張?zhí)煊?，曹茂良，王?guó)龍

(江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，九江 332000)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是尿毒癥患者長(zhǎng)期透析常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接危及患者的生存質(zhì)量和生存期限，治療困難。嚴(yán)重的SHPT內(nèi)科保守治療效果通常不佳，而甲狀旁腺手術(shù)切除(total parathyroidectomy，PTX)是一種有效的治療手段。我科于2015年9月至2017年12月期間對(duì)28例SHPT患者行甲狀旁腺切除加自體胸鎖乳突肌移植術(shù)，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者，男13例，女15例；年齡29-62歲，平均年齡42歲；透析時(shí)間3.0年-10.0年，平均透析時(shí)間6.5年。臨床表現(xiàn)為不同程度的骨痛、皮膚瘙癢、肌無(wú)力、肌痛等癥狀。入選患者均采用彩色多普勒超聲并結(jié)合計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(CT)探查甲狀旁腺并異位甲狀旁腺。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴檢測(cè)所有患者全段甲狀旁腺激素 （iPTH）>800pg/ml，伴有高鈣血癥或高磷血癥；⑵頸部彩色超聲檢測(cè)至少1個(gè)甲狀旁腺增大，直徑>1cm且有豐富血流信號(hào)；⑶合并嚴(yán)重臨床癥狀：不同程度的骨痛、皮膚瘙癢、肌無(wú)力、肌痛等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的感染、惡性腫瘤、骨骼相關(guān)疾病及不愿行手術(shù)治療者。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、iPTH、甲狀腺激素五項(xiàng)；胸片、心電圖、肺功能、心臟彩超及頸部彩超及頸部CT檢查。術(shù)前1d給予無(wú)肝素血液透析1次。入選患者均在全麻下取頸部橫切口行甲狀旁腺全切除術(shù)，術(shù)中仔細(xì)尋找取出全部甲狀旁腺，術(shù)中所有甲狀旁腺按照部位標(biāo)示送病理學(xué)檢查證實(shí)。取相對(duì)較小呈彌漫性增生的腺體約60-90mg，切成 1×1×1mm 小粒，取 20-30 粒左右種植于右側(cè)胸鎖乳突肌中，將移植處肌肉筋膜用不可吸收手術(shù)線縫合作為再次手術(shù)標(biāo)記。術(shù)后處理：⑴術(shù)后密切觀察患者生命體征、發(fā)音、吞咽情況，以及切口滲血、皮下血腫及引流量等情況，并于手術(shù)次日行無(wú)肝素血液透析，術(shù)后1周均行無(wú)肝素血液透析。⑵嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣，術(shù)后48-72h內(nèi)每隔4-6h監(jiān)測(cè)血鈣，低血鈣者常規(guī)靜脈注射葡萄糖酸鈣或空腹口服碳酸鈣達(dá)到元素鈣1-2g/d，口服骨化三醇0.5-2.0μg/d。必要時(shí)以葡萄糖酸鈣1g/h的速度微量靜脈注射泵維持，使用高鈣透析液透析。觀察指標(biāo)和療效判定術(shù)后iPTH下降>術(shù)前50%[1]定義為手術(shù)成功。收集術(shù)前及術(shù)后第1d、術(shù)后第1周、及術(shù)后1和6個(gè)月的iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積結(jié)果，記錄患者術(shù)后臨床癥狀緩解及復(fù)發(fā)情況。手術(shù)成功后6個(gè)月時(shí)iPTH大于300pg/ml定義為復(fù)發(fā)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料為正態(tài)分布，單因素方差分析，并進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化 術(shù)后第1d，術(shù)后第1周、1及6個(gè)月血鈣、血磷、iPTH水平較術(shù)前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)效果 本組28例患者均行PTX手術(shù)加部分腺體移植術(shù)，手術(shù)成功27例，成功率為96.4%，1例手術(shù)失敗患者術(shù)后PTH下降未降至術(shù)前的50%?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)不同程度低鈣血癥，輕者僅血清學(xué)指標(biāo)低，嚴(yán)重者表現(xiàn)術(shù)后口唇麻木、手足抽搐。經(jīng)靜脈、口服補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D3治療，低鈣血癥得到糾正。術(shù)后患者骨痛癥狀減輕，皮膚瘙癢減輕。僅1例手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，表現(xiàn)為聲音嘶啞，隨訪6個(gè)月后聲音恢復(fù)。

表1 患者手術(shù)前后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積變化（x±s）（n=28）

