文/鄭功成

全民醫(yī)保下的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展之路

文/鄭功成

當(dāng)前的關(guān)鍵在于，政府要做好政府應(yīng)當(dāng)做的事情，保險(xiǎn)公司也要扮演好自己應(yīng)當(dāng)扮演的角色，一旦兩者混淆不清，則必定重蹈上世紀(jì)80年代中期經(jīng)辦集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆轍，保險(xiǎn)公司既不會(huì)從中真正受益，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也將付出不必要的代價(jià)；反之，若定位準(zhǔn)確，目標(biāo)明確，努力方向正確，則我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必定能夠獲得長(zhǎng)足的發(fā)展。

健康是人生最為樸素的追求，疾病卻是人生難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)則是對(duì)疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的基本制度安排。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)攸關(guān)基本民生與社會(huì)安定，往往構(gòu)成各國(guó)政府回應(yīng)民生訴求的重點(diǎn)與焦點(diǎn)。

我國(guó)曾經(jīng)在上世紀(jì)50年代建立了由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療組成的醫(yī)療保障體系，并實(shí)現(xiàn)過覆蓋全民的目標(biāo)，它對(duì)于解除國(guó)民的疾病后顧之憂和增進(jìn)國(guó)民的健康素質(zhì)，進(jìn)而使人均預(yù)期壽命持續(xù)延長(zhǎng)，無疑做出了巨大的貢獻(xiàn)。改革開放以來，經(jīng)濟(jì)體制改革動(dòng)搖了原有醫(yī)療保障體系的組織基礎(chǔ)與財(cái)政基礎(chǔ)，改革原有的醫(yī)療保障制度便構(gòu)成了整個(gè)社會(huì)保障制度變革的核心內(nèi)容之一。經(jīng)過近20多年的改革，原來的三大制度安排已經(jīng)被社會(huì)化的“三大保險(xiǎn)+專項(xiàng)救助”即職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療（其實(shí)與合作醫(yī)療無關(guān)，而是基本醫(yī)療保險(xiǎn)）和醫(yī)療救助制度所替代。特別是經(jīng)過2009年以來的努力，整個(gè)醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋了全國(guó)95%以上的人口，全民醫(yī)保的愿景即將變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。如果說2009年的醫(yī)改方案提出全民醫(yī)保的愿景是決心大于信心、勇氣多于底氣，那么，經(jīng)過以往三年努力所取得的成效，再經(jīng)過從今年到2015年的新四年醫(yī)改，應(yīng)當(dāng)更有信心與底氣實(shí)現(xiàn)我國(guó)全民醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)，而這一社會(huì)建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，將是我國(guó)逐漸邁向中國(guó)特色社會(huì)主義福利社會(huì)的一個(gè)重要標(biāo)志。

在全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)步伐加快并將進(jìn)入定型、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展時(shí)期的大背景下，如何發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，不僅是值得我國(guó)保險(xiǎn)界認(rèn)真思考并理性推進(jìn)的大問題，也是國(guó)家整個(gè)醫(yī)療保障體系的發(fā)展如何增進(jìn)理性并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重大問題。有鑒于此，我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在正確認(rèn)識(shí)全民醫(yī)保的條件下，科學(xué)判斷商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間，并理性把握其正確的發(fā)展取向，否則，就可能陷入誤區(qū)并必定影響到商業(yè)健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

一、 正確認(rèn)識(shí)全民醫(yī)保：一個(gè)目標(biāo)與三個(gè)不等式

前已述及，建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)建立健全社會(huì)保障體系并逐漸向中國(guó)特色社會(huì)主義福利社會(huì)邁進(jìn)的既定目標(biāo)，它不僅已經(jīng)上升到法制規(guī)范的層面，如《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中明確規(guī)定了全民醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)，而且通過國(guó)家“十二五”規(guī)劃與中央政府制定的“新四年醫(yī)改方案”已經(jīng)具有了明確的行動(dòng)方案。如果從覆蓋人口的指標(biāo)來看，我國(guó)三大醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了95%左右的城鄉(xiāng)居民，再提高3個(gè)左右的百分點(diǎn)，即可謂實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民的目標(biāo)。因此，在討論商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問題時(shí)，全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是討論的前提與基本出發(fā)點(diǎn)。換言之，商業(yè)健康保險(xiǎn)是在覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)之上尋求自己的發(fā)展空間與發(fā)展路徑。

