王敬麗 郁晴文(通訊作者) 趙晴晴 張莉 徐惠琴 陶劍文 張德應 高俊嶺 傅華

200442上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心1

200032復旦大學公共衛(wèi)生學院2

成人糖尿病患者在我國總數(shù)達9240萬。按照目前的增長速度，估計全球有將近5億人到2030年時患糖尿病[1]。目前上海社區(qū)管理糖尿病的方法主要是按照市疾病預防控制中心的要求進行隨訪和信息化管理。糖尿病是終身疾病，有效的管理是減少并發(fā)癥、提高生命質(zhì)量的必然途徑。群組管理產(chǎn)生于1974年，它是將患有相同或不同疾病的個體組織在一起，然后由醫(yī)務人員對其實施個體診療和健康教育的疾病管理模式，國外又稱“cluster visits”“group medical visits”“shared medical appointments，SMAs”[2-4]。群組管理是一種集診療與管理、集群體健康教育和個體化治療為一體的新型模式[5]。大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心自2011年開始，對社區(qū)居民進行了糖尿病群組管理模式的實踐與探索，現(xiàn)報告如下。

社區(qū)糖尿病管理現(xiàn)狀

本中心市級的糖尿病患者管理工作由全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師和社區(qū)護士合計44名醫(yī)務人員承擔隨訪和信息化管理工作。信息化管理工作包括糖尿病建卡和3個月1次的隨訪工作。主要結合居民健康檔案、社區(qū)測量血糖和全科門診等方法進行建卡，截至2016年9月底，共建卡6 815份。隨訪內(nèi)容包括隨訪方式、患者身高體重、生活方式、用藥、不適癥狀和臨床并發(fā)癥等。所有內(nèi)容錄入市CDC信息系統(tǒng)。市級的糖尿病管理屬于醫(yī)生-患者單向管理模式，流于形式，效率低、耗費大、任務重，社區(qū)醫(yī)生相對不足，缺乏患者參與，使得醫(yī)院無法長期堅持，患者接受程度也低。在此常規(guī)的糖尿病管理基礎上，中心對糖尿病群組管理模式進行了6年的探索和實踐。

糖尿病群組管理實踐過程

糖尿病群組管理的概念：當前群組管理基本模式主要包括兩種，以患者為中心和以醫(yī)生為中心。本中心采用以糖尿病患者為中心的模式展開糖尿病群組管理，把患者以小組的形式組織起來，進行一系列的健康教育、隨訪管理和個體化診療。

社區(qū)動員：2011年6月開始進行社區(qū)動員，工作人員通過健康檔案信息系統(tǒng)篩選社區(qū)衛(wèi)生服務中心所管轄的4個社區(qū)衛(wèi)生服務站的符合納入標準的患者。然后，進行社區(qū)招募和動員，采用打電話和面對面交流的方式，每個團隊招募干預組患者20例，均自愿參加群組看病，招募愿意參與本研究但不愿參加群組看病的患者20例作為對照組。入選標準：居住在本社區(qū)＞0.5年并且規(guī)范管理中；35～75歲且符合中國糖尿病防治指南診斷標準(2010年)；知情同意。

分組與分工：以站點為單位，結合患者的意愿，把患者分10個小組，小組患者15～23例。每個小組配備全科醫(yī)師、公衛(wèi)和護師各1名，并在患者中投票選出2名小組長，配合醫(yī)護的工作。小組之間患者兩兩結對，形成互助。在分組時，為了能有效地調(diào)動患者的積極性，進行有效疾病管理，整個團隊成員一起討論，共同了解分組對象的具體情況和需求。糖尿病藥物治療的課程由全科醫(yī)生主講，其他內(nèi)容：糖尿病的飲食治療、運動治療、血糖監(jiān)測、糖尿病并發(fā)癥、低血糖的預防、制定行動計劃和放松的技巧等由社區(qū)護士和醫(yī)生共同完成。

表1 糖尿病群組9次活動的具體內(nèi)容

活動地點和方式：結合每個站點不同情況和小組人數(shù)，活動地點選擇健康教育室、居委會老年活動室或會議室。小組成員以醫(yī)護人員為中心，圍坐在一起，每個成員都能直接與醫(yī)護人員和其他患者進行表情和語言的接觸和交流?；顒又薪】到逃问蕉鄻樱褐v解人交流時運用角色扮演的方法；講解糖尿病給患者帶來的影響時，用頭腦風暴技巧。

開展過程：分組后正式啟動糖尿病群組管理模式，由醫(yī)護共同完成群組看病。群組看病含兩部分，集中強化干預和常規(guī)管理。前者共進行9次，1次/2周。在集中強化干預結束后行常規(guī)管理，1次/月，到1年后結束項目活動。對照組0.5年后開始干預。每次群組看病活動包含以下方面：①熱身：時間15 min，由護士組織患者對健康相關話題或感興趣的事進行討論，目的是判斷并確定患者共同面臨或關心的健康問題，從而使小組凝聚力獲得提升。②群體健康教育(30 min)：由全科醫(yī)生以參與式的形式進行。根據(jù)《中國糖尿病防治指南》和慢性病自我管理的建議，將自我管理、糖尿病的預防和臨床治療作為群體健康教育的主要內(nèi)容，也可根據(jù)患者需求，對相關內(nèi)容安排。③休息：持續(xù)時間15 min，此階段患者可互相交流討論。另外，利用這段時間，全科醫(yī)生和護士要對患者進行測量體重、采血化驗，對健康檔案進行更新、足部檢測等。此階段作為群組看病重要組成部分之一，不僅是簡單的休息。在這個過程中，患者不但可以互相交流和學習，還可在觀察衛(wèi)生服務人員為其他患者提供個體化建議的過程中汲取新知識和技能。④醫(yī)患互動：持續(xù)15 min，對健康教育的內(nèi)容有疑惑的地方可隨時進行提問，全科醫(yī)生鼓勵大家提出問題并為其解答。此過程不僅促進了患者間的互相學習，而且增加了醫(yī)患交流的時間。⑤個體化診療：上述群體活動結束后，不需進行個體化診療的患者可離開，對于需要調(diào)整治療方案或需單獨與醫(yī)生進行交流的患者可到醫(yī)生辦公室進行傳統(tǒng)的“一對一”看病。常規(guī)干預沒有教材，1次/月，約1.5 h/次，包括熱身、反饋與解答問題、休息、醫(yī)患互動、個體診療。10個小組中有1個小組開展至今，其他小組開展1年結束。

