蔡益娟 陳萱 湯蕾霞 胡玉清 陸牡丹 陳道楨(通訊作者)

214200江蘇宜興婦幼保健所1

222000南京醫(yī)科大學康達學院15級臨床一班，江蘇連云港2

214002南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院，江蘇3

細菌性陰道炎是育齡期婦女生殖道感染中常見的一種感染性疾病，其發(fā)病主要與陰道中的優(yōu)勢菌群改變有關，嗜酸性兼乳酸桿菌被加德納桿菌和一些厭氧菌取代，從而導致了細菌性陰道炎的發(fā)生[1-3]。這種菌群失調的改變可能導致了體內免疫系統(tǒng)的平衡紊亂，從而導致了一些不良結局，包括不孕和復發(fā)性流產的發(fā)生[3]。不孕的原因主要包括輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕、免疫性不孕、不明原因性不孕以及男性不育，然而具體機制不明。而復發(fā)性流產的原因包括解剖學因素、遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素、內分泌因素、血栓因素、免疫因素及不明原因等。流產和不孕已成為困擾孕齡婦女和生殖醫(yī)學工作者的一大難題，復發(fā)性流產嚴重影響患者的身心健康以及家庭關系，因此進一步探討流產和不孕的發(fā)病機制對于這些患者具有重要的意義。相關臨床研究證據表明陰道炎的發(fā)生可能與流產和早產密切相關。因此本研究探討細菌性陰道炎是否在不孕及復發(fā)性流產中的作用。

資料與方法

2016年1月-2017年6月收治細菌性陰道炎患者189例，平均年齡26.26歲。細菌性陰道炎診斷標準：＞18歲婦女陰道分泌物按照下述的檢測方法檢測，陽性則診斷為細菌性陰道炎。非細菌陰性患者222例，年齡18～35歲，平均25.16歲。所有研究者中排除自身免疫性疾病和遺傳性疾病，肝腎功能檢查均在正常范圍內。在本研究對象中，排除男性不育、輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕，同時排除解剖學因素、遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素、內分泌因素、血栓因素。所有復發(fā)性流產的標本均行病理檢測，結果均為絨毛和蛻膜組織，無其他疾病證據。因此研究對象為不明原因的不孕和復發(fā)性流產患者。

研究方法：細菌性陰道炎的診斷使用聯(lián)合檢測試劑盒定性檢測白細胞酯酶、唾液酸苷酶、過氧化氫。嚴格按照說明書進行操作及陽性診斷。不孕的診斷標準：1年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。復發(fā)性流產的診斷標準：連續(xù)發(fā)生≥2次的自然流產者稱為復發(fā)性流產。

結 果

細菌性陰道炎患者中不孕癥的比例分析：陰道內是一個微生態(tài)平衡的微環(huán)境，有大量的微生物種類，其數(shù)量和相對比例平衡，形成一個平衡的生態(tài)系統(tǒng)，并為抵御感染提供防御。如果這種平衡打破就會導致細菌性陰道炎的發(fā)生，同時這種菌群失調可能會導致體內免疫環(huán)境的紊亂，從而可能導致不孕的發(fā)生。那么在我們研究的對象中，細菌性陰道炎和不孕癥是否存在著關系？在189例細菌性陰道炎患者中，不孕癥的患者54例，比例28.57%，明顯高于非細菌性陰道炎患者(13.06%)?？梢姡谖覀冄芯康膶ο笾?，細菌性陰道炎患者的不孕比例明顯升高，說明細菌性陰道炎可能是不孕癥發(fā)生的一個重要危險因素，見表1。

細菌性陰道炎患者中復發(fā)性流產的比例分析：復發(fā)性自然流產是指在與同一性伴侶的20個孕周內≥3次流產。多種因素參與復發(fā)性流產的發(fā)生，包括解剖學、遺傳學、感染、環(huán)境、內分泌、血栓、免疫因素以及一些不明原因。最新的研究表明體內免疫調節(jié)的紊亂可能在復發(fā)性流產中發(fā)揮著重要的作用，那么細菌性陰道炎患者導致的體內免疫紊亂可能在復發(fā)性流產中也發(fā)揮著重要的作用。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在189例細菌性陰道炎患者中，復發(fā)性流產的患者46例，比例24.34%，明顯高于非細菌性陰道炎患者(9.91%)。可見，細菌性陰道炎可能能夠作為復發(fā)性流產的一個重要危險因素，但是確切的分子機制尚需要我們進一步研究。