2.3 復(fù)發(fā)及二次手術(shù)情況 隨訪6個(gè)月內(nèi)患者無(wú)復(fù)發(fā)。1例手術(shù)失敗，因異位甲狀旁腺，再次手術(shù)。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是尿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)心血管系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)造成的損害可使透析患者生活質(zhì)量下降、致殘率和心血管病死率明顯增加[2]。尿毒癥繼發(fā)的SHPT主要病理生理為高水平的iPTH導(dǎo)致血鈣、血磷明顯升高，最終致骨骼損傷及骨外多器官的轉(zhuǎn)移性鈣化，從而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。其中血管鈣化尤其是動(dòng)脈鈣化可顯著增加血管疾病的危險(xiǎn)性[3]。因此治療SHPT更重要的目標(biāo)是控制血鈣和血磷。對(duì)于藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT透析患者，建議進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)。SHPT經(jīng)典手術(shù)方式：甲狀旁腺全切術(shù)(total parathyroidectomy，TPTX)、甲狀旁腺次全切除術(shù)(subtotal parathyroidectomy，SPTX)、甲狀 旁腺全切加自體移植術(shù)(parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT)。文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道考慮到患者手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后低鈣血癥、術(shù)后復(fù)發(fā)等因素，沒(méi)有哪種術(shù)式更有優(yōu)勢(shì)，因此手術(shù)方式選擇決定于術(shù)者的判斷。

本組患者均行甲狀旁腺全切除加自體胸鎖乳突肌移植術(shù)。由于甲狀旁腺數(shù)目、位置及形態(tài)的不確定性，術(shù)前定位檢查陽(yáng)性率低，手術(shù)難點(diǎn)在于尋找甲狀旁腺。準(zhǔn)確的腺體定位是PTX手術(shù)成功關(guān)鍵。腺體定位方法有高頻彩色多普勒超聲、CT、MRI以及甲狀旁腺的放射性核素檢查。甲狀旁腺核素顯像對(duì)甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺功能亢進(jìn)的敏感度與血清PTH水平基本一致[7]。限于技術(shù)設(shè)備等原因，甲狀旁腺核素顯像多數(shù)單位不能常規(guī)開(kāi)展。目前多以高頻彩色超聲定位結(jié)合CT、MRI排除異位腺體作為PTX術(shù)前腺體定位的主要方法。本組1例手術(shù)失敗，就是術(shù)前未能定位甲狀旁腺異位，術(shù)后行甲狀旁腺核素掃描發(fā)現(xiàn)異位功能亢進(jìn)甲狀旁腺，術(shù)后1個(gè)月再次手術(shù)成功。由于甲狀旁腺數(shù)目、位置及形態(tài)的不確定性，術(shù)前定位檢查應(yīng)綜合運(yùn)用影像學(xué)檢查檢出異位的甲狀旁腺，術(shù)中才有可能保證找到所有的甲狀旁腺。本組所有患者采用PTX+AT方式，手術(shù)成功率高，患者骨痛、皮膚瘙癢、肌無(wú)力等癥狀均快速緩解，全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善，生活質(zhì)量提高。術(shù)后低血鈣癥是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，SHPT患者在成功實(shí)施甲狀旁腺切除術(shù)，隨著PTH的下降骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少，最終導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生。一般在甲狀旁腺切除術(shù)后1周內(nèi)血鈣水平最低，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充鈣劑及甲狀旁腺移植物或殘留功能的建立，1周后血鈣水平可以恢復(fù)正常[8]。當(dāng)出現(xiàn)鈣劑不能糾正的低鈣血癥就需要應(yīng)用骨化三醇，并且術(shù)后可持續(xù)應(yīng)用。嚴(yán)重的或持續(xù)的低鈣血癥使住院時(shí)間長(zhǎng)于1周或因低鈣再次入院，靜脈補(bǔ)鈣或長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D的患者也有，但是不常見(jiàn)（約0-7%）[9]。本組患者術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，通過(guò)透析液補(bǔ)鈣、靜脈及口服補(bǔ)鈣等方式使血鈣維持在正常范圍內(nèi)[10]。患者均安全渡過(guò)低鈣血癥期，未見(jiàn)抽搐、四肢麻木等低鈣血癥表現(xiàn)。

本組患者隨訪至今癥狀改善明顯，iPTH水平顯著降低，血鈣磷值基本維持正常。綜上所述，甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)有效降低患者血iPTH，改善患者臨床癥狀，是治療SHPT安全有效的方法。目前尚缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，且積累病例較少，無(wú)法完成大數(shù)據(jù)分析，還有很多相關(guān)問(wèn)題有待臨床進(jìn)一步研究。