孫芳玲

江蘇省南京市棲霞區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210046

圍絕經(jīng)期主要包括絕經(jīng)前期（閉經(jīng)前2～5年）、絕經(jīng)期（持續(xù)閉經(jīng)第1年）及絕經(jīng)后期（月經(jīng)停止至卵巢內(nèi)分泌功能完全消失）這3個階段[1]。婦女在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期由于激素水平發(fā)生變化易出現(xiàn)一系列癥狀，圍絕經(jīng)期異常出血是由于卵巢衰竭，無排卵，性激素分泌失調(diào)所導(dǎo)致?；颊叨啾憩F(xiàn)為月經(jīng)周期長短不規(guī)律，出血量多少不定及經(jīng)期長短不一，臨床稱為“三不規(guī)”[2]，若不及時治療可由于出血時間過長導(dǎo)致貧血、休克、感染等。臨床治療以迅速止血、預(yù)防出血過多、過頻，糾正貧血，抑制子宮內(nèi)膜增生過長并誘導(dǎo)絕經(jīng)，預(yù)防癌變?yōu)樵瓌t[3]。目前多選用激素類藥物或行診刮手術(shù)治療，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生概率較高，不利于患者恢復(fù)；激素類藥物長期服用副作用較大且患者依從性較低。曼月樂環(huán)是基于子宮內(nèi)膜水平的局部高劑量孕酮，具有明顯抑制子宮內(nèi)膜生長，改善內(nèi)分泌環(huán)境，止血并縮短出血時間的作用。本研究為探討達芙通與曼月樂治療圍絕經(jīng)期異常出血的臨床療效與意義，特選取該院婦科2014年3月—2017年5月82例該病患者臨床資料進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇該院婦科圍絕經(jīng)期異常出血患者82例作為研究對象。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均在自愿情況下簽署知情同意書。年齡40～55 歲，平均（47.5±7.6）歲。 所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版中關(guān)于圍絕經(jīng)期異常出血的的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；表現(xiàn)為不同程度的月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期長短不一，出血量時多時少且無子宮、附件器質(zhì)性改變；病例診刮結(jié)果示子宮內(nèi)膜簡單型增生過長。隨機將82例患者分為觀察組與對照組。觀察組41例患者年齡41～55歲，平均（47.8±7.3）歲。對照組41例患者年齡40～55歲，平均（47.5±7.5）歲。所有患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者于月經(jīng)第14天口服達芙通（H2017 0221，Abbott Healthcare Products B.V.規(guī)格：10 mg/片）10 mg，1 片/次，2 次/天，共治療 10 d。 觀察組于月經(jīng)結(jié)束后第3～7天放置曼月樂環(huán)（左炔諾孕酮片宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，Bayer Oy，20141107）。放置先與患者與家屬詳細講解曼月樂環(huán)治療的積極作用，治療后的注意事項及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。取仰臥位打開雙腿并常規(guī)撐開陰道暴露子宮頸后，操作由專門醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵照操作指南要求進行放置，放置前宮深約6.5～9.0 cm，平均（7.7±1.3）cm。放置后使用B超確定環(huán)位放置正常，確認放置滿意后于距宮頸口2 cm處剪斷尾絲[5]。

1.3 療效觀察

比較患者應(yīng)用不同方式治療后子宮內(nèi)膜厚度變化、疾病治療總有效率激素水平變化情況。 子宮內(nèi)膜厚度測量：上環(huán)當(dāng)月及停止用藥后的第一個月，經(jīng)期結(jié)束后3～5 d行盆腔彩超進行檢查，測定子宮內(nèi)膜厚度。疾病治療總有效率評定標(biāo)準(zhǔn)：①治療后隨訪6個月內(nèi)未發(fā)生異常陰道出血。月經(jīng)周期及經(jīng)量均恢復(fù)正常記為治愈。②隨訪6個月未發(fā)生異常陰道出血，月經(jīng)周期及經(jīng)量較治療前顯著改善記為顯效。③治療后隨訪未見陰道出血，月經(jīng)周期及經(jīng)量較治療前好轉(zhuǎn)，但仍需進一步治療記為有效。④治療后異常出血及月經(jīng)周期、經(jīng)量未見顯著改善甚至進一步加重記為無效?？傆行?（治愈＋顯效＋有效）/總?cè)藬?shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病治療總有效率比較

觀察組使用曼月樂治愈34例，顯效4例，有效3例，無效0例，疾病治療總有效率100.0%，對照組治愈30例，顯效4例，有效4例，無效3例，總有效率92.7%，觀察組疾病治療效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 疾病治療總有效率比較[n(%)]

2.2 治療前后子宮內(nèi)膜厚度與血紅蛋白指標(biāo)變化情況

治療前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組各項指標(biāo)改善程度均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 治療前后子宮內(nèi)膜厚度與血紅蛋白指標(biāo)變化情況（±s）

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值子宮內(nèi)膜厚度(mm)治療前 治療后Hb(g/L)治療前 治療后8.40±2.26 8.41±2.24 0.020 1 0.984 0 4.27±0.95 5.56±1.26 5.234 5 0.000 0 89.41±1.24 89.02±1.57 0.102 5 0.226 2 120.32±8.01 114.10±7.91 9.622 7 0.000 0

2.3 治療前后雌激素指標(biāo)變化情況比較

治療前兩組患者雌激素指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組各項雌激素指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

