 朱麗娜

（南通大學(xué)附屬丹陽(yáng)醫(yī)院 1胃腸外科 2 呼吸科 江蘇丹陽(yáng) 212300）

結(jié)腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)報(bào)道顯示乙狀結(jié)腸癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)［1］，目前腹腔鏡根治術(shù)因微創(chuàng)特點(diǎn)已成為乙狀結(jié)腸癌主要術(shù)式，其臨床效果得到認(rèn)可［2-3］。但其術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量和預(yù)后的影響逐漸引起臨床重視［4］，且因乙狀結(jié)腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)使手術(shù)難度進(jìn)一步增加，其易造成術(shù)后出血［5］。針對(duì)上述問(wèn)題，本院自2015年5月開(kāi)展腹部無(wú)切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，并將其與傳統(tǒng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)比，探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 在腹腔內(nèi)直腸結(jié)扎線遠(yuǎn)端切開(kāi)直腸

圖2 將保護(hù)套經(jīng)過(guò)直腸斷端由肛門(mén)牽出體外

圖3 經(jīng)肛門(mén)完整取出標(biāo)本

圖4 腸管端-端吻合

圖5 術(shù)后腹部外觀

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年5月至2016年5月本院80例乙狀結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽將患者分為兩組，每組各40例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡（56.87±10.31）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.14±1.87） kg/m2； 術(shù)前分期： Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；其中T2期21例，T3期19例；N0期30例，N1期6例，N2期4例；腫瘤直徑（3.48±1.25） cm；分化程度：高分化17例，中分化13例，低分化10例；病理類(lèi)型：腺癌33例，粘液癌7例。對(duì)照組中男性21例，女性19例；年齡（58.17±11.24）歲；BMI（21.79±2.02）kg/m2；術(shù)前分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例；其中T2期20例，T3期20例；N0期28例，N1期7例，N2期5例；腫瘤直徑（3.51±1.32） cm；分化程度：高分化15例，中分化14例，低分化11例；病理類(lèi)型：腺癌31例，粘液癌9例。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、腫瘤直徑、病理類(lèi)型及分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）均經(jīng)MRI和電子結(jié)腸鏡病理活檢證實(shí)為乙狀結(jié)腸癌；（2）患者年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能?chē)?yán)重不全者；（2）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（3）已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛臟器粘連者；（4）既往腹部手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均給予相同的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)前當(dāng)晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天禁食12 h、禁水6 h，術(shù)中靜脈滴注頭孢呋辛預(yù)防感染。

1.3.2 手術(shù)步驟 （1）觀察組行腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門(mén)拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)（natural orifices specimen extraction surgery without abdominal incision，NOSESⅥ）。患者取平臥分腿位，行氣管插管全麻，五孔法建立操作平臺(tái)。然后于臍上緣1 cm皮膚切口，建立CO2氣腹，壓力達(dá)到15 mmHg后，置入Trocar，進(jìn)行腹腔鏡探查。探查完畢后，分別于右下腹置入12 mm Trocar作為主操作孔，右下腹和左下腹置入5 mm Trocar作為輔操作孔。調(diào)整患者體位后切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)，向左分離Toldt’s間隙，并于根部游離結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)靜脈。后向左側(cè)拓展Toldt’s間隙以游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸外側(cè)，并根據(jù)腫瘤位置向下游離上端直腸。游離時(shí)注意保護(hù)輸尿管和盆腔神經(jīng)，游離直腸時(shí)沿直腸固有筋膜和盆壁筋膜間隙行銳性分離。游離完成后在距腫瘤下緣3～5 cm處用直線切割器離斷腸管，擺正腸管和系膜。會(huì)陰部擴(kuò)肛，反復(fù)沖洗消毒肛管直腸。然后在腹腔內(nèi)在直腸結(jié)扎線遠(yuǎn)端切開(kāi)直腸（圖1），消毒斷端，經(jīng)右下腹Trocar孔置入腔鏡套后，經(jīng)直腸斷端由肛門(mén)牽出體外（圖2），由此形成取物通道。將擬切除腸管置入腔鏡套中，并經(jīng)由肛門(mén)進(jìn)入的取物鉗鉗夾逐步向肛門(mén)外牽引，待近端結(jié)扎線處進(jìn)入腔鏡套中，由兩結(jié)扎線中間剪短腸管，完全游離標(biāo)本，并在經(jīng)過(guò)肛門(mén)輕柔牽拉完整取出標(biāo)本 （圖3），同時(shí)完全退出腔鏡套。將吻合器抵釘座由肛門(mén)置入腹腔內(nèi)，腹腔內(nèi)用Endo-GIA直線切割閉合器切斷閉合直腸斷端，將斷端置入取物袋中。近端結(jié)腸于結(jié)扎線處完全切開(kāi)消毒，置入吻合器抵釘座，以Hem-o-lock夾閉腸管斷端固定提拉抵釘座。再以圈套器圍繞抵釘座圈套結(jié)扎兩道，修整邊緣，剪除腸壁并置入取物袋中由主操作孔取出。經(jīng)肛置入吻合器身，穿出引導(dǎo)桿與抵釘座對(duì)接，檢查腸管系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，吻合無(wú)張力后，擊發(fā)完成端-端吻合（圖4）。沖洗盆腔，行充氣試驗(yàn)檢查吻合情況，留置盆腔引流管。術(shù)后腹部外觀見(jiàn)圖5。（2）對(duì)照組行傳統(tǒng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)。手術(shù)操作平臺(tái)和腸系膜游離方法同觀察組。在腫瘤下緣＞2 cm處用直線切割器離斷直腸，根據(jù)腫瘤大小在下腹做切口，用塑料膜保護(hù)切口，沿切口拖出病變腸段，切除病變腸段，置入吻合器釘座至結(jié)腸近端，重新建立氣腹，行乙狀結(jié)腸直腸端-端吻合。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間等。觀察記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后隨訪2年，每月電話隨訪以1次，每3～6個(gè)月入院復(fù)診1次，觀察兩組無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；術(shù)后生存情況以Kaplan-Meier生存曲線描述，組間比較采用Log-rankχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。觀察組術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及引流管拔除時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生院內(nèi)死亡病例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較 觀察組失訪1例，腫瘤進(jìn)展8例，術(shù)后2年無(wú)進(jìn)展生存率為79.49%（31/39），其中死亡5例，總生存率為87.18%（34/39）。對(duì)照組失訪3例，腫瘤進(jìn)展9例，術(shù)后2年無(wú)進(jìn)展生存率75.68%（28/37），其中死亡7例，總生存率81.08%（30/37）。 兩組術(shù)后2年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Log-rank χ2=0.503、0.210，P=0.478、0.647）。見(jiàn)圖6、圖7。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