為此，需要正確認(rèn)識(shí)全民醫(yī)保的三個(gè)不等式：

第一，全民醫(yī)?！偃癖ｋU(xiǎn)。

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)無論是哪一種保險(xiǎn)方式，強(qiáng)調(diào)的均是參保人的權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合，不參?；虿怀袚?dān)繳費(fèi)義務(wù)均不得享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。然而，現(xiàn)實(shí)中總有一部分人是因各種原因未參保或漏保、脫保的，如因人口流動(dòng)而漏?；蛎摫?，因生活富裕而覺得基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足其需要而不保，等等。因此，全民醫(yī)保并不必然自動(dòng)地等于全民保險(xiǎn)，我們不能指望現(xiàn)在的三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者未來整合成一元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠覆蓋100%的人口，只要是采取保險(xiǎn)的方式，便總會(huì)有一部分人處于制度實(shí)際覆蓋范圍之外。

第二，全民醫(yī)?！偃衩赓M(fèi)醫(yī)療。我國(guó)選擇的不是福利國(guó)家的發(fā)展道路，而是選擇以社會(huì)保險(xiǎn)方式為主導(dǎo)的社會(huì)保障道路，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法已經(jīng)明確排除了疾病醫(yī)療保障福利化的方式，即使是面對(duì)無力承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的困難群體，也應(yīng)當(dāng)是幫助其繳費(fèi)參保而不能直接采取免費(fèi)醫(yī)療的方式來解除其疾病醫(yī)療后顧之憂。因此，我國(guó)的全民醫(yī)保不是全民免費(fèi)醫(yī)療，至少在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)也不宜向全民免費(fèi)醫(yī)療的方向邁進(jìn)，這一點(diǎn)不僅在現(xiàn)階段的建制理念中是明確的，在社會(huì)保險(xiǎn)法等法律規(guī)范中也是十分明確的。

第三，全民醫(yī)?！偃驷t(yī)療保障。之所以將職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就是因?yàn)槲覈?guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供的是基本保障而不是全面保障，農(nóng)村居民當(dāng)然更不會(huì)例外。換言之，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿足的是國(guó)民的基本醫(yī)療需求，超過基本需求的醫(yī)療服務(wù)只能通過另外的制度安排或風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制來滿足，這就是醫(yī)療保障體系也要由多層次組成的原由，即不是政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)單一層次就能夠全面滿足國(guó)民的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)需求的，還需要尋求商業(yè)健康保險(xiǎn)甚至慈善醫(yī)療等在內(nèi)的其他層次的保障。

綜上可見，全民醫(yī)保作為我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)，不能簡(jiǎn)單地等同于全民保險(xiǎn)、全民免費(fèi)醫(yī)療與全面醫(yī)療保障，這應(yīng)當(dāng)是考慮商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間與發(fā)展路徑的基本出發(fā)點(diǎn)。

二、 把握好商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間：五個(gè)一部分

要真正解決全民的疾病醫(yī)療后顧之憂，就必然要考慮到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠解決什么問題和不能解決什么問題，同時(shí)再考慮商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠解決什么問題，只有將二者有機(jī)地結(jié)合起來，才能構(gòu)成一個(gè)全面滿足全體國(guó)民疾病醫(yī)療保障需求的體系。從國(guó)際上看，商業(yè)性的健康保險(xiǎn)在一些國(guó)家確實(shí)發(fā)展得不錯(cuò)，但實(shí)事求是地講，它從未成為過商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)中的主流業(yè)務(wù)，即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)相對(duì)于人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)而言仍然是弱小的，其在國(guó)家整個(gè)醫(yī)療或健康保險(xiǎn)體系中扮演的也通常是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或全民免費(fèi)醫(yī)療的輔助性角色，不承認(rèn)這一點(diǎn)顯然是不尊重保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的事實(shí)。

