魏偉珍 林軍嬌 李瑜欣

[摘要]目的 研究二級(jí)預(yù)防中醫(yī)護(hù)理在急性心肌梗死患者中的臨床干預(yù)效果。方法 選取2016年5月～2017年12月廣州市荔灣區(qū)芳村中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的70例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，按就診先后時(shí)間將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各35例。干預(yù)組患者接受二級(jí)預(yù)防護(hù)師的?？贫?jí)預(yù)防中醫(yī)護(hù)理，對(duì)照組患者給予常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理。比較兩組患者的二級(jí)預(yù)防干預(yù)達(dá)標(biāo)情況和出院時(shí)心理狀況[心理狀況癥狀自評(píng)量表（SCL-90）]。兩組患者均隨訪12周。結(jié)果 干預(yù)組患者出院后開(kāi)始心臟康復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，參加心臟康復(fù)、運(yùn)動(dòng)>4 d/周、糖化血紅蛋白<7%、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L、他汀類規(guī)范用藥達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者的SCL-90總分以及強(qiáng)迫癥狀、敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的軀體化、恐怖、精神病評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 二級(jí)預(yù)防中醫(yī)護(hù)理干預(yù)能夠明顯提高急性心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防再發(fā)。

[關(guān)鍵詞]二級(jí)預(yù)防；中醫(yī)護(hù)理；急性心肌梗死

[中圖分類號(hào)] R473.54 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（b）-0164-05

[Abstract] Objective To study the clinical intervention effect of traditional Chinese medicine （TCM） nursing as a secondary prevention in patients with acute myocardial infarction. Methods Seventy patients with acute myocardial infarction admitted to department of Cardiology of Fangcun Traditional Chinese Medicine Hospital of Liwan District in Guangzhou City from May 2016 to December 2017 were selected as objects. According to the visiting sequence， they were divided into intervention group and control group， with 35 cases in each group. In the intervention group， TCM nursing of specialist secondary prevention by nurse practitioners was adopted， while in the control group， regular care in cardiology was used. The reaching standard of secondary prevention intervention and the psychological status （mental condition symptom self-rating scale [SCL-90]） at discharge between the two groups were compared. Both groups were followed up for 12 weeks. Results The time of cardiac rehabilitation after discharge in the intervention group was shorter than that in the control group， compliance rates in aspects of participation in cardiac rehabilitation， exercise>4 d/week， glycosylated hemoglobin<7%， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） <2.6 mmol/L， and Statin specification medication were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total scores and obsessive-compulsive symptoms， sensitivity， depression， anxiety， hostility， and paranoia scores of SCL-90 in the intervention group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the somatization， terror， and mental illness scores between the two groups （P>0.05）. Conclusion TCM nursing as a secondary prevention intervention can significantly improve the compliance rate of secondary prevention indicators in patients with acute myocardial infarction， ameliorate the quality of life and prevent recurrence.

[Key words] Secondary prevention； Traditional Chinese medicine nursing； Acute myocardial infarction

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，是冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致血供急劇減少或中斷而引起的相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的缺血壞死[1]。AMI是臨床上常見(jiàn)的危急重癥，嚴(yán)重危害人類健康，是全球主要死亡原因之一。根據(jù)2014年中國(guó)PEACE協(xié)作組研究報(bào)告[2]，2001～2011年，我國(guó)AMI人數(shù)增加了4倍，然而在提高AMI總體救治水平、降低復(fù)發(fā)、改善患者預(yù)后方面，并未有任何改善。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，雖然AMI患者的住院病死率降低了，但其再梗死、心力衰竭、猝死等再發(fā)急性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍非常高[3]。因此，實(shí)施有效降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的二級(jí)預(yù)防措施，從而降低AMI患者再梗死率顯得尤為重要。護(hù)理人員較臨床醫(yī)生與患者接觸的機(jī)會(huì)更多，更適合參與復(fù)雜的二級(jí)預(yù)防措施的實(shí)施，從而使臨床治療和護(hù)理更好的結(jié)合起來(lái)。本研究實(shí)行以“二級(jí)預(yù)防護(hù)師”為主導(dǎo)的加強(qiáng)AMI患者預(yù)防干預(yù)及隨訪的綜合護(hù)理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年12月廣州市荔灣區(qū)芳村中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的70例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，按就診先后時(shí)間將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各35例。兩組患者入院時(shí)的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、血脂[三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]、空腹血糖、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、用藥類型[阿司匹林、β-腎上腺素能阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、他汀類]等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌鈣蛋白至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位值，并且至少包含以下標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀；②心電圖新出現(xiàn)的ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)顯示有新的存活心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的AMI患者；②由外院轉(zhuǎn)入廣州市荔灣區(qū)芳村中醫(yī)醫(yī)院行冠狀血管造影或血管成形術(shù)者；③伴有嚴(yán)重腫瘤、肝腎疾病，預(yù)期生存時(shí)間不足1年的患者；④患有老年性癡呆或者意識(shí)障礙，無(wú)法進(jìn)行預(yù)防干預(yù)者；⑤由于各種原因不愿參與研究或者無(wú)法進(jìn)行隨訪的患者。

