226500如皋市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，江蘇

2011年，江蘇省如皋市啟動(dòng)了免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查(以下簡(jiǎn)稱“孕檢”)。2012年11月，該市全面啟動(dòng)了免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查(以下簡(jiǎn)稱“婚檢”)[1]，所需費(fèi)用均由政府予以補(bǔ)助。2015年2月，原婦幼保健所與計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)站合并為現(xiàn)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“婦計(jì)中心”)；同時(shí)，婚姻登記機(jī)關(guān)入駐婦計(jì)中心，與婦計(jì)中心合署辦公，隨后，婦計(jì)中心將婚檢、孕檢進(jìn)行整合，啟動(dòng)了婚孕一體化服務(wù)。本文對(duì)婚孕檢一體化服務(wù)前后2年，即2013-2014年和2016-2017年的婚檢、孕檢服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，分析婚孕檢一體化服務(wù)工作開展后取得的成效及存在的問題，提出干預(yù)措施及對(duì)策，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。

資料與方法

資料來源于國(guó)家直報(bào)孕前優(yōu)生健康檢查網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和婦計(jì)中心自主研發(fā)的婚前醫(yī)學(xué)檢查軟件系統(tǒng)、《婚前醫(yī)學(xué)檢查疾病登記簿》《孕前優(yōu)生健康檢查高風(fēng)險(xiǎn)登記簿》、合并前婦幼保健所和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)站人員花名冊(cè)、合并后婦計(jì)中心人員花名冊(cè)、婚姻登記工作網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)導(dǎo)出的各年度分年齡段的《婚姻登記統(tǒng)計(jì)表》。

資料收集方法：自行設(shè)計(jì)婚孕檢服務(wù)項(xiàng)目與政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)表、婚孕檢崗位人員配置表、婚孕檢疾病與高風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)表等，收集、整理婚孕一體化服務(wù)前后兩年，即2013年、2014年和2016年、2017年的相關(guān)數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)方法：婚檢應(yīng)檢數(shù)以《婚姻登記統(tǒng)計(jì)表》中＜49歲育齡新婚婦女合計(jì)數(shù)計(jì)算，孕檢應(yīng)檢數(shù)以上級(jí)下達(dá)任務(wù)數(shù)計(jì)算。相關(guān)率的比較采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，χ2檢驗(yàn)用于統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，自由度=1，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 婚孕檢整合前后兩年婚檢率和孕檢覆蓋率比較

結(jié) 果

整合前后婚檢和孕檢服務(wù)項(xiàng)目對(duì)比：婚檢與孕檢均提供病史詢問、優(yōu)生優(yōu)育健康教育、遺傳咨詢與指導(dǎo)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等基礎(chǔ)性服務(wù)，兩者區(qū)別主要在于實(shí)驗(yàn)室檢查、病毒篩查與影像學(xué)檢查項(xiàng)目不一致?；闄z需進(jìn)行胸部攝片、HIV篩查。孕檢項(xiàng)目需進(jìn)行ABO血型和RH血型、血糖、乙型肝炎血清學(xué)5項(xiàng)檢測(cè)、甲狀腺功能檢測(cè)、沙眼衣原體檢查、風(fēng)疹病毒和巨細(xì)胞病毒檢查、弓形體篩查，檢查結(jié)束后需繼續(xù)進(jìn)行早孕及妊娠結(jié)局隨訪等服務(wù)。

整合前后參與婚檢和孕檢的醫(yī)務(wù)人員配置對(duì)比：①整合前人員配備：參與婚檢15名，參與孕檢21名。登記室配備人員均為計(jì)算機(jī)專業(yè)人員，負(fù)責(zé)登記和病史詢問，婚檢、孕檢分別配備2名和4名。婚檢其他人員均為醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，綜合體檢、男檢、女檢、主檢均2名，心超和放射均1名，檢驗(yàn)3名，以上人員均為中級(jí)職稱。孕檢其他人員除檢驗(yàn)科配備2名護(hù)士和3名非醫(yī)學(xué)專業(yè)兼職人員外，其他崗位人員均為醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，綜合體檢1人，為初級(jí)職稱；男檢1名，女檢2名，為中級(jí)職稱；檢驗(yàn)8名中，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)3名為中級(jí)職稱；心超1名，中級(jí)職稱；主檢評(píng)估4名，中級(jí)、高級(jí)職稱各2名。②整合后人員配備：參與婚孕一體化服務(wù)的工作人員22名，較整合前精簡(jiǎn)14名，且所有崗位均為醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，除登記室3名為初級(jí)職稱外，其他專業(yè)崗位均配備了中高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員。綜合體檢、男檢、女檢各2名，檢驗(yàn)8名，心超2名，放射1名，均為中級(jí)職稱，主檢/評(píng)估2名，均為高級(jí)職稱。