有學(xué)者以美國(guó)為例，強(qiáng)調(diào)健康保險(xiǎn)也能夠占居保險(xiǎn)業(yè)的主流，并能夠在國(guó)家醫(yī)療保障體系中扮演重要角色，然而，這種觀點(diǎn)的誤區(qū)在于：一是統(tǒng)計(jì)口徑有問題，因?yàn)閷⒎菭I(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)療保障和經(jīng)辦政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，這在其他國(guó)家?guī)缀跏遣豢赡艿摹６敲绹?guó)建立的只是面對(duì)弱者的法定醫(yī)療保障制度，而不是全民法定醫(yī)保，這在發(fā)達(dá)國(guó)家也是唯一的。美國(guó)的醫(yī)療保障成為世界公認(rèn)（包括美國(guó)學(xué)者在內(nèi)）的成本最高的制度安排，在很大程度上恰恰是過度市場(chǎng)化的結(jié)果，客觀上是醫(yī)藥、保險(xiǎn)等相關(guān)利益集團(tuán)強(qiáng)勢(shì)影響的結(jié)果。三是美國(guó)的市場(chǎng)化甚至表現(xiàn)在監(jiān)獄私有化等方面，即使是屬于最高機(jī)密的航天事業(yè)等也是私人公司壟斷，這構(gòu)成了一個(gè)大背景。因此，只看到美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模較大，而對(duì)于從克林頓到奧巴馬政府力推醫(yī)療保險(xiǎn)改革、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的努力視而不見，對(duì)于全世界醫(yī)療保障界對(duì)美國(guó)醫(yī)療保障制度成本高昂的批評(píng)聲音視而不見，顯然是不夠全面的。對(duì)于中國(guó)而言，無論是國(guó)情還是制度安排的選擇，永遠(yuǎn)都不可能是美國(guó)，中國(guó)已經(jīng)建立了覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，走的是其他發(fā)達(dá)國(guó)家與新興工業(yè)化國(guó)家普遍奉行的社會(huì)醫(yī)療保障道路，在這樣的制度安排下如果想選擇美國(guó)的所謂市場(chǎng)經(jīng)辦模式，結(jié)果必然是后果嚴(yán)重，因?yàn)樗`背了醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度安排的一般原則與客觀規(guī)律。反過來，如果我們放棄具有世界普適性的全民醫(yī)療保險(xiǎn)道路而選擇政府只照顧部分弱勢(shì)群體而以市場(chǎng)化取向?yàn)橹黧w的道路，商業(yè)保險(xiǎn)公司或許有更廣闊的發(fā)展空間，然而，中國(guó)絕對(duì)不可能再回到?jīng)]有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的舊中國(guó)或者改革開放前一個(gè)時(shí)期社保制度殘缺的狀態(tài)，而只會(huì)向繼續(xù)健全完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)邁進(jìn)。因此，美國(guó)帶給中國(guó)的，主要應(yīng)當(dāng)是教訓(xùn)而不是經(jīng)驗(yàn)。之所以用一段篇幅來分析一下美國(guó)，因?yàn)榭傆腥四妹绹?guó)來說中國(guó)的醫(yī)改，而對(duì)美國(guó)的社會(huì)背景、醫(yī)療制度模式與該制度的高昂代價(jià)故意加以忽略，用美國(guó)的方式來誤導(dǎo)中國(guó)的改革，完全可能讓我們付出不必要的代價(jià)，這可以說是我對(duì)當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改推進(jìn)中的一個(gè)擔(dān)憂。

國(guó)際上這樣的現(xiàn)象當(dāng)然是因?yàn)榧膊♂t(yī)療從來不是一個(gè)能夠帶來豐厚利潤(rùn)的業(yè)務(wù)，也只有政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者福利性的免費(fèi)醫(yī)療才能真正解決全民的疾病醫(yī)療后顧之憂。強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，是想指出不能幻想中國(guó)的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)可以例外，由保險(xiǎn)公司來替代政府主導(dǎo)，如果做出這樣的判斷，不僅到時(shí)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，反而可能丟掉本來可以或應(yīng)當(dāng)由商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

我認(rèn)為，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來發(fā)展空間，可以概括為以下五個(gè)一部分：

一部分人：富裕群體或高收入階層。前已述及，全民醫(yī)保不等于全民保險(xiǎn)，總有一部分人處于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外，這一部分人應(yīng)當(dāng)主要是收入與生活水平達(dá)到較富裕程度的社會(huì)群體，他們或放棄參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者雖然參加了也因不能享受到自己期望的服務(wù)而自愿放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這應(yīng)當(dāng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要目標(biāo)群體。在我國(guó)，這一群體的人數(shù)規(guī)模應(yīng)當(dāng)數(shù)以千萬(wàn)計(jì)，以后還會(huì)不斷增長(zhǎng)，估計(jì)潛在的客戶會(huì)占到總?cè)丝诘?0%左右，這無疑是一個(gè)值得期待、值得開發(fā)的規(guī)模巨大的市場(chǎng)。