教材：參考《內(nèi)科學》《中國糖尿病防治指南2010版》《行為心理學》《高血壓群組管理手冊》《慢性病自我管理指南》，由復旦大學公共衛(wèi)生學院高俊嶺老師和大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心的王敬麗醫(yī)師編寫《糖尿病群組管理指導手冊》《糖尿病群組管理患者手冊》。強化干預的健康教育內(nèi)容涵蓋3部分：所患疾病的醫(yī)療和行為管理(如按時服藥、血糖監(jiān)測和糖尿病足的發(fā)現(xiàn)、合理就診、加強鍛煉、改變不良飲食習慣)；情緒的管理(如何處理生氣、憂郁等不良情緒，如何學會放松/認知性癥狀管理方法，以及氣短和疲勞的管理)；角色管理(維持日常角色，做家務、工作、社會交往)。本研究患者上課次數(shù)及內(nèi)容安排，見表1。

上課方式：小組成員以干預者為中心，圍坐在一起，每個成員都能直接與干預者和其他患者進行語言和表情的接觸和交流?；顒又羞€有角色扮演、頭腦風暴等形式。

討 論

群組看病作為一種新型的疾病管理模式，醫(yī)務人員以小組形式對患者集中授課，相對一對一門診健康教育可節(jié)省更多時間，起到事半功倍的效果。由于其效果好、效率高而受到各國的關注，糖尿病的非藥物治療與藥物治療同等重要，健康教育課程中包括控制體重、膳食指導(食品交換4步法)、與人交流等，群組管理的活動包括醫(yī)療和行為管理、情緒管理和角色管理3方面，這也正是按照生物-心理-社會醫(yī)學模式，充分運用行為學、心理學和管理學等來進行綜合管理。納入管理的糖尿病患者的生化指標、自我管理行為、自我效能和社會支持得到明顯改善。

糖化血紅蛋白指標明顯改善：糖尿病群組看病有利于糖化血紅蛋白的控制，本研究中干預6個月后，干預組糖化血紅蛋白(5.7±1.0)%，明顯好于對照組的(6.1±0.9)%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[6]。和國內(nèi)研究結果相同[7-10]。

群組管理流程結構化：每次群組管理活動包括6個部分。圍坐式的形式有利于醫(yī)患共同參與和互動。頭腦風暴法創(chuàng)造的自由氣氛充分發(fā)揮患者潛能。角色扮演通過示范和實踐練習促進技能的培養(yǎng)。

健康教育內(nèi)容合理：群組管理模式強調(diào)在行為改變的行動計劃制定過程中，醫(yī)生和患者共同參與，并通過每次反饋的解決問題克服困難，從而實現(xiàn)目標，改變患者不良行為，使患者生活質(zhì)量得以提升。如在目標設定和行動計劃方面，計劃的組成部分如下：能改變特定的行為；合理的計劃；是自己想要做的事情；并需回答問題(做什么？何時做？做多少？1周做幾次？)；自信心多少分。醫(yī)生要求患者對計劃實施的自信分要達到7分，這樣患者制定的計劃就更具體合理、操作性強、持久性好。本研究顯示患者自我管理行為分值在基線時，干預組和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.161)；6個月和12個月時，干預組分值高于對照組(P＜0.05)。

提升自我效能：自我效能是指個體對自己完成某一特定行為的自信心。自我效能可以通過自我的成功經(jīng)驗、別人成功的替代性經(jīng)驗、言語勸說等得到提升。群組管理通過醫(yī)務人員的勸說、同伴的成功經(jīng)驗和患者行動計劃的成功執(zhí)行提升自我效能，增加患者自我管理的信心。本研究自我效能分值在基線和6個月時，干預組和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.529，0.801)；12個月時，干預組分值高于對照組(P=0.001)。這與在高血壓的群組管理研究中結果相同[11]。

充分發(fā)揮同伴效應：同一小組的成員就相同的慢性病管理過程中存在的疲勞、角色變化、緊張情緒等問題進行交流，互相學習，互相幫助，并與同伴密切配合。小組的成立增加了患者歸屬感，能獲得其他管理模式不能得到的益處，促進了心理健康。本研究顯示社會支持分值在基線、6個月和12個月時，干預組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

群組管理模式以其眾多的優(yōu)勢在國內(nèi)外被廣泛運用在高血壓、糖尿病人群中，在上海社區(qū)糖尿病日常管理中結合群組管理模式，值得進一步推廣和探索，群組管理模式也值得在其他病種中進行探索。