1.3方法

1.3.1干預(yù)組 患者入院后開(kāi)始接受護(hù)師的二級(jí)預(yù)防中醫(yī)護(hù)理。二級(jí)預(yù)防護(hù)師根據(jù)患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、日常生活情況、心理狀態(tài)、家庭社會(huì)關(guān)系情況等對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，辨證施護(hù)，從而制定個(gè)性化的二級(jí)預(yù)防中醫(yī)護(hù)理方案，具體護(hù)理措施如下。①心理疏導(dǎo)：以患者為中心，主動(dòng)與患者溝通交流，耐心地向患者介紹AMI的病因、治療、預(yù)后等，讓患者了解自己的病情，緩解其緊張、恐懼的情緒，提高其治療依從性，從而更加積極自覺(jué)地參與治療。②中醫(yī)護(hù)理：a.耳穴貼壓。取心、神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌為主穴，并辨證加減，每次貼壓一側(cè)耳穴，以耳廓發(fā)熱酸脹感為“得氣”，兩耳輪流，2 d輪換1次；b.穴位貼敷。取膻中、巨闕、心俞、厥陰俞等為主穴，辨證加減，每次選取4穴，用七厘散加適量凡士林調(diào)勻后貼敷穴位，每次貼敷4 h，1次/d；c.飲食調(diào)護(hù)。從中醫(yī)角度辨證指導(dǎo)患者飲食調(diào)護(hù)，如氣陰兩虛者多食用蓮子、黨參等益氣養(yǎng)陰之物，氣虛血瘀者可多食紅棗、五指毛桃等益氣活血之物等；d.傳統(tǒng)保健。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)太極拳、八段錦、五禽戲等中國(guó)傳統(tǒng)保健術(shù)。

1.3.2對(duì)照組 患者接受常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理，包括健康教育、用藥指導(dǎo)、心肌梗死常規(guī)二級(jí)預(yù)防等，無(wú)心理疏導(dǎo)及中醫(yī)護(hù)理，囑其臥床休息、避免勞累，并做好患者的出院指導(dǎo)。

1.3.3其他 兩組患者均接受以下護(hù)理。①健康教育：鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好規(guī)律的生活習(xí)慣，做到清淡飲食保持膳食平衡，早睡早起保證睡眠時(shí)間，戒煙限酒堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制血壓血糖和血脂，減少疾病危險(xiǎn)因素；②功能鍛煉：根據(jù)患者個(gè)體化情況，盡快制定功能鍛煉計(jì)劃，建議發(fā)病3 d后可實(shí)施被動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)家屬給患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的按摩揉捏，促進(jìn)血液流動(dòng)。發(fā)病1周后可適度下床步行，循序漸進(jìn)，不可強(qiáng)求，以患者自覺(jué)無(wú)疲勞感為宜；③病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，包括住院期間至出院后隨訪，如有不適情況及時(shí)上報(bào)臨床醫(yī)生，盡快對(duì)癥處理；④出院后指導(dǎo)：充分介紹AMI可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，使患者即使出院后也能盡快發(fā)現(xiàn)不適癥狀而及時(shí)就醫(yī)，制定詳細(xì)的服藥時(shí)間表。