一部分病種：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的病種。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即使是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有一部分疾病也不在醫(yī)療保障的范圍，它當(dāng)然為商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開發(fā)相應(yīng)產(chǎn)品提供了相應(yīng)的空間。因?yàn)橛酗L(fēng)險(xiǎn)就有保險(xiǎn)，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)與對(duì)人們消費(fèi)觀念的引導(dǎo)。

一部分藥物：基本醫(yī)療保障范圍之外的藥物。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的基本藥物制度，國(guó)家明確規(guī)定了哪些藥品可以列入報(bào)銷范圍，而不在范圍之列的藥物是不能報(bào)銷的。盡管隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本藥物制度的完善，納入保障范圍的藥品還會(huì)增長(zhǎng)，但只要不廢除基本藥物制度，便總有許多用于疾病醫(yī)療的藥品是不可能從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)途徑獲得供應(yīng)的，它同樣是患者的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，從而同樣可以成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)拓展空間。

一部分費(fèi)用：基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍之外的自負(fù)費(fèi)用。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，無論是農(nóng)村的新型合作醫(yī)療還是城鎮(zhèn)職工或居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用均采取比例報(bào)銷制，即參保人必須自負(fù)一定比例的疾病醫(yī)療費(fèi)用。如在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診或住院，報(bào)銷比例可能達(dá)到80%以上，但到大醫(yī)院就診或住院卻可能只報(bào)銷70%以下。然而，對(duì)于患者而言，不能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用仍然等于不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)，這一部分費(fèi)用同樣需要有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁途徑，從而也就可以成為商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)來源。

一部分服務(wù)：非醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療保健與護(hù)理服務(wù)。如預(yù)防性的保健服務(wù)，無法自理的患者的護(hù)理服務(wù)尤其是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)等，正在成為越來越多人的需求。在國(guó)家未正式建立覆蓋全民的護(hù)理保險(xiǎn)制度之前，它都是商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的潛在拓展空間，而且伴隨著人口老齡化的加速行進(jìn)，這一空間會(huì)伴隨著需求的增長(zhǎng)而不斷擴(kuò)張。

在上述“五個(gè)一部分”中，“一部分人”的保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的真正目標(biāo)對(duì)象群體，“一部分費(fèi)用”保險(xiǎn)則可以成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要業(yè)務(wù)來源。可見，即使是建立并健全了我國(guó)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，留給商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間仍然是巨大的，這是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)有可能快速成長(zhǎng)并在全球健康保險(xiǎn)業(yè)中可能表現(xiàn)優(yōu)異的地方。然而，如果不能好好把握并開發(fā)上述“五個(gè)一部分”，特別是“一部分人”和“一部分費(fèi)用”的保險(xiǎn)，則我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)仍將是發(fā)育不良的，也不會(huì)有很好的前景。

三、值得努力的方向：消除一個(gè)誤區(qū)與堅(jiān)持三個(gè)正確取向

上述“五個(gè)一部分”表明了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間巨大，但商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀卻并不令人滿意。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的重要原因即是理論上存在著認(rèn)識(shí)誤區(qū)，即不是努力推動(dòng)有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的政策環(huán)境形成，而是將重點(diǎn)放在經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)上，并在一定程度上直接影響到了商業(yè)健康保險(xiǎn)的具體行動(dòng)。

