徐志宏，董 敏，李艷博，邢淑寧，張 凌，金承剛，李文歌?

（1.中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029；2.山東省平原縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，山東平原 253100；3.北京中醫(yī)藥大學 管理學院，北京 100029；4.北京師范大學 社會發(fā)展與公共政策學院，北京 100875）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥之一，也是慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的主要表現(xiàn)之一。通過對飲食的控制、磷結(jié)合劑的使用以及充分透析，可以使部分患者的鈣磷及甲狀旁腺激素水平控制在可接受范圍，但仍有部分患者會發(fā)展至難治性SHPT。已有的研究多以血液透析患者為研究對象，腹膜透析患者的相關研究甚少。本研究試圖通過對我院患者的臨床資料分析，對腹膜透析患者發(fā)生難治性SHPT 的相關因素進行探討。

1 對象及方法

1.1 研究對象

2015年11月～2018年5月在中日友好醫(yī)院因難治性SHPT 行甲狀旁腺手術的51 例腹膜透析患者為研究對象，同期在腹膜透析中心iPTH控制＜300pg/ml 的規(guī)律腹膜透析3 個月以上的50例患者為對照組。

1.2 研究方法

表1 2 組患者基本情況比較

將2 組患者的性別、年齡、透析齡、血鈣、血磷、iPTH、使用腹透液的種類、原發(fā)病、合并高血壓、糖尿病的情況以及開始檢測iPTH 的時間做對比分析。難治性SHPT 組的生化數(shù)據(jù)取自患者手術前，對照組的生化數(shù)據(jù)取自患者納入本觀察時的1～3 個月內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量采用t 檢驗，非連續(xù)變量用方差分析。將性別、年齡、透析齡、血磷、血白蛋白、開始測iPTH 的時間、是否有糖尿病，是否有冠心病納入變量，用Logistic 回歸方法分析腹膜透析患者發(fā)生難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的風險因素。

2 結(jié)果

2 組患者的基本情況、原發(fā)病構(gòu)成、是否有糖尿病、腹透液的使用種類、開始檢測iPTH 的時機以及血鈣、磷、白蛋白的結(jié)果見表1。2 組血鈣、血磷、透析齡、血白蛋白、開始檢測iPTH 的時間均存在顯著性差異（P＜0.01，P＜0.05）。

表2 Logistic 回歸分析結(jié)果

圖1 透析齡與難治性SHPT 的擬合曲線

表2顯示回歸分析結(jié)果，透析齡長、高血磷、白蛋白、開始檢測iPTH 時間等均是腹膜透析患者難治性SHPT 的風險因素（P＜0.01，P＜0.05）。圖1示透析齡與難治性SHPT 發(fā)生概率的曲線。

3 討論

3.1 血鈣血磷

難治性SHPT 是指甲狀旁腺腺體明顯增大、功能亢進，且對活性維生素D 藥物治療抵抗，嚴重影響生活質(zhì)量，多數(shù)需要甲狀旁腺手術切除治療[1]。故對臨床上難治性SHPT 患者的臨床資料的收集、分析，并試圖尋找難治性SHPT 的相關因素、尤其是可控因素，對透析患者有重要意義。本研究觀察到，難治性SHPT 研究組患者血鈣、血磷明顯高于對照組，符合甲狀旁腺功能亢進的疾病進展，隨著甲狀旁腺彌漫增大，使用活性維生素D及其衍生物難于抑制甲狀旁腺激素分泌，增生的甲狀旁腺逐漸形成自主腺瘤，不受活性維生素D和血鈣的調(diào)控，形成高iPTH、高鈣、高磷，發(fā)展成難治性SHPT，多需要手術治療。

因血鈣直接受腹透液鈣濃度的影響，口服活性維生素D 及鈣劑對血鈣產(chǎn)生較大影響，故回歸分析中未納入血鈣指標?；貧w分析中顯示，高血磷是難治性SHPT 的風險因素，這與國內(nèi)一項對134 例甲狀旁腺功能亢進術后患者的研究結(jié)果一致[2]。

