劉靜

（河南省固始縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 固始465200）

產(chǎn)后出血發(fā)病率約為2%～3%，是一種產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡重要原因之一[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[2]，宮縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血70%～90%，對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行及時(shí)診斷處理可防止90%產(chǎn)婦病死。米索前列醇是一種前列腺素E1類藥物，可增強(qiáng)分娩后子宮收縮節(jié)律，促進(jìn)血竇閉合。子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎是一種機(jī)械性壓迫止血技術(shù)，能夠徹底止血。本研究旨在探討子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎在宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月我院收治的74例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組各37例。觀察組年齡23～38歲，平均年齡（28.02±2.51）歲；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。對(duì)照組年齡20～38歲，平均年齡（27.89±3.95）歲；初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铮缓炇鹬橥鈺?shū)；無(wú)凝血功能障礙；無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；合并認(rèn)知功能障礙、不能進(jìn)行正常溝通者；產(chǎn)前嚴(yán)重貧血者；伴惡性心律失常者。

1.3 治療方法 兩組均給予縮宮素（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024969）10 U靜脈滴注治療，若5 min后出血無(wú)減慢趨勢(shì)，出血量＞300 ml，立即采用以下治療方式。對(duì)照組口服米索前列醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696）0.4 mg治療，并于恥骨上方托起子宮，使位置高于盆腔，按摩子宮。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎：消毒陰道宮頸，快速按摩子宮以排出積血，宮頸鉗牽拉宮頸，于宮頸后穹窿4～5點(diǎn)位置進(jìn)針，2點(diǎn)位置出針結(jié)扎左穹隆，同樣方法自10～11點(diǎn)進(jìn)針，7～8點(diǎn)位置出針結(jié)扎右穹隆。在陰窺鏡直視下，鉗夾宮頸前后唇，無(wú)齒卵圓鉗送至子宮下段，紗布包裹后縱向固定。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，囑患者平臥，2 h后確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后取出無(wú)齒卵圓鉗。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組止血有效率。完成治療后30 min內(nèi)應(yīng)用專用衛(wèi)生巾收集血液，以測(cè)量出血量。治療后子宮收縮，陰道出血減少，30 min內(nèi)出血量＜200 ml，為止血有效，否則為止血無(wú)效。（2）記錄兩組胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量與24 h內(nèi)出血量。2 h內(nèi)出血量測(cè)量方法：在胎兒娩出羊水流盡后，于產(chǎn)婦臀下放置帶有計(jì)量?jī)x無(wú)菌聚血盆，完成接產(chǎn)后應(yīng)用專用衛(wèi)生巾收集血液，兩者相加即為2 h內(nèi)出血量。24 h內(nèi)出血量測(cè)量方法：收集2～24 h內(nèi)所用衛(wèi)生巾收集到的血液，加上2 h內(nèi)出血量，即為24 h內(nèi)出血量。（3）產(chǎn)后24 h采集外周血，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定6-酮 -前列腺素 F1α（6-keto-PGF1α）、前列腺素 E2（PGE2）、前列腺素 F2α（PGF2α）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血有效率比較 觀察組止血有效36例，止血無(wú)效1例；對(duì)照組止血有效29例，止血無(wú)效8例。兩組止血無(wú)效病例均發(fā)生于治療后30 min內(nèi)，出血量200～406 ml，隨時(shí)間推移逐漸遞減，無(wú)死亡發(fā)生。觀察組止血有效率為97.30%（36/37），顯著高于對(duì)照組的 78.38%（29/37），χ2=4.554，P=0.033，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組胎兒娩出后2 h內(nèi)與24 h內(nèi)出血量比較觀察組胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量與24 h內(nèi)出血量均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組胎兒娩出后2 h內(nèi)與24 h內(nèi)出血量比較（ml，±s）

表1 兩組胎兒娩出后2 h內(nèi)與24 h內(nèi)出血量比較（ml，±s）

組別 n 2 h內(nèi)出血量 24 h內(nèi)出血量觀察組對(duì)照組37 37 t P 465.15±40.91 572.28±41.26 11.314 0.000 613.81±56.73 748.88±54.91 10.406 0.000

2.3 兩組血清 6-keto-PGF1α、PGE2、PGF2α水平比較觀察組血清6-keto-PGF1α水平低于對(duì)照組，血清PGE2、PGF2α水平高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表 2 兩組血清6-keto-PGF1α、PGE2、PGF2α 水平比較（x ±s）

3 討論

產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)，由于分娩后子宮血運(yùn)豐富，胎盤剝離面積較大，血竇開(kāi)放，宮縮乏力可導(dǎo)致胎盤附著部位出血量增加，具有起病急、病情進(jìn)展快等特征，給予及時(shí)有效治療對(duì)產(chǎn)婦至關(guān)重要[3～4]。子宮按摩與縮宮素注射是傳統(tǒng)治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血策略，前者起效較慢，不適宜單獨(dú)用于大出血患者；后者靜滴起效快，效果明顯，但易受個(gè)體藥物敏感性影響，且靜脈滴注20 min后藥效遞減，持續(xù)時(shí)間較短，當(dāng)縮宮素受體飽和后，不能通過(guò)增加給藥劑量提高子宮收縮能力[5]。

近年來(lái)米索前列醇在產(chǎn)科臨床得到廣泛應(yīng)用，其可軟化產(chǎn)婦宮頸，提高宮內(nèi)壓，增強(qiáng)子宮張力，增大子宮收縮幅度，提高子宮收縮頻率，且其通過(guò)口服給藥，操作簡(jiǎn)便，吸收率較高。以往研究證實(shí)[6]，米索前列醇口服后2 min，即可在血液循環(huán)中檢出，起效較快，15 min后可達(dá)峰值。但屈小潔[7]研究指出，米索前列醇單一應(yīng)用止血效果欠佳，而與子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎聯(lián)合應(yīng)用可縮短患者出血持續(xù)時(shí)間，減少產(chǎn)后24 h出血量。子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎主要針對(duì)子宮下段與陰道上1/3區(qū)域供血的子宮動(dòng)脈分支進(jìn)行結(jié)扎，技術(shù)簡(jiǎn)單，安全易掌握，鉗夾宮頸可引起機(jī)械性壓迫止血，且可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)加強(qiáng)子宮活動(dòng)，引起子宮反射性收縮，同時(shí)能通過(guò)鉗夾減緩血流速度，促進(jìn)血栓形成，增強(qiáng)止血效果。在神經(jīng)系統(tǒng)方面，骨盆神經(jīng)叢支配子宮肌肉活動(dòng)，且位于子宮頸部與子宮體，子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎可對(duì)骨盆神經(jīng)叢產(chǎn)生刺激，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血有效率高于對(duì)照組，胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量、24 h內(nèi)出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎能提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血止血效果，減少出血量。

既往研究證實(shí)[8]，6-keto-PGF1α產(chǎn)生提示血小板聚集能力降低，PGE2、PGF2α生物學(xué)作用是促進(jìn)子宮收縮，壓迫血管而達(dá)到止血目的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清6-keto-PGF1α水平低于對(duì)照組，血清PGE2、PGF2α水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎能提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者子宮收縮能力，加強(qiáng)止血效果。綜上所述，子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎能提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血止血有效率，降低血清6-keto-PGF1α水平，減少出血量。