整合前后兩年政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)對(duì)比：整合前，婚檢每對(duì)適齡青年補(bǔ)助180元，孕檢每對(duì)補(bǔ)助240元，即每對(duì)適齡青年需財(cái)政補(bǔ)助420元。整合后，單純婚檢或單純?cè)袡z補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變，婚孕一體化服務(wù)每對(duì)補(bǔ)助350元，與整合前比減少財(cái)政開支70元/對(duì)。整合前兩年，15 738對(duì)婚檢對(duì)象和15 351對(duì)孕檢對(duì)象共補(bǔ)助6 517 080元；整合后兩年，單純婚檢5 036對(duì)、單純?cè)袡z3 065對(duì)、婚孕一體化服務(wù)6 702對(duì)，共補(bǔ)助3 987 780元，節(jié)約財(cái)政開支共469 140元。

表2 整合前后婚檢疾病檢出率對(duì)比

表3 整合前后孕檢高風(fēng)險(xiǎn)檢出率比對(duì)(n)

整合前后兩年婚檢率和孕檢覆蓋率的對(duì)比：2013-2014年和2016-2017年婚檢率分別為69.68%、68.57%，兩者比較，P=0.018 06，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；孕檢覆蓋率分別為99.88%、99 66%，兩者比較，P=0.00 028差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；樵袡z整合前后兩年婚檢率和孕檢率比較，見表1。

整合前后婚檢疾病檢出率和孕檢高風(fēng)險(xiǎn)檢出率對(duì)比：①婚檢疾病檢出率對(duì)比：2013-2014年和2016-2017年女性婚檢疾病檢出率分別為9.52%、9.23%，兩者比較，P=0.41 201差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性婚檢疾病檢出率分別為14.53%、9.29%，P將近0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整合前后婚檢疾病檢出率對(duì)比，見表2。②孕檢高風(fēng)險(xiǎn)檢出率：2013-2014年和2016-2017年女性孕檢高風(fēng)險(xiǎn)檢出率分別為20.86%、21.48%，兩者比較，P=0.238 91，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性孕檢高風(fēng)險(xiǎn)檢出率分別為9.48%、10.42%，兩者比較，P=0.014 3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整合前后婚檢疾病檢出率比對(duì)，見表3。

討論

婚檢是對(duì)準(zhǔn)備結(jié)婚的男女雙方可能患影響結(jié)婚和生育的疾病進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查，孕檢是對(duì)符合生育政策計(jì)劃懷孕的夫婦提供的優(yōu)生健康教育、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)[2]，兩者是不同時(shí)期針對(duì)不同人群提供的不同內(nèi)容的服務(wù)，但兩者均為出生缺陷預(yù)防的一級(jí)預(yù)防措施，最終目的都是為了提高出生人口素質(zhì)、降低出生缺陷率。從整合前后兩年數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果看，通過整合，人員配備、資金投入、服務(wù)流程更為合理。實(shí)施政府主導(dǎo)的免費(fèi)自愿婚檢政策可有效提高婚檢率[3]，但該地婚孕檢整合后，婚檢率、孕檢率發(fā)生變化，不升反降，婚檢疾病檢出率和孕檢高風(fēng)險(xiǎn)檢出率均發(fā)生波動(dòng)，工作中必須引起重視。

人員配置更趨合理：原分于婦幼保健和計(jì)劃生育兩個(gè)單位負(fù)責(zé)婚檢和孕檢的36人，通過整合，婚孕一體化服務(wù)的人員減少至22名，精簡(jiǎn)出來的14名即可從事其他工作。同時(shí)，雖然參與人數(shù)總量減少，但女檢、男檢、主檢等其他每一個(gè)關(guān)鍵性崗位均配置＞2名中級(jí)及以上職稱醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，理論而言，從病史詢問到最終的適齡青年身體狀況評(píng)估、追蹤隨訪等工作，服務(wù)質(zhì)量均得到充分保障。

服務(wù)流程優(yōu)化：婦幼保健與計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)合并的同時(shí)，通過政府協(xié)調(diào)，婚姻登記機(jī)關(guān)入駐婦計(jì)中心，原分設(shè)于衛(wèi)生、計(jì)生、民政3個(gè)部門開展的婚檢、婚登、孕檢工作實(shí)現(xiàn)了一站式、一條龍服務(wù)，最直接受惠對(duì)象即為結(jié)婚后不久即計(jì)劃懷孕的適齡青年男女，不需要在短時(shí)間內(nèi)奔波于兩個(gè)機(jī)構(gòu)婚檢、婚登，奔波于兩個(gè)機(jī)構(gòu)重復(fù)接受病史的詢問、內(nèi)外科、生殖健康等檢查及兩次采血，實(shí)現(xiàn)了婚檢登記同時(shí)詢問婚后是否計(jì)劃懷孕，即可同時(shí)給予孕檢，婚孕檢結(jié)束后即可婚姻登記，服務(wù)流程得到優(yōu)化，適齡青年男女滿意度不斷增高。

