涂瑞芳 涂宏 劉敏 李俊峰 洪源

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006）

膝骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）這一概念最早由Garrod于1890年首次提出[1]。KOA是一種主要以膝關節(jié)軟骨退行性病變和關節(jié)周圍骨刺形成為病理特征的慢性進行性疾病，又稱增生性關節(jié)病、退行性關節(jié)病，發(fā)病率與年齡呈正相關性。據(jù)流行病學統(tǒng)計顯示，中國65歲以上老年人群膝骨性關節(jié)炎發(fā)病率高達85%[2]。隨著我國逐漸步入老齡化階段，膝骨性關節(jié)炎發(fā)病率呈上升趨勢，且女性較男性多發(fā)。西醫(yī)認為KOA為年齡、肥胖、創(chuàng)傷、遺傳、勞損等一種或多種因素造成膝關節(jié)滑膜炎癥、關節(jié)軟骨退變、關節(jié)周圍骨刺形成、關節(jié)間隙狹窄等一系列病理改變，以關節(jié)腫脹、疼痛，功能受限及后期關節(jié)畸形等為主要臨床特征的一類疾病。中醫(yī)學認為膝骨性節(jié)炎內因在于正氣虛弱、肝腎虧損，外因為外感風寒濕等邪氣侵襲，再加上過度勞損、跌打閃撲等所致，臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)肌肉疼痛、腫脹、重著和關節(jié)畸形等病理性改變，最終導致關節(jié)僵硬，屈伸不利，活動受限。目前，西醫(yī)對膝骨性關節(jié)炎尚無令人滿意的療法，早期膝骨性關節(jié)炎主要以藥物對癥治療為主，存在并發(fā)癥多、副作用大、住院費用高、遠期效果尚不肯定等弊端，令廣大患者難以接受。筆者以養(yǎng)血柔肝潤筋開痹法治療膝骨性關節(jié)炎取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究60例觀察對象均為2016年3月～2018年9月就診于江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷一科門診或住院部的膝骨性關節(jié)炎患者。隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男13例，女17例；年齡46～75歲，平均年齡（60.62±12.53）歲；病程 6～13 年，平均病程（7.45±3.26）年。治療組男12例，女18例；年齡48～78歲，平均年齡（61.36±11.98）歲；病程 6～13年，平均病程（7.51±3.38）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合西醫(yī)膝骨性關節(jié)炎診斷標準[3]；（2）符合中醫(yī)骨痹診斷標準[4]；（3）男女均可，年齡≥40周歲；（4）符合Kellgren-Lawrence分級屬0～2級的患者；（5）能按療程接受治療者。排除標準：（1）非內側間室膝關節(jié)病變或關節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強直者；（2）膝關節(jié)腫瘤、類風濕、結核、化膿及合并病等影響到關節(jié)結構者，或伴有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等患者；（3）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病或精神病患者；（4）依從性差者；（5）不同意配合臨床調查者。

1.3 治療方法 觀察組：給予鄧氏舒筋蠲痹湯（黃芪 15 g、徐長卿 15 g、當歸 15 g、熟地 15 g、白芍 10 g、牛膝 10 g、五加皮 15 g、清風藤 15 g、防己 10 g、絡石藤 15 g、蒼術10 g、雞血藤 15 g、甘草6 g，由江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院韓國制造煎煮機煎藥）內服，1劑/d，早晚服用，以1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。對照組：口服扶他林（國藥準字H11021640），75 mg/次，2次/d，以1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療期間囑患者避免做爬山、徒步上樓梯及深蹲等損傷膝關節(jié)活動，禁止服用影響治療的相關藥物。

1.4 觀察指標 （1）視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）：將帶有0～10刻度直尺的一面朝向患者，讓患者在直尺上標出代表自己疼痛程度的相應位置，隨后醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)[5]。（2）WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分法：此評分是根據(jù)患者治療前后癥狀及體征的變化來評估治療前后的臨床療效，分為疼痛（0～20分）、僵硬（0～8分）、關節(jié)功能（0～68分）三大方面，治療效果是各項分數(shù)相加的總分，記錄過去48 h的癥狀和體征來評價療效[6]。

1.5 療效評價 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]擬定。臨床痊愈：WOMAC積分≤5%，臨床癥狀、體征消失或基本消失，且疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常。顯效：5%＜WOMAC積分≤30%，臨床癥狀、體征明顯改善，且疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限。有效：30%＜WOMAC積分≤70%，臨床癥狀、體征均有好轉，且疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動受限。無效：WOMAC積分＞70%，臨床癥狀、體征無明顯改善，且疼痛與關節(jié)活動等癥狀無改善。參照尼莫地平法，即療效為（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。等級資料采用Radit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.758，P=0.518），治療2周后，與治療前比較，兩組VAS評分均明顯降低（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.307，P=0.136）。見表 1。

表1 兩組VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療2周后觀察組對照組30 30 7.47±1.035 7.26±1.143 2.25±1.275 1.86±0.977

2.2 兩組WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較 兩組治療前疼痛評分比較（t=0.678，P=0.500），僵硬評分比較（t=1.075，P=0.286），關節(jié)功能評分比較（t=0.322，P=0.748），總 WOMAC 評分比較（t=0.686，P=0.496），差異均無統(tǒng)計學意義。治療2周后，觀察組與對照組疼痛評分比較（t=4.903，P=0.000），僵硬評分比較（t=2.223，P=0.030），關節(jié)功能評分比較（t=8.198，P=0.000），總 WOMAC 評分比較（t=9.063，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較（分，±s）

