王成龍，王曙，郭雪進(jìn)，吉林江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城 224001

譫妄在臨床上十分常見，屬于急性器質(zhì)性腦綜合征的一種，主要表現(xiàn)為定向力、抽象思維以及記憶障礙，同時還會有精神運(yùn)動行為障礙、覺醒一睡眠周期紊亂、社會活動能力減退等伴隨出現(xiàn)，但主要特征為意識障礙[1]。外科手術(shù)后，部分患者會發(fā)生譫妄，其中老年患者居多[2]。臨床上引發(fā)譫妄的原因錯綜復(fù)雜，至今尚未完全明確其具體發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為和術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理、呼吸道并發(fā)癥、術(shù)后感染、麻醉持續(xù)時間、手術(shù)類型、術(shù)前基礎(chǔ)疾病以及患者年齡等因素密切相關(guān)[3]。研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有較高譫妄發(fā)生率，其次為心臟手術(shù)以及大血管手術(shù)。右美托咪定屬于新型α2-腎上腺素受體激動劑的一種，近年來的研究顯示該藥物能促使患者術(shù)后認(rèn)知功能得到改善[4]。為此，該研究選取2016年2月—2017年9月收治的98例患者為研究對象在老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用了該藥物，獲得了理想的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中選取98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAI或者Ⅱ級；②年齡在60歲以上；③自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前長期失眠、酗酒、軀體功能下降；②近6個月內(nèi)卒中；③近期采用精神類藥物治療；④術(shù)前診斷為抑郁、精神分裂或者癡呆；⑤中途退出；⑥存在右美托咪定應(yīng)用禁忌。所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組患者年齡60～81歲，平均年齡（72.56±3.16）歲，共 49 例，男性 30 例，女性 19 例。對照組患者年齡 61～82歲，平均年齡（72.95±3.09）歲，共49例，男性32例，女性17例?；颊呔猓⑼ㄟ^倫理委員會的批準(zhǔn)，對比兩組基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室后，為其開放靜脈通道，對ECG（動態(tài)心電圖）、HR（心率）以及 SpO2（血氧飽和度）進(jìn)行密切監(jiān)測；開放靜脈通道之后，給予患者靜脈滴注10 mL/kg羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 （國藥準(zhǔn)字：H20065430）,在L3～4行硬膜外穿刺，成功置管之后，給予患者3 mL2%利多卡因 （國藥準(zhǔn)字：H31021073）試驗(yàn)劑量，等到出現(xiàn)麻醉平面之后，再給予5～10 mL 0.5%的羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字：H20060137），控制平面低于T8，于手術(shù)開始前30 min內(nèi)給予觀察組患者0.6 μg/kg 右美托咪定（國藥準(zhǔn)字：H20090248）靜脈泵注，時間控制在30 min，給予對照組患者等量生理鹽水靜脈泵注，將手術(shù)過程中的MAP波動范圍控制在基礎(chǔ)值加減20%左右，手術(shù)過程中給予患者4～6 mL/（kg·h）乳酸林格鈉液來維持輸液。兩組患者的手術(shù)均由相同的1名醫(yī)生實(shí)施，并采用PCIA（自控靜脈鎮(zhèn)痛）。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者用藥前、手術(shù)開始時以及手術(shù)結(jié)束時的 SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）。

對比兩組術(shù)后第1、2、3天時的VAS[5]（視覺模擬疼痛），0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。

術(shù)后譫妄采用CAM（意識狀態(tài)評估）[6]法評定，需要同時滿足以下條件：病程波動與急性發(fā)作；注意力不集中、思維渙散、意識水平異常。

鎮(zhèn)靜效果采用Ramesay評分法進(jìn)行評價(jià)：深度睡眠狀態(tài) （6分）、呼吸反應(yīng)遲鈍 （5分）、睡眠狀態(tài)（4分）、嗜睡狀態(tài)（3 分）、安靜合作（2 分）、煩躁（1 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征對比

與對照組相比，觀察組手術(shù)開始時以及手術(shù)結(jié)束時的DBP、SBP更低，HR更慢，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組不同時期生命體征對比(±s)

表1 兩組不同時期生命體征對比(±s)

