張雪蓉 朱 鈞

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 新疆烏魯木齊 830001）

快速康復(fù)外科理念源自歐洲的臨床外科治療實(shí)踐，采取有針對(duì)性的圍術(shù)期干預(yù)措施可減輕患者應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)［1-2］。目前，快速康復(fù)外科已較多的應(yīng)用在普外科、婦產(chǎn)科、骨科等領(lǐng)域［1-3］。有研究顯示，快速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸肛門外科的應(yīng)用中取得良好效果［1］。結(jié)直腸癌患者在術(shù)后普遍存在胰島素抵抗現(xiàn)象［4-5］，但目前關(guān)于快速康復(fù)外科的應(yīng)用對(duì)行結(jié)腸癌根治術(shù)患者胰島素敏感性恢復(fù)的影響的研究較少。為此，本研究選取本院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行了對(duì)照分析，旨在進(jìn)一步探究快速康復(fù)外科促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)效果及胰島素敏感性恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2016年5月于本院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的77例為對(duì)照組，采用全麻，利用傳統(tǒng)康復(fù)理念管理；選擇2016年9月至2017年9月于本院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的73例患者為觀察組，采用硬膜外復(fù)合全麻，同時(shí)利用快速康復(fù)理念管理。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者本人簽字同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）年齡18～80歲；（2）心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前血清白蛋白不低于30 g/L；（3）體質(zhì)量指數(shù)為17.5～27.5 kg/m2；（4） 術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢病理診斷為結(jié)直腸癌，無(wú)盆腔浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）免疫相關(guān)疾病者；（2）糖耐量異常者；（3）24 h內(nèi)服用影響胃腸道分泌及排空，以及糖皮質(zhì)激素藥物者；（4）重度營(yíng)養(yǎng)不良者；（5）合并有糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；（6）體液的酸堿度異常、發(fā)熱、胃食管反流者；（7）合并肺部感染及尿路感染者。觀察組中男性44例，女性29例；年齡38～76歲，平均（57.08±11.95）歲；結(jié)腸癌為31例，術(shù)前臨床TNM分期：I期7例，II期16例，III期8例， 直腸癌為42例，TNM分期：I期10例，II期21例，III期11例；術(shù)式：右半結(jié)腸癌切除術(shù)18例，橫結(jié)腸癌切除術(shù)3例，左半結(jié)腸癌切除術(shù)10例，直腸癌Dixon術(shù)28例，Miles術(shù)12例，Hartmann術(shù)2例。對(duì)照組中男性43例，女性34例；年齡38～77歲，平均（58.24±11.45）歲；結(jié)腸癌為30例，術(shù)前臨床TNM分期：I期7例，II期16例，III期7例，直腸癌為47例，TNM分期：I期11例，II期24例，III期12例；術(shù)式：右半結(jié)腸癌切除術(shù)17例，橫結(jié)腸癌切除術(shù)3例，左半結(jié)腸癌切除術(shù)10例，直腸癌Dixon術(shù)32例，Miles術(shù)12例，Hartmann術(shù)3例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用傳統(tǒng)康復(fù)理念管理，包括：（1）術(shù)前1 d常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食12 h、禁飲8 h，術(shù)前常規(guī)留置鼻胃管；（2）采用全身麻醉；（3）術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；（4）給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持，后視患者情況予以拔除胃管，由流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普通飲食；（5）術(shù)后3～4 d拔除留置尿管；（6）術(shù)后臥床3～4 d后逐步開始下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行管理，包括：（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)宣教，告知手術(shù)方案和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒以降低手術(shù)應(yīng)激對(duì)治療效果的影響；（2）術(shù)前1 d常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前3 h口服5%葡萄糖250 mL，術(shù)前不常規(guī)放置胃管；（3）采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，術(shù)中輸液前對(duì)液體進(jìn)行預(yù)熱，控制輸液量＜1500 mL，關(guān)腹前采用綜合無(wú)血術(shù)野技術(shù)；（4）術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵+硬膜外鎮(zhèn)痛+NSADIS貼膜外用的多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛；（5）術(shù)后約30 min給予2～4 mL溫開水濕潤(rùn)口腔，術(shù)后24 h后開始由流質(zhì)食物，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、半流質(zhì)食物，逐步過(guò)渡為普通飲食；（6）術(shù)后24 h待患者可下床活動(dòng)后早期拔除導(dǎo)尿管；（7）術(shù)后24 h鼓勵(lì)或協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括尿管置管時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、開始進(jìn)半流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）觀察兩組患者術(shù)前3 h及術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)狀況變化，包括白蛋白、前白蛋白以及總蛋白。（3）術(shù)前及術(shù)后7 d早晨7～9點(diǎn)抽取空腹靜脈血（采血前停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持至少4 h），檢測(cè)兩組患者空腹胰島素水平的敏感性和恢復(fù)率，其中胰島素敏感性指數(shù)=1/（空腹血糖×空腹胰島素），恢復(fù)率=術(shù)后7 d胰島素敏感性/術(shù)前胰島素敏感性×100%。（4）術(shù)后7 d內(nèi)的并發(fā)癥情況，包括尿潴留、切口感染、肺部感染、尿路感染、吻合口漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組尿管留置時(shí)間、首次排便時(shí)間、開始進(jìn)半流食時(shí)間、下床時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前白蛋白、前白蛋白及總蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)后7 d白蛋白、前白蛋白及總蛋白水平與組內(nèi)術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后7 d白蛋白、前白蛋白及總蛋白水平低于組內(nèi)術(shù)前及同期觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表3。