1.3.4隨訪時(shí)間 兩組患者均建立健康檔案，干預(yù)組患者出院后1周電話隨訪，出院后第3、7、12周在二級(jí)預(yù)防護(hù)師處復(fù)查，對(duì)照組患者出院后第12周回院復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的二級(jí)預(yù)防干預(yù)達(dá)標(biāo)情況和出院時(shí)心理狀況。二級(jí)預(yù)防干預(yù)達(dá)標(biāo)情況[5]包括心臟康復(fù)計(jì)劃實(shí)施狀況、戒煙、運(yùn)動(dòng)>4 d/周、糖化血紅蛋白、LDL-C<2.6 mmol/L、規(guī)范用藥（阿司匹林，β-腎上腺素能阻斷劑、ACEI、他汀類）等。采用心理狀況癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)定兩組患者出院時(shí)的心理狀態(tài)，該量表共包括90個(gè)條目，分別從軀體化、強(qiáng)迫癥狀、敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)以及精神病性9個(gè)方面對(duì)兩組患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)定，分別計(jì)算總分及各項(xiàng)評(píng)分?？偡旨案黜?xiàng)評(píng)分越低，代表患者的心理狀況越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者隨訪12周時(shí)二級(jí)預(yù)防干預(yù)達(dá)標(biāo)情況的比較

出院后隨訪過(guò)程中，干預(yù)組患者中1例由于隨子女外地居住不便回院復(fù)查而失訪，對(duì)照組患者中2例中斷聯(lián)系而失訪，總共脫落病例3例。干預(yù)組患者出院后開(kāi)始心臟康復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，參加心臟康復(fù)、運(yùn)動(dòng)>4 d/周、糖化血紅蛋白<7%、LDL-C<2.6 mmol/L、他汀類規(guī)范用藥達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者出院時(shí)心理狀況的比較

干預(yù)組患者的SCL-90總分以及強(qiáng)迫癥狀、敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的軀體化、恐怖、精神病評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

AMI的二級(jí)預(yù)防是指在心梗發(fā)生后采取的以預(yù)防再梗死及猝死為目的的措施。近年來(lái)，隨著社會(huì)環(huán)境、生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)等多方面因素的改變，男性AMI發(fā)病年齡逐漸年輕化，而女性患者的發(fā)病年齡較晚，但病死率高[6]。2011年P(guān)URE研究顯示[7]，包括中國(guó)在內(nèi)的中低收入國(guó)家的心血管疾病患者中，高達(dá)69.3%未服用任何一種二級(jí)預(yù)防性藥物，說(shuō)明我國(guó)缺乏相應(yīng)的二級(jí)預(yù)防服務(wù)體系，且心血管疾病患者的二級(jí)預(yù)防意識(shí)薄弱。2015年我國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]指出二級(jí)預(yù)防及心臟康復(fù)的重要性，提出了包括非藥物干預(yù)、藥物治療、控制心血管危險(xiǎn)因素等二級(jí)預(yù)防措施，以降低再梗死、心力衰竭甚至死亡的發(fā)生。大量研究證實(shí)[9]，AMI二級(jí)預(yù)防的藥物選擇主要包括抗血小板制劑、β受體阻滯劑、他汀類制劑等。但有研究認(rèn)為[10]，除了藥物治療作為AMI危險(xiǎn)事件二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)之外，根據(jù)患者實(shí)際情況制定綜合全面的二級(jí)預(yù)防干預(yù)措施才是提高AMI患者生活質(zhì)量及預(yù)防再發(fā)的關(guān)鍵[11-12]。

本研究通過(guò)對(duì)AMI患者實(shí)施以“二級(jí)預(yù)防護(hù)師”為主導(dǎo)的中醫(yī)護(hù)理措施，結(jié)果顯示，采用二級(jí)預(yù)防護(hù)理模式的AMI患者更早開(kāi)始參加心臟康復(fù)，其二級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)率得到明顯提高，規(guī)范服藥率、運(yùn)動(dòng)鍛煉率、血脂、血糖等達(dá)標(biāo)率以及患者心理狀況顯著改善，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示了二級(jí)中醫(yī)預(yù)防護(hù)理的重要性。本研究采用的二級(jí)預(yù)防中醫(yī)護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心，強(qiáng)調(diào)“二級(jí)預(yù)防護(hù)師”與患者之間的互動(dòng)，在護(hù)理過(guò)程中不斷根據(jù)患者需要來(lái)調(diào)整干預(yù)策略，舒緩其緊張情緒，得到患者的充分信任?！岸?jí)預(yù)防護(hù)師”辨證施護(hù)，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)，不斷創(chuàng)新護(hù)理方法，建立個(gè)體化且更有針對(duì)性及規(guī)律性的中醫(yī)護(hù)理模式，從而使護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果得到顯著提高。

