戴穎，陳川英，程全紅

(江西省南昌市第九醫(yī)院肝三科，南昌 330000)

乙肝肝硬化是由慢性乙型肝炎逐漸演變而來，是在肝細(xì)胞大面積壞死基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝臟纖維組織彌漫性增生，導(dǎo)致再生結(jié)節(jié)及假小葉的形成，從而使肝小葉正常結(jié)構(gòu)及血液供應(yīng)遭到破壞。臨床主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓等引起的一系列癥狀和體征。上消化道出血是肝硬化晚期最常見的并發(fā)癥，病死率高，臨床上以食管-胃底靜脈曲張破裂出血為主，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者往往存在胃粘膜病變，病變類型呈多樣性，如門脈高壓性胃病 （portal hypertension gastropathy，PHG)、潰瘍等。由肝硬化胃粘膜病變引起的出血逐漸引起人們的重視。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染在胃炎、胃潰瘍等胃腸道疾病中的作用已達(dá)成共識(shí)，隨著HP研究的深入及臨床的觀察研究發(fā)現(xiàn)HP與許多胃腸外疾病亦有相關(guān)性，如冠心病、自身免疫性疾病、糖尿病、高脂血癥、特發(fā)血小板紫癜、肝硬化及膽道疾病等[1，2]。隨著HP與肝臟疾病的相關(guān)性研究的增多，多項(xiàng)研究顯示，幽門螺桿菌與肝臟疾病有一定相關(guān)性[3-5]。本文旨在探討對(duì)乙肝肝硬化患者胃鏡下表現(xiàn)相關(guān)性因素的分析，從而通過干預(yù)達(dá)到降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)166例肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查及分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)南昌市第九醫(yī)院2012年1月至2017年12月166例乙肝肝硬化住院患者進(jìn)行回顧性分析，其中男125例，女41例，年齡24-72歲。 平均(52.56±16.05)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 乙肝肝硬化入選患者均符合2000年西安第10次全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議制定的 《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)及2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝功能分級(jí)按Child-Pugh改良分級(jí)方法可分為A、B、C級(jí)。

1.2.2 食管靜脈曲張程度及門脈高壓性胃病診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡檢查采用OLYMPUS-260，由2名中級(jí)職稱以上富有豐富內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)內(nèi)鏡結(jié)果進(jìn)行判斷，并詳細(xì)記錄內(nèi)鏡下食管、胃底靜脈曲張情況及胃粘膜情況等。其中食管靜脈曲張程度按中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)昆明會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重度。門脈高壓性胃病診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)McCormack診斷標(biāo)準(zhǔn)，門脈高壓性胃病可分為輕、重兩型。

1.2.3 HP感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年西安 《第五次全國HP感染處理共識(shí)意見》診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用胃黏膜組織切片染色檢測(cè)HP感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，其比較采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 本組肝硬化患者HP陽性率為43.37%（72/166）。其中男性患者HP陽性率為42.4%(53/125)，女性患者HP陽性率為46.3%(19/41)，男女HP陽性率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HP陽性組72例，平均年齡為(52.2±9.1)歲；HP陰性組 94例，平均年齡為(49.2±9.5)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 一般資料的比較 166例肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張者142例，其中輕度42例，中度43例，重度57例；發(fā)現(xiàn)PHG 97例，其中輕度45例，重度52例；合并潰瘍者74例；食管靜脈曲張同時(shí)合并胃底靜脈曲張者40例。

2.3 肝功能分級(jí)與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發(fā)病率的關(guān)系見表1。從表1可以看出，食管靜脈曲張及PHG的發(fā)生率及程度與肝功能Child-Pugh分級(jí)之間呈正相關(guān)性(P<0.05)。潰瘍發(fā)生率與肝功能分級(jí)之間的關(guān)系，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 HP與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發(fā)病率的關(guān)系見表2。從表2可以看出，HP感染與食管靜脈曲張程度無相關(guān)性 （P>0.05）；PHG分型與HP感染經(jīng)檢驗(yàn)，無與輕型PHG、輕與重型PHG相比P>0.05；無與重型PHG相比P<0.05；HP陽性組消化性潰瘍發(fā)生率為73.61%(53/72)，HP陰性組消化性潰瘍發(fā)生率為22.34%(21/94)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 門靜脈主干內(nèi)徑與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發(fā)病率的關(guān)系見表3、4、5。腹部彩超測(cè)定門靜脈主干內(nèi)徑，綜合國內(nèi)各家文獻(xiàn)，門靜脈正常組 0.8-1.3cm；增寬組>1.3cm。從表 3、4、5可以看出，食管靜脈曲張程度與門靜脈內(nèi)徑的關(guān)系經(jīng)檢驗(yàn)，無與中、重度曲張組，輕與重度曲張組相比P<0.05；無與輕度曲張組、輕與中度曲張組、中與重度曲張組相比P>0.05；PHG分型與門靜脈內(nèi)徑的關(guān)系，無與重型PHG，輕與重型PHG相比P<0.05；無與輕型PHG相比P>0.05；潰瘍發(fā)病率與門靜脈內(nèi)徑呈正相關(guān)（P<0.05）。

表1 肝功能分級(jí)（Child分級(jí)）與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發(fā)病率的關(guān)系

