徐剛，吳建明

(江西省鷹潭市人民醫(yī)院外二科，鷹潭 335000)

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶具有限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、過伸、側(cè)方活動以及防止脛骨過度后移的功能，在保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有重要作用，且在人體膝關(guān)節(jié)運(yùn)動中具有限制及導(dǎo)向效果[1]。后交叉韌帶一經(jīng)斷裂，可誘發(fā)膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)等問題，并可對關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)造成不同程度的損害，進(jìn)而將對患者日后正常生活能力造成影響[2]。故探尋有效、安全的重建術(shù)式顯得尤為重要。基于此，本研究旨在對比分析關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱與同種異體肌腱重建術(shù)對膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶患者膝關(guān)節(jié)功能改善效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2017年5月在我院接受重建術(shù)式治療的80例膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷患者的臨床資料，根據(jù)重建術(shù)式的不同，分為自體腘繩肌腱組（35例）與同種異體肌腱組（45例）。統(tǒng)計學(xué)比較2組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。 見表 1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①Lachman征陽性或后抽屜試驗(yàn)為陽性者；②經(jīng)核磁共振檢查顯示PCL信號異常者；③單膝損傷者；④臨床資料完整者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②血管神經(jīng)損傷者；③膝關(guān)節(jié)骨折者；④嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

1.3 方法 ⑴移植物準(zhǔn)備：關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建：移植物由北京大清生物技術(shù)有限公司提供，經(jīng)慶大霉素鹽水浸泡，時長約15min，修整，使用2號聚乙烯現(xiàn)編織，牽拉10min后備用。關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建（見圖1-2）：將患者膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，在其脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣10-20mm處做一縱行切口，長約30mm，尋找股薄肌、半腱肌，經(jīng)取腱器取出，徹底清創(chuàng)，將股薄肌、半腱肌肌腱對折，合成為4股肌腱，通過可吸收線（0號）于肌腱兩端連續(xù)編織、套縫，經(jīng)60N拉力對肌腱進(jìn)行牽拉，時長為5min。⑵準(zhǔn)備股骨、脛骨隧道，將患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使用PCL脛骨定位器進(jìn)行定位，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)20mm處進(jìn)行外口定位，脛骨后髁下10mm處進(jìn)行內(nèi)口定位，沿套管將導(dǎo)針鉆入脛骨，待突破后側(cè)皮質(zhì)后，將定位器取下，建立后交叉韌帶脛骨隧道（沿導(dǎo)針），直徑與移植肌腱相同。股骨隧道口入口在患者髁間窩內(nèi)側(cè)壁約11點(diǎn)（右膝）或1點(diǎn)（左膝）處，于定位點(diǎn)放置隧道定位器，向內(nèi)上方將克氏針鉆入，經(jīng)股骨遠(yuǎn)端皮下穿出?？拷颊哧P(guān)節(jié)的部分則需沿導(dǎo)針鉆一粗隧道，直徑與移植物直徑等同，長度為25mm，接近外側(cè)的隧道部分，需經(jīng)過45mm鉆頭鉆出，隨后將隧道內(nèi)口銼平。⑶植入與固定移植材料，經(jīng)牽引導(dǎo)針將翻轉(zhuǎn)線與牽引線穿過兩隧道，于股骨隧道拉出，將牽引線牽拉，促使縫線鋼板呈縱向，將肌腱近端與紐扣鋼板拉入股骨隧道，牽拉翻轉(zhuǎn)線，使微型鋼板轉(zhuǎn)為橫向，并卡在患者股骨隧道的外口位置。于脛骨入口，回拉肌腱，促使鋼板橫架于股骨隧道外口上。將移植肌腱于脛骨端固定，屈伸膝20次左右，在膝關(guān)節(jié)屈曲90°狀態(tài)下拉緊移植物，經(jīng)脛骨隧道外擰入界面螺釘，固定，去除外露肌腱，于關(guān)節(jié)鏡下檢查重建韌帶的穩(wěn)定性及張力，給予后抽屜試驗(yàn)，為陰性后，放置引流管，縫合切口，術(shù)后隨訪8個月。