圍絕經(jīng)期婦女由于體內(nèi)卵巢卵泡生理性耗竭，卵泡數(shù)量不斷減少及內(nèi)分泌功能失調(diào)極易導(dǎo)致機體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂使卵巢無法排卵，月經(jīng)周期紊亂而進一步發(fā)生圍絕經(jīng)期異常出血。近年來女性承受的社會與家庭負擔(dān)日漸增大再加上生活節(jié)奏與飲食、作息的改變，圍絕經(jīng)期異常出血患者人數(shù)家較往年顯著增加，疾病的治療方式與治療效果也日益受到臨床工作者的重視。相關(guān)研究指出，圍絕經(jīng)期異常出血可能進一步導(dǎo)致婦女出現(xiàn)貧血、激發(fā)感染、子宮內(nèi)膜增生甚至癌變，給女性的正常生活造成嚴(yán)重影響。

表3 治療前后雌激素指標(biāo)變化情況比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 卵泡刺激素FSH（IU/L）治療前 治療后促黃體生成素LH（IU/L）治療前 治療后雌二醇 E2（pmol/L）治療前 治療后觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值11.23±2.44 11.21±2.46 0.369 6 0.970 6 4.12±1.82 7.23±2.04 7.284 1 0.000 0 8.47±1.86 8.52±1.80 0.225 6 0.744 8 4.21±1.21 6.32±1.04 8.962 5 0.000 0 392.31±32.41 390.10±34.14 0.326 2 0.998 6 162.12±18.7 236.42±25.41 9.633 5 0.000 0

該次研究通過對圍絕經(jīng)期異常出血患者分別應(yīng)用曼月樂環(huán)與達芙通進行治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組使用曼月樂治疾病治療總有效率100.0%顯著高于對照組92.7%，（χ2=4.262 5，P＜0.05）；觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白分別為（4.27±0.95）mm、（120.32±8.01）g/L，均優(yōu)于對照組的 （5.56±1.26）mm、（114.10±7.91）g/L，（t=5.234 5、9.622 7，P＜0.05），提示對圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者使用曼月樂可發(fā)揮改善子宮內(nèi)分泌環(huán)境，抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育并緩解出血的作用。楊紅梅[6]等學(xué)者通過對兩組圍絕經(jīng)期異常子宮出血婦女進行探究，結(jié)果顯示，使用曼月樂治療患者的治療總有效率高達89.26%，明顯高于行對癥治療者的60%，這進一步證明了曼月樂在圍絕經(jīng)期異常子宮出血治療中的有效性。曼月樂環(huán)為緩釋裝置，使用期限約為5年，所含左炔孕酮52 mg并以每天20 μg的速度向?qū)m腔內(nèi)緩慢釋放，直接作用于子宮內(nèi)膜并隨著時間推移可萎縮殘留的子宮內(nèi)膜，患者經(jīng)量逐步減少直至閉經(jīng)[7-8]。左炔諾孕酮可同坐作用于下丘腦與垂體對下丘腦-垂體-卵巢周功能進行調(diào)節(jié)而進一步對內(nèi)分泌系統(tǒng)進行調(diào)控，同時，其強效的抗刺激素作用對子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化顯示出極強的孕激素活性，可進一步抑制雌激素對子宮內(nèi)膜的生長作用，發(fā)揮緩解出血、月經(jīng)量過多或周期紊亂的作用；通過釋放左炔諾孕酮可直接對異位內(nèi)膜病灶發(fā)揮作用并通過持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的釋放低濃度左炔諾孕酮，對子宮內(nèi)膜合成雌激素受體產(chǎn)生持續(xù)性的抑制作用，有助于使月經(jīng)中期的性激素水平高峰明顯降低或消失，降低子宮在此出血的風(fēng)險并抑制子宮內(nèi)膜生長從而對子宮內(nèi)膜的進一步增生發(fā)揮抑制作用，使子宮內(nèi)膜變薄，更加有效徹底的抑制子宮內(nèi)膜增生[9]。國內(nèi)研究報道指出[10]，于宮內(nèi)放置3個月曼月樂環(huán)后，月經(jīng)量可減少約82.5%，一年后月經(jīng)量減少超過92%，與診刮術(shù)及服用激素治療相比具有更好的依從性與安全性，極有可能成為治療異常子宮出血的一線治療方法。同時，應(yīng)用曼月樂環(huán)具有操作簡便，患者痛苦小的優(yōu)勢；在不良反應(yīng)方面，由于曼月樂環(huán)直接放置于宮腔當(dāng)中，在自血漿中的總清除率約為1.0 mL·min-1·kg-1,代謝物通過糞便與尿液排出，排泄半衰期約為1天，因此對人體的不良反應(yīng)較低，患者耐受性較好。而達芙通作為口服孕激素可有效避免由于雌激素不足導(dǎo)致的癌變及子宮內(nèi)膜異常等病變。該藥物具有較高的親和力，經(jīng)口服可在短時間內(nèi)被機體吸收并促使血藥濃度達到峰值。但長期用藥可能引發(fā)其他不良反應(yīng)，不利于患者治療。

綜上所述，使用曼月樂對圍絕經(jīng)期異常出血進行治療可發(fā)揮改善子宮內(nèi)分泌環(huán)境，抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育并緩解出血的作用，治療安全性較高，患者依從性好，值得臨床全面推廣使用。