表2 HP感染與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發(fā)病率的關(guān)系

表3 食管靜脈曲張程度與門靜脈主干內(nèi)徑的關(guān)系

表4 門靜脈內(nèi)徑與胃潰瘍的關(guān)系

表5 PHG分型與門靜脈主干內(nèi)徑的關(guān)系

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、異位靜脈曲張、胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及肝性胃腸功能衰竭[6]，是目前肝硬化合并上消化道出血六大原因。胃鏡檢查能直觀地了解肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的程度以及胃十二指腸粘膜的改變情況。因此肝硬化患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的胃鏡檢查，及早采取干預(yù)措施，預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量及生存時(shí)間。

隨著肝硬化程度加重，肝功能損害進(jìn)展，門靜脈壓力升高。門靜脈高壓是食管靜脈曲張形成的基礎(chǔ)，食管靜脈曲張較準(zhǔn)確反映門脈高壓的存在。門靜脈壓力增高可使門脾靜脈內(nèi)徑增寬，因此門脾靜脈主干寬度是臨床上判斷是否存在門靜脈高壓的簡(jiǎn)易指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張程度與肝功能Child分級(jí)呈正相關(guān)。門靜脈內(nèi)徑與食管靜脈曲張程度具有一定的相關(guān)性。慕海連等[7]、朱龍川等[8]研究均發(fā)現(xiàn)肝臟Child分級(jí)與肝硬化食管靜脈曲張程度正相關(guān)，且對(duì)預(yù)防性套扎治療后患者的預(yù)后有影響。劉燕敏等[9]發(fā)現(xiàn)門靜脈主干內(nèi)徑增寬與食管靜脈曲張程度之間存在相關(guān)性，即食管靜脈曲張程度越重，門靜脈主干直徑增寬者越多。張述團(tuán)等[10]研究發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑可判斷門脈高壓和食管靜脈曲張程度。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。

PHG是肝硬化門脈高壓患者特有的胃粘膜病變。PHG的發(fā)生機(jī)理一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)[11]：門靜脈高壓、胃粘膜屏障功能受損、肝功能障礙、血管活性物質(zhì)、胃腸道局部激素及熱休克蛋白、HP、內(nèi)毒素血癥等有關(guān)。門靜脈高壓是PHG的重要原因，門靜脈內(nèi)徑可以反映門靜脈壓力，本研究顯示PHG與門靜脈內(nèi)徑及肝功能Child分級(jí)呈正相關(guān)，門靜脈內(nèi)徑可作為判斷肝炎肝硬化患者有無PHG的間接指標(biāo)。溫曉曄等[12]對(duì)390例肝硬化患者研究發(fā)現(xiàn)Child分級(jí)越高，門脈高壓發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，食管靜脈曲張及PHG程度加重。呂旸[13]等研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者PHG發(fā)病率及嚴(yán)重程度與食管靜脈曲張嚴(yán)重程度及肝功能分級(jí)升高呈正相關(guān)。王慶亮等[14]研究發(fā)現(xiàn)肝功能失代償、門靜脈內(nèi)徑是PHG發(fā)生的危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

門脈高壓時(shí)患者發(fā)生的消化性潰瘍又名肝源性潰瘍，是上消化道出血常見原因之一[15]。據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究資料表明，肝源性潰瘍發(fā)病率是普通消化性潰瘍患者發(fā)病率的2-3倍。陳翅[16]研究發(fā)現(xiàn)肝源性潰瘍發(fā)生率比社會(huì)人群消化性潰瘍發(fā)生率高。Kirk等[17]認(rèn)為在HBV導(dǎo)致的肝硬化患者當(dāng)中，有33%的人有消化性潰瘍的存在。Gottardello L[18]等在意大利的一項(xiàng)多中心的研究中發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人中有12%-20%的人患胃或十二指場(chǎng)潰瘍。臺(tái)灣的Wu CS等[19]證實(shí)在肝硬化患者中，潰瘍的發(fā)病率與正常人有明顯的差異。肝源性潰瘍的發(fā)生機(jī)理除與胃酸、胃蛋白酶、膽汁和幽門螺桿菌等有關(guān)外，可能與持續(xù)門靜脈高壓致門靜脈淤血有關(guān)[20]。國外有人用多普勒超聲波測(cè)定門脈血流，發(fā)現(xiàn)有明顯門脈高壓的患者，肝源性潰瘍發(fā)病率高。與本研究發(fā)現(xiàn)一致。Pao luzi P等[21]認(rèn)為HP感染與肝硬化胃部疾病有關(guān)，曾凡永等[22]研究顯示肝源性消化道潰瘍與HP感染存在密切關(guān)系，但Chung Jyi，T sai及Chen JJ等[23]報(bào)道HP感染與肝硬化消化性潰瘍無關(guān)。本文發(fā)現(xiàn)肝硬化患者HP感染率為43.37%，基本和國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的一致，且HP感染與消化性潰瘍有明顯關(guān)系。

肝硬化伴門脈高壓時(shí)胃粘膜充血水腫，腺體萎縮，進(jìn)而胃酸分泌減少，低酸狀態(tài)有利于HP生長(zhǎng)，同時(shí)胃黏膜防御能力下降，修復(fù)能力降低，易受HP感染。另外肝硬化時(shí)抵抗力下降，腸道菌群失調(diào)[24]，不易清除HP，最終導(dǎo)致慢性HP感染。HP感染可能是食管胃底靜脈曲張及PHG發(fā)生的重要因素之一。HP感染還可以通過多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的直接和間接作用加重PHG的胃黏膜病變，并可能與肝硬化患者高動(dòng)力循環(huán)及其門脈高壓形成相關(guān)。