組別對照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值HR（次/min）用藥前 手術(shù)開始時 手術(shù)結(jié)束時DBP（mmHg）用藥前 手術(shù)開始時 手術(shù)結(jié)束時SBP（mmHg）用藥前 手術(shù)開始時 手術(shù)結(jié)束時68.95±7.45 69.02±7.16 0.525 7 0.433 8 68.16±7.06 62.02±2.15 7.687 8 0.000 0 65.96±7.72 62.01±2.12 5.658 7 0.000 0 90.65±3.26 90.98±3.27 0.625 8 0.154 7 85.68±5.16 78.32±4.15 12.632 5 0.000 0 81.86±4.37 75.26±3.08 10.568 7 0.000 0 138.62±29.65 138.95±28.67 13.265 8 0.000 0 132.62±26.38 128.36±25.95 12.3625 8 0.000 0 130.62±20.38 122.56±20.28 20.364 5 0.000 0

2.2 VAS評分對比

兩組患者術(shù)后第1、2、3天時的VAS評分對比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.758 5、0.168 7、0.096 2，P＞0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后不同時期VAS評分對比[(±s)，分]

表2 兩組術(shù)后不同時期VAS評分對比[(±s)，分]

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天對照組（n=49）觀察組（n=49）t值 P值1.86±0.75 1.88±0.68 0.758 5 0.198 6 1.56±0.78 1.49±0.68 0.168 7 0.862 2 1.36±0.57 1.29±0.62 0.096 2 0.067 3

2.3 術(shù)后譫妄發(fā)情況對比

觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率為4.08%（2/49），明顯低于對照組的28.57%（14/49），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.632 5，P=0.005 8）； 觀察組譫妄持續(xù)時間為（1.32±0.06）d，短于對照組的（3.68±0.95）d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.562 8，P=0.000 0）。

2.4 鎮(zhèn)靜效果與并發(fā)癥發(fā)生情況對比

并發(fā)癥：觀察組中3例嗜睡，2例嘔吐，2例惡心，發(fā)生率為14.29%，對照組中4例嗜睡，3例嘔吐，2例惡心，發(fā)生率為19.15%，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.025 8，P＞0.05）。

鎮(zhèn)靜效果：觀察組患者術(shù)畢Ramesay評分為（3.02±0.41）分，高于對照組的（2.01±0.85）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.262 8，P＜0.05）。

3 討論

外科手術(shù)后，譫妄屬于一種常見的并發(fā)癥，術(shù)后1～3 d為其高發(fā)階段。術(shù)后譫妄不僅會將患者的住院時間延長，同時還可能將患者的遠(yuǎn)期死亡率和住院死亡率提高[7]?，F(xiàn)階段，臨床上關(guān)于術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制眾多，包括腦代謝水平學(xué)說、睡眠-覺醒周期障礙、應(yīng)激反應(yīng)假說以及神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說等。右美托咪定屬于新型α2-腎上腺素受體激動劑的一種，具有高選擇性，可以增強(qiáng)局麻藥的麻醉效果，延長局麻藥的作用時間，良好鎮(zhèn)痛也有助減少術(shù)后譫妄，用藥后能發(fā)揮類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。有學(xué)者在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)中應(yīng)用了右美托咪定，結(jié)果顯示，該藥物能對患者血清S100β水平升高進(jìn)行有效預(yù)防，其中血清S100β水平屬于一種重要的譫妄敏感標(biāo)志物。已有研究證實(shí)，血清S100β水平升高和譫妄發(fā)生、術(shù)后認(rèn)知功能障礙降低具有密切相關(guān)性。該研究中，觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率為4.08%（2/49），明顯低于對照組的28.57%（14/49）（χ2=8.632 5，P=0.005 8）； 觀察組譫妄持續(xù)時間為（1.32±0.06）d，短于對照組的（3.68±0.95）d（t=12.562 8，P=0.000 0）； 與對照組相比，觀察組手術(shù)開始時以及手術(shù)結(jié)束時的DBP、SBP更低，HR更慢，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定能對術(shù)后譫妄進(jìn)行有效預(yù)防，能維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。這和周雁等[8]學(xué)者的研究結(jié)果具有高度相似性，該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d譫妄發(fā)生率為11.3%，明顯低于對照組的22.4%。其作用機(jī)制可能為右美托咪定通過將位于外周以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2-腎上腺素能受體激動，促使交感神經(jīng)活性降低，減慢心率，將皮質(zhì)醇的合成與釋放量減少，確?；颊哐鲃恿W(xué)維持在穩(wěn)狀態(tài)，腦組織灌注良好，術(shù)后譫妄發(fā)生率也能隨之降低。綜上所述，采用右美托咪定能有效預(yù)防老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期譫妄，推廣價(jià)值顯著。