3.2 腹透液的種類

在難治性SHPT 的這組患者中，低鈣腹透液使用的比例明顯高于對照組。應用低鈣腹透液的患者中50%是初始透析處方為低鈣腹透液，這部分患者絕大多數(shù)為京外患者，當?shù)蒯t(yī)院多以低鈣腹透液為初始透析處方。另外50%的患者為初始透析使用標準鈣腹透液，隨著甲狀旁腺功能亢進的進展和治療出現(xiàn)高血鈣后，處方調(diào)整為低鈣腹透液，這部分患者絕大多數(shù)為北京市患者。考慮到北京市和京外各地腹透中心初始透析液處方低鈣和標準鈣腹透液有很大差異，故腹透液的種類僅做了組間比較，未納入到回歸變量中。日本學者一項多中心腹膜透析患者調(diào)查顯示，使用低鈣腹透液的患者發(fā)生高鈣血癥的風險降低，但甲狀旁腺激素水平高于使用普通鈣透析液的患者，甲狀旁腺激素不易控制在理想范圍[3]。另一項北歐腹膜透析患者低鈣腹透液對骨密度的風險研究認為低鈣腹透液的使用降低了骨密度，同時也對甲狀旁腺激素有升高的作用[4]。

3.3 性別、年齡、透析齡

研究中難治性SHPT 的這一組腹膜透析患者女性居多，年齡偏輕，但去除混雜因素后性別及年齡對難治性SHPT 的影響沒有統(tǒng)計學差異。透析齡對難治性SHPT 的影響最為顯著，用透析齡的平方擬合的曲線（圖1）顯示，透析齡在5年以內(nèi)，難治性SHPT 的發(fā)生隨年齡遞增。而透析齡在10年以上時發(fā)生難治性SHPT 的風險不隨透析齡的增加而增加，基本保持在同一水平。在Suwan 等[5]關于腹透患者SHPT 的風險因素研究中，也同樣認為透析齡是與甲狀旁腺功能亢進呈正相關。

3.4 開始檢測甲狀旁腺激素的時間

本研究中難治性SHPT 一組的患者開始檢測全段甲狀旁腺激素（iPTH）的時間明顯晚于對照組。慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常的指南建議患者在CKD3 期即應開始檢測iPTH，但在臨床實際工作中很多醫(yī)院并沒有做到這一點，甚至在常規(guī)透析患者也沒有定期監(jiān)測iPTH 水平。

在一項基層醫(yī)院血透室工作的調(diào)查中顯示iPTH 的檢查率僅為8%[6]。在本研究中，對照組58%的患者在進入透析前已經(jīng)開始檢測甲狀旁腺激素水平。而難治性SHPT 的這組患者中只有不足6%的患者在透析前開始檢測甲狀旁腺激素水平，94%以上的患者都是進入透析后才開始監(jiān)測甲狀旁腺激素水平，其中14 例患者直到出現(xiàn)骨痛后才開始檢測甲狀旁腺激素水平，且初次檢測的iPTH 值均＞1000pg/ml，有些＞3000pg/ml。早監(jiān)測、早干預有可能將iPTH 控制在理想范圍，減少難治性SHPT 的發(fā)生。建議基層醫(yī)院開展甲狀旁腺激素的檢測工作。

3.5 血白蛋白

血白蛋白水平是反映營養(yǎng)狀況的指標，我們發(fā)現(xiàn)難治性SHPT 組的患者血白蛋白高于對照組，回歸分析中白蛋白升高也是難治性SHPT 的風險因素之一?？赡芘c營養(yǎng)狀態(tài)相對較好的患者飲食蛋白攝入相對較多，磷的攝入也會隨之增加有關。食物中1g 蛋白的攝入伴隨15mg 磷的攝入。飲食蛋白攝入多伴隨磷的攝入多，可能造成血磷的升高，進而促進甲狀旁腺增生。但透析患者總體的營養(yǎng)狀態(tài)是低于正常人群的營養(yǎng)狀態(tài)的。

3.6 合并糖尿病、高血壓

本研究中有糖尿病和高血壓的患者在對照組中更為多見。朝陽醫(yī)院血透室在糖尿病腎病和非糖尿病腎病透析患者中調(diào)查甲狀旁腺激素水平，發(fā)現(xiàn)患者的甲狀旁腺激素水平偏低[7]，這與本研究中對照組的患者糖尿病患者比例相對多一致。但在回歸分析中合并糖尿病和高血壓對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能沒有顯著影響。因此，對長透析齡患者應加強鈣磷代謝管理，對CKD5 期患者定期檢測iPTH 并及時干預均有助于減少難治性SHPT 的發(fā)生。