410300湖南省瀏陽市人民醫(yī)院皮膚科

筆者收集2015年1月-2017年8月我科皮膚科專家門診確診的218例疥瘡資料，現(xiàn)將臨床特點與誤診情況及皮膚鏡初步觀察結果總結分析如下。

資料與方法

本組218例中，男167例，女51例；男女比例3.27∶1，平均年齡18.5歲(2個月～81歲)，病程2周～3年，有180例有流行病學證據(jù)。

臨床特點：肉眼可辨識隧道43例，陽性率19.7%。疥瘡結節(jié)122例，男114例，女8例，男女比例14.25∶1。表現(xiàn)為濕疹樣皮炎者36例，1例女嬰類似朗格罕氏組織細胞增生癥。伴風團者15例，人工劃痕癥試驗有54例陽性。嬰兒肢端膿皰病樣表現(xiàn)6例。伴皮膚感染12例，其中膿皰病8例，皮膚癤腫/毛囊炎4例。

確診前誤診情況分布：首診于專家門診38例，其中3例首診未做皮膚鏡而誤診蟲咬皮炎，首診誤診率7.8%；非首診180例，誤診0。全科醫(yī)師首診141例，誤診為濕疹樣皮炎36例，膿皰病/皮膚癤腫/毛囊炎12例，蟲咬皮炎18例，過敏性皮炎34例，瘙癢癥1例，蕁麻疹2例，誤診率73.0%。皮膚普通門診首診39例，其中誤診為癢疹2例，濕疹2例，瘙癢癥3例，蕁麻疹4例，嬰兒肢端膿皰病2例，紅皮病2例，懷疑朗格罕氏組織細胞增生癥1例，轉診病例中誤診率41.0%。

使用皮膚鏡前疥瘡診斷標準：①對3例具有紅皮病表現(xiàn)者及其他17例愿意接受有創(chuàng)檢查進行取材，結果15例檢出疥螨和(或)蟲卵而獲確認疥瘡；②其余203例通過臨床表現(xiàn)結合診斷性治療治愈，回顧確認疥瘡診斷。

皮膚鏡觀察：①病例分組：無治療史組35例；外用或和系統(tǒng)使用激素治療組112例；使用各種洗劑治療組71例。②檢查方法：采用海涅接觸式DELT20皮膚鏡(鏡頭包保鮮薄膜)對所有結節(jié)表面及手腕部位進行皮膚鏡檢查。③疥瘡的皮膚鏡表現(xiàn)：隧道樣結構分為4種，即短寬溝狀隧道(圖1)、淺脫屑線狀隧道(圖2)，細長溝狀隧道(圖3)(此3種統(tǒng)稱典型隧道)與不典型隧道(見圖4，多與過度清洗、按疥瘡不規(guī)則治療有關)，三角形結構位于隧道一端(見圖1、2、3)。

結 果

218例疥瘡不同組皮膚鏡觀察結果，見表1。

使用皮膚鏡診斷疥瘡：以具有典型隧道伴或不伴三角形結構為標準，總體陽性率僅67.4%(147/218)，但無治療史組陽性率100%(35/35)，激素治療組陽性率89.2%(100/112)，洗劑治療組16.7%(12/72)，激素治療組與無治療史組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.169，P=0.681)，而外用洗劑治療組與無治療史組之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.9，P=0.00)。

討 論

疥瘡是由人型疥螨引發(fā)的傳染性皮膚病，世界范圍內每年有3億患者發(fā)病，并且嚴重影響患者生活質量[1]。臨床上確診常常基于臨床表現(xiàn)與治療反應[2]。但隨著就診方式改變，疥瘡誤診誤治有增多趨勢。分析原因：①缺乏對疥瘡臨床特點認識，這在全科醫(yī)師首診中特別突出，誤診率高達73%；②由于疥瘡首次感染，宿主對其致敏常需2～6周，之后產(chǎn)生瘙癢和表皮損害，部分患者在典型表皮損害出現(xiàn)之前常只有瘙癢，甚而表現(xiàn)為風團等非特異損害。本組患者中有15例以風團為首發(fā)或突出表現(xiàn)，人工劃痕癥發(fā)生率24.7%(54/218)，提示我們在新發(fā)蕁麻疹的感染誘因中需要警惕疥瘡誘因的可能；③過度清潔及中藥外洗也是國內導致疥瘡不典型的原因之一，如本組中有4例由于清洗過度，極似瘙癢癥；④由于OTC外用激素制劑的便利獲得導致按皮炎濕疹誤治使各種繼發(fā)改變突出，同時疥瘡與其他感染性疾病一樣，具有模擬性，即便?？漆t(yī)師誤診也在所難免，國外尚有通過病理及免疫組化把疥瘡誤診為郎格罕氏組織細胞增生癥的等罕見病報道[3]。

直接鏡檢或活檢發(fā)現(xiàn)疥螨及其蟲卵或糞球仍是確診疥瘡的金標準，但臨床實踐難以常規(guī)開展。典型的隧道結構具有相對特征，但裸眼直接檢視陽性率低，如本組肉眼可辨識隧道陽性率僅19.7%。文獻提示利用皮膚鏡的放大與透視功能可以在體無創(chuàng)檢視隧道樣結構與三角形結構以提高臨床診斷疥瘡的準確性與敏感性，并在其指導下取材，可以提高疥螨和(或)蟲卵的檢出率[4]。

圖1 短寬溝狀

圖2 細長溝狀

圖3 淺脫屑線狀

圖4 不典型隧道

表1 3組皮膚鏡觀察結果比較(例)

筆者對218例疥瘡患者采用皮膚鏡觀察隧道與三角形結構，靶部位為結節(jié)及手腕部位，結果發(fā)現(xiàn)在結節(jié)表面發(fā)現(xiàn)短寬溝狀隧道最具特征，而在手腕部位主要為細長溝狀隧道與淺脫屑線狀隧道，由于搔抓清洗過度，這些隧道樣結構極易發(fā)生變異而不典型，難以肯定。以具有典型隧道伴或不伴三角形結構為標準，陽性率僅67.4%，但進一步分組，發(fā)現(xiàn)無治療史組陽性率100%，激素治療組陽性率89.2%，洗劑治療組16.7%，激素治療組與無治療史組間無統(tǒng)計學差異，而外用洗劑治療組與無治療史組之間有統(tǒng)計學差異，故早期常規(guī)用皮膚鏡檢視更易發(fā)現(xiàn)典型隧道樣結構而減少誤診。本報告病例中1例因懷疑郎格罕氏組織細胞增生癥，采用皮膚鏡檢查發(fā)現(xiàn)丘疹結節(jié)表面有典型隧道樣結構，結合母親指縫有隧道樣結構而確診疥瘡。隨著與智能手機匹配的廉價皮膚鏡開發(fā)，此項技術或可以考慮在全科醫(yī)師培訓中推廣。