洪錢，程宗敏 .連云港市中醫(yī)院骨科，江蘇連云港 000；.蘇州大學醫(yī)學部，江蘇蘇州 53

創(chuàng)傷性胸腰椎骨折為常見骨科疾病，其發(fā)病兇險，治療棘手，已成為臨床治療的熱點問題之一[1]。創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者如未能接受恰當治療，將導致不同程度的運動功能障礙及腰腿疼痛等后遺癥，影響其日常生活及預后。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨折具有促進復位、減輕患者疼痛等優(yōu)勢，且隨著新型填充材料的不斷涌現(xiàn)以及手術(shù)技術(shù)的不斷完善，其在臨床中的應用愈加廣泛[2-4]。該研究給予該院2013年2月—2018年2月收治的60例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者椎體成形術(shù)聯(lián)合體位復位術(shù)治療，旨在觀察其臨床效果。現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇連云港市中醫(yī)院骨科收治的創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各60例。該研究經(jīng)該院倫理委員會批準，納入標準：①均經(jīng)臨床癥狀與影像學檢查確診；②脊柱中后柱完整；③椎體壓縮度＜Ⅱ度且無后壁損壞；④新鮮單節(jié)段骨折；⑤患者及家屬對研究內(nèi)容知情，簽署相關(guān)同意書。排除標準：①椎體結(jié)核、膿性感染及腫瘤等引起的壓縮性骨折；②合并嚴重肝腎、心腦血管及造血系統(tǒng)疾病者；③精神疾患；④）爆裂性骨折；⑤存在手術(shù)禁忌癥者。對照組男13例，女47例；年齡52～88歲，平均年齡（61.05±4.28）歲；致傷原因：患者均為摔倒。觀察組男 19例，女 41例；年齡 50～89歲，平均年齡（60.74±4.36）歲；致傷原因：患者均為摔倒。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)聯(lián)合體位復位術(shù)治療，取仰臥位，在傷椎處放置軟枕，并逐漸調(diào)整高度至6～8 cm，保持傷椎的過伸狀態(tài)，術(shù)前再次行傷椎復位，C臂機下X線觀察復位程度，調(diào)節(jié)手術(shù)床及軟墊（以傷椎為中心），依靠軀干重力維持脊柱背伸，并適當按壓以協(xié)助棘突復位。取得滿意復位效果后于C行臂下行PVP，取患者仰臥位，以手掌持續(xù)輕按傷椎棘突5 min，對病椎椎弓根體表面投影進行定位，標記穿刺點，實施局部麻醉，以標記點為中心取一切口，將含套管的穿刺針插入至椎弓根骨膜處，透視證實針尖位置，確保其定位于椎弓根外上象限后，緩慢沿椎弓根方向進針至椎體的前中約1/3處，達到棘突附近后將針芯拔除，建立骨水泥注射通道，觀察水泥凝固后將穿刺針拔出，行壓迫止血并包扎。對照組行經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療，采用與對照組一致的穿刺入路與麻醉方法，C臂機透視下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根進行穿刺，刺入套管針，觀察側(cè)位進針至椎體后緣（此時正位處在椎弓根影內(nèi)緣后），繼續(xù)刺入2～3 mm，將針內(nèi)芯抽出，植入導針，放入工作套管及擴張?zhí)坠?，連接注射裝置，同時置入球囊，透視下以顯影劑緩慢擴張球囊，如球囊至椎體上下緣終板或椎體恢復滿意高度時終止加壓，隨后將造影劑及球囊撤出，椎體內(nèi)以骨水泥低壓注入，在凝固前分離注射導管并拔出，以無菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標

①觀察兩組臨床療效：以大部分壓縮椎體恢復正常形態(tài)及功能，骨折愈合，腰背部無不適為治愈；壓縮椎體形態(tài)、外觀及功能改善明顯，腰背痛得到明顯緩解，骨折愈合顯著為顯效；椎體外觀、形態(tài)、功能及腰背痛均有改善，骨折部分愈合為有效；未見局部畸形改變，骨折未愈合，疼痛及功能未見改善為無效?？傆行蕿橹斡?、顯效及有效率之和。②采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組術(shù)前及術(shù)后疼痛情況，得分0～10分，得分愈高，疼痛愈劇烈；測定兩組術(shù)后矢狀位Cobb角（用于評價椎體序列及脊柱生理曲度恢復情況），拍攝X線側(cè)位片，明確后凸的上、下位椎體，并分別做上、下緣的垂線和平行線，所得交角即為Cobb角；記錄椎體前緣及后緣高度，測量病椎前緣及后緣高度，取3次平均值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組臨床總有效率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 圍術(shù)期指標