討 論

陰道中的微生物種類繁多復雜，這些微生物組成一個平衡的生態(tài)系統(tǒng)從而防御外界的感染。而細菌性陰道炎通過破壞其正常的乳酸桿菌生態(tài)系統(tǒng)，使得陰道中加德納菌、厭氧菌等微生物繁殖增多。有研究發(fā)現(xiàn)細菌性陰道炎可能與不良妊娠結局、盆腔炎、術后盆腔感染、艾滋病感染相關，更為重要的是細菌性陰道炎可能與不孕等密切相關[4，5]，因此積極發(fā)現(xiàn)和治療細菌性陰道炎具有重要的臨床意義。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在細菌性陰道炎患者中不孕癥的比例較正常對照組明顯升高，提示細菌性陰道炎可能與不孕相關，可能是由于細菌性陰道炎患者體內的菌群失調，從而造成不孕的發(fā)生，但是其確切的機制尚需要進一步研究，因此將細菌性陰道炎作為育齡期婦女常見病篩查具有重要的臨床和社會意義，可能能夠減少不孕和復發(fā)性流產的臨床發(fā)生率。

胚胎攜帶1/2來源于父方的組織抗原，因此胚胎對于母體而言是一個半同種異體移植物，但是在整個妊娠階段其能夠不被母體的免疫系統(tǒng)所攻擊而存活下來，這些都歸功于母體免疫系統(tǒng)對胚胎所表現(xiàn)的免疫耐受，一旦這種免疫耐受的格局被打破，將導致流產的發(fā)生。然而胚胎這個半同種異體移植物是如何從孕婦的免疫系統(tǒng)中逃脫，免受其攻擊的確切機制尚不清楚。近年來，隨著生殖免疫學、遺傳學、分子生物學等技術的飛速發(fā)展和廣泛應用，大量生殖免疫學研究表明：RSA主要表現(xiàn)為正常妊娠免疫反應失衡，涉及特異性人類白細胞抗原(HLA)表達增加、免疫職能細胞亞群的格局變化、Th1/Th2的細胞因子平衡失調、保護性抗體或封閉抗體產生不足等，這些失衡使母胎界面遭受免疫打擊而致RSA的發(fā)生[6，7]。而細菌性陰道可能是體內菌群紊亂導致發(fā)生的疾病，體內菌群失調可能導致體內免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，從而使體內免疫細胞亞群、Th1/Th2的細胞因子平衡失調，從而可能導致不孕和復發(fā)性流產的發(fā)生。大量的研究表明母胎界面的耐受機制是由胚胎植入部位母體和胎兒細胞分泌的一系列炎性因子所組成的網絡調控作用[8，9]，細胞因子和細胞表面的受體介導滋養(yǎng)層細胞和蛻膜細胞之間的相互作用，其參與的主要細胞包括T淋巴細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞。通過細胞之間的交互作用，多種類型的細胞因子表達及數(shù)量發(fā)生改變，而由T淋巴細胞介導的細胞因子分泌的多樣性在免疫耐受以及免疫刺激中發(fā)揮著至關重要的作用。細菌性陰道炎可能會打破人免疫系統(tǒng)的平衡，從而可能導致復發(fā)性流產這種婦科免疫性疾病的發(fā)生。因此在本研究中，我們擬探討陰道炎患者中復發(fā)性流產的比例。結果提示患有細菌性陰道炎的患者中復發(fā)性流產的比例增高，且所有參與對象均排除了自身免疫性疾病，可見細菌性陰道炎可能是復發(fā)性流產發(fā)生的一個重要的因素，且與免疫密切相關。然而不孕和復發(fā)性流產在細菌性陰道炎中確切的發(fā)病機制尚需要進一步深入研究。

表1 細菌性陰道炎患者中不孕癥的比例(n)

細菌性陰道炎的篩查診斷和治療方法簡單，如果用作篩選試驗具有成本效益而且肯定有助于提高社區(qū)婦女的生殖能力和健康，進一步的干預研究可能有助于評估生育并發(fā)癥，如不孕癥和復發(fā)性流產。