本研究同時(shí)注重觀察AMI患者的心理狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒，減輕患者病后心理負(fù)擔(dān)，建立積極健康的心理屏障。情緒是心理因素的表現(xiàn)，不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等均會(huì)誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死甚至猝死等[13]。國(guó)內(nèi)資料顯示，約50%的冠心病患者伴有明顯的焦慮，約18%的冠心病患者發(fā)生重度抑郁，而重度抑郁患者有16%～22%發(fā)生AMI[14-15]。AMI患者之所以容易伴有不良的負(fù)面情緒，主要考慮與AMI病情危急、并發(fā)癥嚴(yán)重的特點(diǎn)有關(guān)[16]。AMI患者多合并有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，身體機(jī)能較差，加之發(fā)病時(shí)的心理恐懼驚慌，以及對(duì)AMI疾病的認(rèn)識(shí)不足，發(fā)病后容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)等不良心理，甚至導(dǎo)致精神疾病[17-18]。本研究通過(guò)住院期間對(duì)AMI患者實(shí)施針對(duì)性的二級(jí)預(yù)防護(hù)理后，患者的負(fù)面情緒明顯降低，心理狀態(tài)明顯改善，且干預(yù)組患者的SCL-90總分以及強(qiáng)迫癥狀、敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究為患者營(yíng)造一個(gè)積極良好的治療環(huán)境，專業(yè)的二級(jí)預(yù)防護(hù)師通過(guò)對(duì)AMI患者宣傳教育，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，消除對(duì)疾病的恐懼和對(duì)治療的顧慮，培養(yǎng)積極樂(lè)觀的心態(tài)，增強(qiáng)患者的情緒調(diào)節(jié)能力，鼓勵(lì)患者樹(shù)立對(duì)治療及對(duì)自身康復(fù)的信心，從而更好地積極配合治療并掌握更多的自我保護(hù)措施。

本研究培養(yǎng)專業(yè)的“二級(jí)預(yù)防護(hù)師”，選取有豐富的心內(nèi)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理技能水平較高的執(zhí)業(yè)護(hù)士，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，執(zhí)行針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理，包括AMI的評(píng)估、鑒別、康復(fù)、咨詢和健康教育等，以達(dá)到降低心肌梗死再發(fā)率、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的目的，其與傳統(tǒng)護(hù)理人員相比更具有?？苾?yōu)勢(shì)?！岸?jí)預(yù)防護(hù)師”側(cè)重對(duì)患者身體和心理狀態(tài)的評(píng)估、疾病預(yù)防和預(yù)后的護(hù)理，能夠有效加強(qiáng)與患者的交流，使患者有更多的時(shí)間接觸二級(jí)預(yù)防，從而提高預(yù)防措施的依從性，最終降低或阻止危險(xiǎn)因素的發(fā)生，預(yù)防復(fù)發(fā)。然而，目前我國(guó)的護(hù)士崗位分布不盡合理[19]，亟待通過(guò)培養(yǎng)專科以上層次護(hù)理人員，根據(jù)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域的工作需要，培養(yǎng)更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的“二級(jí)預(yù)防護(hù)師”。

綜上所述，以“二級(jí)預(yù)防護(hù)師”為主導(dǎo)的中醫(yī)護(hù)理措施對(duì)AMI患者的二級(jí)預(yù)防發(fā)揮了積極作用，能夠顯著提高患者的二級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)率，增強(qiáng)患者的服藥及鍛煉依從性，顯著改善患者的血脂血糖等達(dá)標(biāo)率，顯著降低患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有積極意義，值得臨床借鑒推廣。

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