兩組治療前VAS評分、Cobb角、椎體高度對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS評分及Cobb角對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后椎體前緣及后緣高度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討論

創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者接受體位復位、椎弓根釘系統(tǒng)復位等間接復位技術(shù)，其塌陷終板復位的可能性極低[5-7]；而若在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合體位復位術(shù)，則能夠最大化復原椎體前中柱高度，且終板平整性較好，臨床治療效果較為滿意。

表2 兩組圍術(shù)期指標對比（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標對比（±s）

注：與本組治療前相比，P＜0.05。

組別VAS（分）治療前 治療后Cobb 角（°）治療前 治療后椎體前緣（mm）治療前 治療后椎體后緣（mm）治療前 治療后對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值6.92±1.04 6.95±1.01 0.131 0.896（2.15±0.78）a（2.10±0.81）a 0.281 0.779 25.40±2.26 25.54±2.36 0.271 0.787（11.80±2.65）a（12.34±3.16）a 0.828 0.410 16.49±4.25 16.52±4.38 0.038 0.969（24.57±3.64）a（28.31±4.47）a 5.066 0.000 28.25±3.57 28.32±3.45 0.259 0.913（30.59±4.72）a（32.64±4.53）a 2.427 0.000 a

椎體成形術(shù)是在患者椎體內(nèi)高壓注入低粘滯度的聚甲基丙烯酸甲酯，利用骨水泥對骨折椎體進行強化，能夠增強脊柱穩(wěn)定性；實施經(jīng)皮椎體成形術(shù)的過程中液態(tài)的骨水泥逐漸轉(zhuǎn)化為固態(tài)，在提高椎體穩(wěn)定性的同時，骨水泥可發(fā)揮其對神經(jīng)細胞的毒性作用以抑制局部神經(jīng)末梢的敏感性，從而有效緩解疼痛。王文濤等[8]研究指出，體位復位法在非手術(shù)內(nèi)固定患者治療中效果確切，利于恢復合并有神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者的椎體高度并緩解疼痛，對手術(shù)治療患者而言，則有助于降低手術(shù)操作難度及患者對手術(shù)復位的依賴性。PVP與PKP術(shù)是近年來臨床治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的常用術(shù)式，二者均能夠恢復椎體強度、緩解疼痛。該研究結(jié)果顯示，兩組臨床總有效率、治療后VAS評分及Cobb角對比，均無明顯差異，而觀察組治療后椎體前緣及后緣高度分別為（28.31±4.47）mm、（32.64±4.53）mm，顯著高于對照組的（24.57±3.64）mm、（30.59±4.72）mm，表明 PKP術(shù)中通過擴張球囊可更好恢復椎體的壓縮高度，與李金海等[9]研究中創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者行椎體成形術(shù)（自固化磷酸鈣骨水泥填充）+體位復位術(shù)治療前后的前椎體高為（16.4±3.7）mm、（28.2±6.3）mm；治療前后的后椎體高為（28.8±4.7）mm、（32.1±5.3）mm，術(shù)前患者 VAS 評分（7.5±2.4）分，術(shù)后為（1.7±1.4）分，提示椎體成形術(shù)聯(lián)合體位復位術(shù)具有恢復椎體高度，緩解疼痛的效果相一致。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折療效安全可靠，利于患者術(shù)后早期功能鍛煉的開展，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風險。相關(guān)研究[10]指出，PKP術(shù)還有助于矯正后凸畸形。但并非所有創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者均適用經(jīng)皮椎體成形術(shù)+體位復位術(shù)，臨床實踐中需結(jié)合患者脊柱穩(wěn)定情況、傷椎畸形程度等情況選擇治療術(shù)式，如患者傷椎畸形＜20°，神經(jīng)功能較好，脊柱穩(wěn)定性良好或相對穩(wěn)定，為單節(jié)段新鮮性骨折，方能實施該術(shù)，而爆裂性骨折患者則具有骨水泥滲入椎管的可能。醫(yī)師應充分結(jié)合患者狀況慎重選擇術(shù)式，傷后四周內(nèi)擇期手術(shù)，并叮囑患者術(shù)早期絕對臥床。

綜上所述，經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)與經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)聯(lián)合體位復位治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折均具有顯著的臨床效果，但PVP術(shù)對椎體壓縮程度有一定要求，PKP術(shù)價格則相對高昂，故臨床應視患者實際情況慎重選用。