資金投入減少：機(jī)構(gòu)合并，人力資源有效整合，未因工作量增加而增加人員編制和儀器設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了人力資源和儀器設(shè)備投入成本、基礎(chǔ)資料印刷成本的節(jié)約，政府投入成本的節(jié)約遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過本文數(shù)據(jù)對(duì)比前后兩年節(jié)約的婚孕檢財(cái)政補(bǔ)助的46萬余元費(fèi)用，且將很多的“不可能”變成了“可能”。

存在問題不容忽視：①整合后婚檢率、孕檢率不升反降：婚孕一體化服務(wù)、婚檢婚登一站式服務(wù)啟動(dòng)后，整合前后兩年婚檢率、孕檢率對(duì)比雖無顯著差異，但整合前1年與整合后1年數(shù)據(jù)有較大差異，下降了近8個(gè)百分點(diǎn)，總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且檢查人數(shù)每年以千位數(shù)下降，與宋祖玲等報(bào)道的實(shí)施部門聯(lián)合辦公[4]，實(shí)現(xiàn)婚檢“一站式”服務(wù)，免費(fèi)婚檢率不斷上升不相一致，不容小覷。②男性婚檢疾病檢出率和孕檢高風(fēng)險(xiǎn)檢出率發(fā)生波動(dòng)：從比對(duì)結(jié)果看，男性婚檢疾病檢出率和孕檢高風(fēng)險(xiǎn)檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且男性婚檢疾病檢出率下降幅度較大，不能完全排除可能存在的整合后人員培訓(xùn)尚未完全到位，工作質(zhì)量并不如理論上得到了保障，整合利好政策優(yōu)勢(shì)并未完全彰顯。③實(shí)際孕檢覆蓋率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上報(bào)孕檢覆蓋率：孕檢的目標(biāo)人群是計(jì)劃懷孕的適齡夫妻，則孕檢覆蓋率的分母應(yīng)為某年某地計(jì)劃懷孕的適齡夫妻對(duì)數(shù)，但在工作當(dāng)中，均習(xí)慣以上級(jí)下達(dá)的任務(wù)數(shù)代替，而下達(dá)的任務(wù)數(shù)僅占當(dāng)年度出生數(shù)的半數(shù)左右，真正的孕檢覆蓋率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于習(xí)慣計(jì)算中的孕檢覆蓋率。聯(lián)系婦幼衛(wèi)生工作，葉酸增補(bǔ)預(yù)防出生缺陷這一重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的增補(bǔ)對(duì)象即為計(jì)劃懷孕的婦女，與孕檢目標(biāo)人群的對(duì)數(shù)同屬一類人群，可以參照此做出相應(yīng)調(diào)整。

建議：婚檢、孕檢作為出生缺陷一級(jí)預(yù)防的強(qiáng)有力措施相互補(bǔ)充，是為提高出生人口素質(zhì)、降低出生缺陷發(fā)生率在孕育新生命之前設(shè)立的雙重關(guān)卡。有研究表明，非婚檢人群的出生缺陷發(fā)生率明顯高于婚檢人群[5]。對(duì)于孕檢亦是如此。機(jī)構(gòu)合并前分屬兩個(gè)機(jī)構(gòu)的工作，機(jī)構(gòu)合并、工作整合后，要達(dá)到1+1＞2的效應(yīng)，婦幼計(jì)生所有工作必須深度融合、個(gè)性化工作必須實(shí)施精細(xì)化管理，達(dá)不到預(yù)期效果的要深究原因并予以解決。為此，建議：①針對(duì)單純婚檢、單純?cè)袡z、婚孕一體化服務(wù)與婚姻登記等不同情形，與免費(fèi)葉酸發(fā)放工作相揉和，建立完善的婚檢、孕檢、葉酸發(fā)放、婚登工作制度，細(xì)化環(huán)節(jié)管理，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程；②依據(jù)《母嬰保健法》，把好婚姻登記關(guān)，在婚姻登記處設(shè)立專門的窗口，設(shè)置畸形兒畫冊(cè)，對(duì)未接受婚檢、孕檢服務(wù)的人群做好婚孕檢目的意義的教育，必要時(shí)將婚檢率納入婚姻登記機(jī)關(guān)的年度考核，形成部門之間協(xié)同管理的工作機(jī)制，努力提高婚孕檢率，確保應(yīng)檢盡檢；③加強(qiáng)自身建設(shè)，對(duì)婚孕檢崗位人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)與溝通技巧專題培訓(xùn)與復(fù)訓(xùn)，提升綜合素質(zhì)與服務(wù)水平；④將護(hù)理品管圈管理理念引入婚孕檢服務(wù)環(huán)節(jié)，完善質(zhì)量管理考核制度，加強(qiáng)婚孕檢工作的質(zhì)控工作，對(duì)整合后婚孕檢率并未提高、婚檢疾病檢出率下降進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，確保持續(xù)改進(jìn)；⑤政府牽頭，市、鎮(zhèn)、村三級(jí)衛(wèi)計(jì)、民政、宣傳等部門形成合力，采取多種形式加強(qiáng)婚孕知識(shí)宣教，樹立結(jié)婚必檢，生育必優(yōu)的理念，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高適齡人群主動(dòng)參與意識(shí)。