如有的地方的商業(yè)保險(xiǎn)公司以經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)為主體，將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)擱置一邊或加以忽略，它實(shí)際上是一種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的異化；有的地方的商業(yè)保險(xiǎn)公司還將政府把原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制劃入保險(xiǎn)公司作為經(jīng)驗(yàn)，它實(shí)際上是商業(yè)保險(xiǎn)公司的機(jī)構(gòu)性質(zhì)在異化。這些試驗(yàn)讓人想起改革開放以來曾經(jīng)有過的異常深刻的歷史教訓(xùn)。在上世紀(jì)80年代中期，當(dāng)時(shí)的保險(xiǎn)公司爭(zhēng)辦集體企業(yè)職工的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦權(quán)，結(jié)果當(dāng)時(shí)的中央政府明確分工由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦全國(guó)的集體企業(yè)職工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，由于這種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不可能帶來贏利，各地保險(xiǎn)公司不久均陷入虧損的局面，也因這種業(yè)務(wù)要消費(fèi)保險(xiǎn)公司的不少人力、物力與財(cái)力，又直接影響了其對(duì)人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的開發(fā)；而當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)國(guó)有企業(yè)的勞動(dòng)部門在保險(xiǎn)公司經(jīng)辦集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)陷入困境時(shí)，也以保險(xiǎn)公司爭(zhēng)搶在先而不接受其轉(zhuǎn)移集體企業(yè)的養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，導(dǎo)致的后果便是集體企業(yè)職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)成了不得不在本世紀(jì)解決的歷史遺留問題；最深受其害的是全國(guó)數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的集體企業(yè)退休人員，他們退休后無處領(lǐng)取養(yǎng)老金，生活陷入困境，我在2006年到東北三省去調(diào)研集體企業(yè)退休老人的生活狀況時(shí)，對(duì)此深有感受。這一歷史事實(shí)揭示出來的深刻教訓(xùn)，就是政府不能指望保險(xiǎn)公司來替代自己承擔(dān)社會(huì)保障責(zé)任，更不能將保險(xiǎn)公司視為公益機(jī)構(gòu)或事業(yè)單位或政府附屬機(jī)構(gòu)；而保險(xiǎn)公司則不能忘記自己的企業(yè)屬性和需要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的條件下追求贏利的本性，更不能忘記自己的主業(yè)是開拓商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)、銷售自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品而不是經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，只有主業(yè)做好了才能基業(yè)長(zhǎng)青，否則將陷入生存與發(fā)展的困境。

當(dāng)前保險(xiǎn)界將經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療作為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展方向甚至在一些地方成為主攻方向，無論出于何種意圖，都是一種本末倒置，都不會(huì)改變長(zhǎng)遠(yuǎn)受損的結(jié)果。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司依靠利潤(rùn)生存的本性不會(huì)改變，包括農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的現(xiàn)行醫(yī)保制度的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)不會(huì)改變，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程不可逆轉(zhuǎn)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步整合的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，不斷提升全民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次直到最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，等等，所有這些，都決定了爭(zhēng)取農(nóng)村合作醫(yī)療或者城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦權(quán)并不符合商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，其不良后果在于：一是由于農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利本性不相容，即使短期內(nèi)因有政府扶持得以維持運(yùn)轉(zhuǎn)，未來也必定因達(dá)不到應(yīng)有的贏利水準(zhǔn)導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力喪失，進(jìn)而陷入生存困境；二是保險(xiǎn)公司經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療維持的仍然是城鄉(xiāng)分割的格局，不僅不能矯治廣受詬病的同一地方雙重經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的畸形格局，更與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大方向和三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度必定整合的發(fā)展取向相悖，進(jìn)一步導(dǎo)致了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦格局的混亂；三是完全有可能誤導(dǎo)決策，以為保險(xiǎn)公司可以承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，以為商業(yè)健康保險(xiǎn)就是經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)而影響真正有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的法規(guī)政策出臺(tái)；四是由于經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療需要消耗大量人力、物力與財(cái)力，商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛在市場(chǎng)必定得不到有效開發(fā)，甚至完全可能因保險(xiǎn)公司的作用不當(dāng)而不斷收縮，直到全部被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所涵蓋，當(dāng)前個(gè)別地方推進(jìn)全民免費(fèi)醫(yī)療表明這不是沒有可能的。因此，保險(xiǎn)界應(yīng)當(dāng)吸取歷史教訓(xùn)，在這方面保持清醒頭腦。