表2 兩組WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較（分，±s）

項目 時間 觀察組（n=30） 對照組（n=30）疼痛僵硬關節(jié)功能總WOMAC治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后15.57±2.029 6.63±1.671 6.50±0.861 3.57±1.194 37.80±3.336 15.27±2.100 59.87±3.919 25.47±3.071 15.93±1.893 8.83±1.802 6.23±1.073 4.23±1.104 38.07±3.140 19.67±2.057 60.23±3.989 32.73±3.140

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組臨床痊愈、顯效及有效例數(shù)明顯多于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.091，P=0.037）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

膝骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹病、骨痹”范疇，發(fā)病機制為肝腎虧損，氣滯血瘀，筋脈失于濡養(yǎng)，復感風寒濕邪。肝為藏血之臟，腎為藏精之臟，肝腎同源，精血互化，筋骨相連。肝藏血主要濡養(yǎng)筋骨活動，使之屈伸靈活，束骨有力。肝血虛，則筋脈失去血液濡養(yǎng)，不能束骨，筋脈攣急，肢體痿痹，關節(jié)屈伸受限。腎藏精，腎精盛，骨髓充，充盈于骨，使骨堅髓滿。正所謂，腎實則骨有生氣。腎精虧損，則骨髓空虛，骨質疏松，骨的承重能力下降。故本病的病位在筋骨，與肝腎兩臟密切相關，病性為虛實兼雜，本虛標實。中醫(yī)以整體觀念、治病求本為總原則，同時根據(jù)病情的緩急，急則治其標，緩則治其本，標本兼治。

名老中醫(yī)鄧運明教授經(jīng)過40余年臨床實踐，結合膝骨性關節(jié)炎病因病機及發(fā)病特點，總結出以養(yǎng)血柔肝潤筋開痹法為膝痹病治療方法，反復加減化載而成鄧氏舒筋蠲痹湯。鄧教授認為正氣虛弱、肝腎虧損是膝痹病發(fā)生的根本原因，復感風寒濕邪是重要的外感因素。感受風寒濕邪后導致筋脈瘀滯，血脈不利，瘀血內生等。關節(jié)是筋在骨與骨之間交接處包裹而成，筋附于骨上。補肝腎以強筋健骨，認為該疾病的治療首先重在辨病機，再以“整體觀念、治病求本”為理論指導辨證治療。此病的發(fā)病機理為本虛標實、虛實兼夾，以正氣不足、肝腎虧損為本，感受風寒濕邪為標，綜合跌打閃撲、過度勞損等病因，治以培元固本、補益肝腎、強筋健骨、活血通絡止痛為要。方中熟地填骨髓、增肌肉、益精血，補五臟內傷不足，通血脈、利耳目、黑須發(fā)。高明珠[8]對熟地、骨碎補誘導骨髓間充質干細胞分化成軟骨細胞的能力進行實驗研究發(fā)現(xiàn)，熟地的提取物可以作為MSCs的誘導劑，可以誘導軟骨中重要成分之一Ⅱ型膠原蛋白的生成；其中骨髓間充質干細胞向軟骨細胞分化過程中Ⅱ型膠原蛋白的基因表達是最重要的一部分。當歸可活血消腫止痛，補血生肌。黃芪補氣行血，化一切瘀滯之血，通經(jīng)活絡。李秀等[9]觀察當歸/黃芪多糖對腹腔注射環(huán)磷酰胺小鼠骨髓造血的影響，發(fā)現(xiàn)當歸和黃芪主要成分能促進小鼠EPO和IL-3表達，提高造血因子活性，加快紅細胞的生成，解除骨髓抑制狀態(tài)，加速小鼠造血干細胞增殖分化。白芍既能養(yǎng)血柔肝，又能舒筋通絡止痛。杜旭召等[10]基于白芍總苷對骨關節(jié)炎軟骨細胞增殖及分泌表達的影響得出結論，白芍總苷通過阻止骨性關節(jié)炎中軟骨細胞NF-κB表達，加速軟骨細胞增殖，阻止軟骨細胞凋亡，同時抑制細胞因子MMP-13/TIMP-1的活性和炎性因子的表達，從而延緩軟骨細胞退化，改善軟骨細胞功能。徐長卿具有活血化瘀止痛功能。雞血藤既能補血，又能活血，對于筋脈痹阻、血虛筋脈不養(yǎng)等證均可應用。牛膝善于益肝補腎，強壯筋骨。清風藤具有舒筋通絡、壯骨充髓功效，對風寒濕所致的下肢痿痹、屈伸不利有顯著療效。防己能利尿消腫，清下焦?jié)駸?。王蓉等[11]就防己的藥理作用及臨床應用進行綜述發(fā)現(xiàn)，防己的有效活性成分粉防己堿對炎癥反應各個階段的關鍵酶均有抑制作用，對全身各個部位的炎癥都有抑制效果，尤其對小鼠原發(fā)性骨關節(jié)炎及類風濕性關節(jié)炎抗炎效果明顯。本研究中，兩組治療2周后，與治療前比較，疼痛均有所改善，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組治療后顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療2周后觀察組總有效率為96.67%，對照組總有效率為73.33%，觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。綜上所述，采用養(yǎng)血柔肝潤筋開痹法治療膝骨性關節(jié)炎，療效明顯，可有效改善患者臨床癥狀、體征，減緩膝骨性關節(jié)炎的病情惡化，有利于患者康復。