宋艷 莊文杰

321035浙江省金華市金東區(qū)孝順鎮(zhèn)低田衛(wèi)生院全科1

321035浙江省金華市金東區(qū)第二人民醫(yī)院全科2

咳嗽變異性哮喘(CVA)是呼吸內(nèi)科常見病，也被稱為過敏性咳嗽或過敏性支氣管炎，各年齡組均有發(fā)生[1]。是老年人常見的慢性咳嗽病因[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，60%頑固性咳嗽患者為CVA[3]，若不及時(shí)治療，30%的患者3～5年后可發(fā)展為典型的哮喘，嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康。CVA雖為慢性咳嗽，但無顯著喘息癥狀，加之咳嗽早期多為刺激性干咳，常被誤診為上呼吸道感染或者支氣管肺炎，經(jīng)臨床反復(fù)使用抗生素?zé)o效，才考慮CVA[4]。又因老年患者有許多基礎(chǔ)性疾病，并發(fā)癥較多，臨床治療較復(fù)雜。近年來，作者采用丙卡特羅聯(lián)合左西替利嗪治療老年CVA，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年2月-2018年1月收治老年CVA患者80例，均符合臨床CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡60～73歲，平均(63.3±8.7)歲；病程3～8個(gè)月，平均(6.1±1.2)個(gè)月。觀察組男21例，女19例；年齡62～75歲，平均(64.6±9.1)歲；病程4～9個(gè)月，平均(6.8±1.0)個(gè)月。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽時(shí)間＞8周，夜間常伴有明顯的刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管擴(kuò)張劑治療有效。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～75歲；無發(fā)熱，無喘息，肺部無干濕性啰音，X線胸部檢查未見明顯異常；患者或家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前4周使用過丙卡特羅、西替利嗪、糖皮質(zhì)激素等；嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等重要臟器疾??；支氣管異物、先天性心肺支氣管疾病、活動(dòng)性肺結(jié)核及原發(fā)性免疫功能缺陷者。

方法：①治療方法：觀察組采用鹽酸丙卡特羅50 μg/d，1次口服，聯(lián)合鹽酸左西替利嗪膠囊5 mg，qd口服。對(duì)照組單純用鹽酸丙卡特羅(用法同上)。4周為1療程。②實(shí)驗(yàn)方法：所有患兒入院時(shí)及治療4周時(shí)進(jìn)行血IgE、CRP水平檢測(cè)，取清晨空腹靜脈采血4 mL，離心后血清零下40℃保存待測(cè)。CRP采用放射免疫比濁法檢測(cè)，IgE采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①無效：用藥后咳嗽無明顯緩解；②有效：用藥后咳嗽明顯緩解，偶有咳嗽，停藥后3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)或較停藥前病情無加重者。③顯效；用藥后1周內(nèi)咳嗽消失，停藥后3個(gè)月內(nèi)咳嗽無復(fù)發(fā)者?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

表1 兩組治療結(jié)果比較[n(%)]

結(jié) 果

兩組治療結(jié)果比較：治療后臨床控制率觀察組75.00%，對(duì)照組40.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。有效率觀察組92.50%，對(duì)照組67.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

兩組治療前后IgE及CRP比較：兩組治療后IgE及CRP均比治療前降低(P＜0.01，P＜0.05)， 但 治 療 組 更 低 (P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后IgE及CRP組間比較，觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

不良反應(yīng)：對(duì)照組鼻塞3例，惡心3例，皮疹1例，7/40(17.5%)；觀察組頭痛2例，嗜睡1例，3/40(7.50%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.78，P＞0.05)。兩組治療前后胸部X線攝片、血尿常規(guī)、肝腎功能等均正常。

復(fù)發(fā)率比較：對(duì)臨床有效者隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)3/37例(8.10%)；對(duì)照組9例/27(33.33%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.52，P＜0.05)。

討 論

老年CVA患者是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群。5%～6%發(fā)病早期癥狀為持續(xù)性刺激性咳嗽，常發(fā)生在凌晨或夜間，查體過程中發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性癥狀不多，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生容易漏診，經(jīng)常被誤診為上呼吸道感染或者支氣管炎[7]。老年CVA患者由于并發(fā)癥多、免疫力低、多種藥物禁忌，給臨床診治帶來困難。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率及復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說明鹽酸丙卡特羅聯(lián)合鹽酸左西替利嗪治療老年CVA具有明顯的臨床療效。

全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)中明確指出CVA的病理基礎(chǔ)與支氣管哮喘一樣均為慢性氣道炎癥的刺激。持續(xù)的氣道炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜受損、上皮細(xì)胞的破壞與脫落、呼吸道黏膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、增加平滑肌的厚度等。進(jìn)而使迷走神經(jīng)末梢感受器暴露并受到刺激，引發(fā)咳嗽反射或者局部支氣管收縮，間接引起咳嗽[8]。頑固性咳嗽為CVA最主要癥狀，也是發(fā)展為支氣管哮喘的先兆癥狀[9]。

表2 兩組治療前后咳嗽積分及IgE和CRP變化比較(±s)

表2 兩組治療前后咳嗽積分及IgE和CRP變化比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.01，cP＜0.05；治療后與對(duì)照組比bP＜0.01。

組別(n) 時(shí)間點(diǎn) IgE(IU/mL) CRP(mg/L)觀察組(40) 治療前 161.72±7.80 3.44±1.01治療后 88.44±5.81ab 0.50±0.23ab對(duì)照組(40) 治療前 164.51±6.33 3.48±1.00治療后 160.89±6.15c 3.00±0.98c

鹽酸丙卡特羅是一種擬交感神經(jīng)藥物，為β受體興奮劑，對(duì)β受體具有高度選擇性，能抑制炎性細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，明顯降低總IgE水平，抑制乙酰膽堿，阻斷咳嗽反射，減少血管通透性，活化腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP增加，擴(kuò)張支氣管緩解痙攣；抗過敏，抗變態(tài)反應(yīng)，減輕肺水腫，并能促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，增加呼吸道防御功能；改善呼吸道高反應(yīng)性；減輕P物質(zhì)引發(fā)的咳嗽；促進(jìn)痰液排出。

鹽酸左西替利嗪為高效、高選擇性外周H1受體拮抗劑，表現(xiàn)為能抑制變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的多種炎性介質(zhì)的釋放，阻斷H1受體在變應(yīng)性早期的出現(xiàn)，具有強(qiáng)大的抑制嗜酸性粒細(xì)胞的作用。既保留了西替利嗪的高效的藥理作用，又發(fā)揮抗組胺作用強(qiáng)、起效迅速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、中樞抑制作用少等優(yōu)點(diǎn)[10，11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組顯效率75.00%，明顯高于對(duì)照組的40.00%(P＜0.01)；總有效率觀察組92.50%，明顯高于對(duì)照組的67.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療后IgE及CRP均比治療前降低，但觀察組更低，治療后IgE及CRP組間比較，觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。治療期間兩組未見明顯不良反應(yīng)。隨訪6個(gè)月后，其復(fù)發(fā)率觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。未見明顯臨床不良反應(yīng)。

綜上所述，丙卡特羅聯(lián)合西替利嗪治療老年CVA比單純采用丙卡特羅治療具有良好的臨床療效性及安全性，能夠有效縮短患者咳嗽癥狀，有效降低IgE及CRP水平。抑制炎性細(xì)胞因子，控制疾病的發(fā)展，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。