在當(dāng)前的格局下，如果要想商業(yè)健康保險(xiǎn)得到長(zhǎng)足發(fā)展，宜在如下三個(gè)方面做出努力：

第一，努力推動(dòng)形成真正有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的法制與政策環(huán)境。主要包括：一是制定有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)政與稅收政策，如對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)采取優(yōu)惠稅率等。二是堅(jiān)守醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，防止全民醫(yī)保演變成全民免費(fèi)醫(yī)療，否則，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間將受到致命的擠壓。三是維持政府的有限責(zé)任，而不是政府包辦越來越多甚至無所不包，同時(shí)讓參保人承擔(dān)同等的繳費(fèi)義務(wù)，這不僅是實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的要求，也是提升個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和促使先富或高收入群體選擇商業(yè)健康保險(xiǎn)的利益導(dǎo)向。四是促使以醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的報(bào)銷水平為衡量指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償水平為評(píng)價(jià)指標(biāo)，而實(shí)際補(bǔ)償水平應(yīng)當(dāng)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平與商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)償水平之和，以便在國(guó)民醫(yī)療保障體系中明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的固有地位并真正發(fā)揮其作用。五是維護(hù)并促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，只有公平的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)才能讓高收入群體選擇更能滿足自己需求的商業(yè)健康保險(xiǎn)。六是推動(dòng)鼓勵(lì)先富起來的群體或高收入者參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策出臺(tái)，允許其參保繳費(fèi)同樣享受職工參保繳費(fèi)的稅收優(yōu)惠政策，等等。如果明確了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界和鼓勵(lì)高收入群體參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的法制與政策，就意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展具有了有利的環(huán)境。

第二，努力推動(dòng)保險(xiǎn)公司與政府建立密切的伙伴關(guān)系。保險(xiǎn)公司是獨(dú)立的法人，它在任何時(shí)候都不是政府的附屬物，它有著自己的利益追求和運(yùn)行方式，應(yīng)當(dāng)按照商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)行規(guī)則與規(guī)律通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來贏得生存與發(fā)展空間。在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展中，一方面，保險(xiǎn)公司與政府的屬性要區(qū)分，責(zé)任也要區(qū)分，不能交叉與混淆；另一方面，應(yīng)當(dāng)建立起互利互惠的合作關(guān)系。為此，政府要為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出空間，保險(xiǎn)公司則要用自己的產(chǎn)品與服務(wù)去有效承接社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無法包辦的業(yè)務(wù)。在這方面，如通過大力發(fā)展企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，可以使參保者的醫(yī)療保障實(shí)際補(bǔ)償水平得到提升；等等。

第三，努力瞄準(zhǔn)富?；蚋呤杖腚A層開發(fā)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，以滿足真正的目標(biāo)群體的需求。前已述及，在10%左右的高收入群體中只要有5%的人成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)客戶，其總量也將超過法國(guó)的總?cè)丝冢@無疑是世界最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。因此，應(yīng)當(dāng)將開發(fā)用以滿足這一目標(biāo)群體需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品擺到十分重要的戰(zhàn)略位置上，只要商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)這一目標(biāo)群體有真正的吸引力，則我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)必定獲得長(zhǎng)足的發(fā)展。當(dāng)務(wù)之急是要做好目標(biāo)群體及其醫(yī)療保健方面的需求調(diào)查，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)出面向其個(gè)人或其家庭成員的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)推動(dòng)相關(guān)政策出臺(tái)，先在北京、上海、天津、江蘇、浙江及珠三角地區(qū)等發(fā)達(dá)地區(qū)起步，再逐漸向更大區(qū)域擴(kuò)展。

總之，中國(guó)的醫(yī)改還在發(fā)展，但城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度整合的全民醫(yī)保方向是明確的，由獨(dú)立的公益型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是不可逆轉(zhuǎn)的，它不可能被商業(yè)保險(xiǎn)公司所替代，商業(yè)保險(xiǎn)公司也不會(huì)真正去替代，但這并不妨礙我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有巨大的發(fā)展空間。當(dāng)前的關(guān)鍵在于，政府要做好政府應(yīng)當(dāng)做的事情，保險(xiǎn)公司也要扮演好自己應(yīng)當(dāng)扮演的角色，一旦兩者混淆不清，則必定重蹈上世紀(jì)80年代中期經(jīng)辦集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆轍，保險(xiǎn)公司既不會(huì)從中真正受益，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也將付出不必要的代價(jià)；反之，若定位準(zhǔn)確，目標(biāo)明確，努力方向正確，則我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必定能夠獲得長(zhǎng)足的發(fā)展。

（作者單位：中國(guó)人民大學(xué)）

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）