表1 兩組一般資料對比

1.4 評價指標(biāo) ⑴術(shù)前及術(shù)后8個月，參照膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分量表[3]對兩組膝關(guān)節(jié)功能改善情況進(jìn)行評估，百分制，包括腫脹（10分）、跛行（5分）、上樓（10 分）、支持（5 分）、下蹲（5 分）、絞索（15 分）、疼痛（25 分）、不穩(wěn)定（25 分），評分越高提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。⑵術(shù)前及術(shù)后8個月，采用LT-1000測量儀測量兩組脛骨股骨間移動距離，以評估患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。⑶記錄兩組排斥反應(yīng)、血管神經(jīng)損傷、感染例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以 表示計量資料，組間用非獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能 手術(shù)前后，兩組Lysholm評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.2 脛骨股骨間移動距離 手術(shù)前后，兩組脛骨股骨間移動距離對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

3 討論

表2 兩組患者Lysholm評分對比（x±s，分）

表3 兩組脛骨股骨間移動距離對比（x±s，mm）

人體膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的強(qiáng)度為前交叉韌帶的2倍左右，一經(jīng)損傷，可直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙，且遠(yuǎn)期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥[4]?，F(xiàn)階段，臨床針對后交叉韌帶損傷，多經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行韌帶重建，以幫助患者逐漸恢復(fù)其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

臨床在選擇PCL重建移植物時，應(yīng)充分考慮機(jī)械性能、生物力學(xué)以及生物相容性等內(nèi)容，同時需預(yù)估移植物是否可靠穩(wěn)固，并判斷其是否可順利通過骨隧道[5]。過去，人工韌帶均存在組織相容性差、結(jié)構(gòu)缺陷等弊端，術(shù)后極易出現(xiàn)重建韌帶疲勞斷裂、膝關(guān)節(jié)滑膜增生變性、膝關(guān)節(jié)積液等問題，導(dǎo)致臨床使用受到一定限制[6]。而后出現(xiàn)的第4代人工LARS韌帶雖具有生物強(qiáng)度良好等優(yōu)勢，但其價格高昂，致使大部分患者均無法接受。目前，同種異體肌腱、自體肌腱均為現(xiàn)階段臨床常用移植物，且臨床應(yīng)用效果較為理想。本研究結(jié)果顯示，兩組患者Lysholm評分、脛骨股骨間移動距離對比，并無明顯差異，但組內(nèi)對比均有明顯改善，提示關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱與同種異體肌腱重建術(shù)均具有改善膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的積極作用，且均具有一定臨床安全性。生物相容性良好為自體腘繩肌腱的主要優(yōu)勢所在，經(jīng)重建術(shù)后，患者骨與韌帶組織可有效愈合，同時其橫截面積較大，利于提供足夠強(qiáng)度[7]。此外，自體腘繩肌腱的取材較為方便且取材時切口相對較小，利于患者所接受。有文獻(xiàn)指出，采用自體腘繩肌腱重建后，基本不會出現(xiàn)缺血壞死等現(xiàn)象，且重建韌帶剛強(qiáng)度良好[8]。但股薄肌腱、半腱肌腱可能出現(xiàn)解剖學(xué)變異等為其主要不足之處，易造成移植物原料過細(xì)或過短，后期將發(fā)生自斷或松弛現(xiàn)象。同種異體肌腱的使用不僅可有效縮短手術(shù)時間，同時將不易對患者原有膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力、髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動關(guān)系等造成影響，且術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)功能可得以完全恢復(fù)[9]。但值得注意的是，同種異體肌腱在進(jìn)行植入前，應(yīng)嚴(yán)格完成滅菌、編織、修整、牽拉等操作，且不可對肌腱進(jìn)行長時間浸泡，以避免肌腱周徑發(fā)生改變而影響手術(shù)效果[10]。

綜上所述，自體腘繩肌腱與同種異體肌腱均各具優(yōu)勢，對于初次韌帶重建或日常運(yùn)動強(qiáng)度不大的患者可使用自體腘繩肌腱重建，但對于從事高強(qiáng)度運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷、重建韌帶二次翻修、不愿取自體組織或自體組織供給不足的患者，同種異體肌腱重建為較好的選擇。