2.4 兩組胰島素敏感性及恢復(fù)率比較 兩組術(shù)前胰島素敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后7 d胰島素敏感性和恢復(fù)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（d，）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（d，）

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表3 兩組術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

與組內(nèi)術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后7 d并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組胰島素敏感性和恢復(fù)率比較（）

表4 兩組胰島素敏感性和恢復(fù)率比較（）

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表5 兩組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

結(jié)直腸癌根治術(shù)是結(jié)直腸癌主要的治療方式之一［7］，給予行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者以積極有效的措施能夠減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［8-9］?？焖倏祻?fù)外科理念是在患者圍術(shù)期采取一系列有效措施進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間及減輕患者負(fù)擔(dān)的目的，需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及護(hù)理人員等共同協(xié)作才能達(dá)到最優(yōu)效果?？焖倏祻?fù)外科理念在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及縮短住院時(shí)間方面的報(bào)道相對(duì)較多［10-12］。在我國(guó)，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者亦收效良好［1］。

傳統(tǒng)留置鼻胃管長(zhǎng)期放置會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加機(jī)體的不適感，對(duì)于患者而言也是一種潛在的應(yīng)激［13-14］。此外，快速康復(fù)外科理念管理的患者術(shù)后選取靜脈鎮(zhèn)痛泵+硬膜外鎮(zhèn)痛+NSADIS貼膜外用的多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛方式可以有效維護(hù)心肺功能穩(wěn)定，在減輕術(shù)后疼痛方面有一定的優(yōu)勢(shì)［15］。再者，在快速康復(fù)外科理念管理下鼓勵(lì)患者盡早于術(shù)后早期適當(dāng)下床活動(dòng)，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及促進(jìn)早期康復(fù)［16］，加之早期進(jìn)行飲食過(guò)渡及管理，可有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。與此同時(shí)，相對(duì)良好的機(jī)體功能恢復(fù)狀態(tài)也有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均較對(duì)照組患者更優(yōu)，前者白蛋白、前白蛋白及總蛋白水平亦相對(duì)更高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)更少，提示基于快速康復(fù)外科理念的管理在一定程度上有助于減輕圍術(shù)期患者的應(yīng)激及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

胰島素抵抗指胰島素維持血糖正常穩(wěn)態(tài)的能力下降，需要更多的胰島素才能繼續(xù)保持血糖穩(wěn)定的一種狀態(tài)，但胰島素水平上升、下降或正常均有可能［17-18］。結(jié)腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引起胰島素抵抗，雖然導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生的原因較多，但考慮主要是手術(shù)創(chuàng)傷給機(jī)體帶來(lái)的應(yīng)激。本研究中以胰島素敏感性為分析指標(biāo)，研究結(jié)果顯示觀察組患者在術(shù)后7 d的胰島素敏感性及其恢復(fù)率均優(yōu)于對(duì)照組，考慮與快速康復(fù)外科理念的管理有助于減輕圍術(shù)期患者的應(yīng)激有關(guān)［19］。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者相比于傳統(tǒng)的康復(fù)管理理念而言，具有一定的減輕患者機(jī)體應(yīng)激及減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。