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表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討 論

腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，其在延長(zhǎng)患者生存期中的價(jià)值已成為臨床共識(shí)［7-8］，已被中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦為乙狀結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，但近年來(lái)報(bào)道顯示常規(guī)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后吻合口漏和出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)成為影響患者恢復(fù)效果的重要因素［10-11］。NOSESⅥ術(shù)式充分利用腔鏡套以形成取標(biāo)本通道，同時(shí)可以在取出標(biāo)本時(shí)將腔鏡套一并退出，減少對(duì)手術(shù)操作的不利影響，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。與切口保護(hù)套相比，腔鏡套更加柔軟，在器械進(jìn)出的過(guò)程中有助于減輕損傷［12］，本研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，提示NOSESⅥ較常規(guī)腹腔鏡微創(chuàng)效果更好。NOSESⅥ還減少了附加裝置器械的需要，可以避免將標(biāo)本置入標(biāo)本袋中直接拖出時(shí)，標(biāo)本可能卷成一團(tuán)影響取出，降低局部腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減小了標(biāo)本受到破壞的可能性，有助于徹底切除標(biāo)本，保證后續(xù)病理確診的可靠性。

圖6 兩組術(shù)后2年總生存函數(shù)比較

圖7 兩組術(shù)后2年無(wú)進(jìn)展生存函數(shù)比較

觀察組手術(shù)時(shí)將腔鏡套經(jīng)Trocar置入腹腔，再向外拖出肛門(mén)形成通道，減小了逆行感染的可能性。本研究表明，手術(shù)后兩組均未發(fā)生院內(nèi)死亡病例，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腹部無(wú)切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)，與以往相關(guān)研究報(bào)道相似［13］。本研究結(jié)果也顯示觀察組不僅術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間也短于對(duì)照組，說(shuō)明NOSESⅥ手術(shù)對(duì)提高患者術(shù)后恢復(fù)效果具有一定優(yōu)勢(shì)。張煥標(biāo)等［14］也認(rèn)為NOSES術(shù)式具有腹部無(wú)切口、術(shù)后疼痛輕的特點(diǎn)，有助于患者術(shù)后早期下床，加快胃腸蠕動(dòng)，縮短術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間。但兩組手術(shù)時(shí)間相比，對(duì)照組略有優(yōu)勢(shì)，這可能主要是因?yàn)镹OSESⅥ改良術(shù)的復(fù)雜程度更高，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

此外，研究還顯示兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)和術(shù)后2年生存情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示NOSESⅥ術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)相比療效和預(yù)后相近，但本研究的樣本量較少，有待于今后擴(kuò)大樣本對(duì)比觀察。

綜上所述，NOSESⅥ術(shù)式治療乙狀結(jié)腸癌療效肯定，較傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。