210011南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科

圍手術(shù)期控制性低體溫對(duì)于需要體外循環(huán)的患者、大血管手術(shù)必須阻斷動(dòng)脈主干的患者、神經(jīng)外科需阻斷腦循環(huán)的患者，有利于降低機(jī)體組織的耗氧量，減少血流再灌注后所引起的損傷，減輕腦水腫。在臨床工作中常常被采用。但圍手術(shù)期非控制性低體溫在外科手術(shù)時(shí)，也常常發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，圍手術(shù)期低體溫在外科手術(shù)中發(fā)生率高達(dá)50%。老年患者髖部骨折發(fā)病率高，保守治療臥床牽引時(shí)間長(zhǎng)、臥床并發(fā)癥多、生活質(zhì)量差，手術(shù)治療能夠早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率和生活質(zhì)量。股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的失血量大是無(wú)法避免的，失血量的多少常常在一定程度上影響著患者病情的恢復(fù)速度、住院時(shí)間的長(zhǎng)短等。老年患者因其生理特點(diǎn)，恢復(fù)更加緩慢，為了達(dá)到快速康復(fù)的目的，減少圍手術(shù)期失血是目前臨床研究的一個(gè)方向。本研究發(fā)現(xiàn)采用術(shù)中保溫干預(yù)措施，防止術(shù)中低體溫，可減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

資料與方法

病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。①病例納入標(biāo)準(zhǔn)：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定手術(shù)治療的患者(≥65歲)。術(shù)中采用保溫干預(yù)措施且中心體溫≥36.0℃或未采用保溫干預(yù)措施且中心體溫＜36.0℃。②排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間＞1.5 h、凝血功能障礙、術(shù)前貧血(Hb＜90 g/L)、多發(fā)傷、合并其他部位骨折、病理性骨折、開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折、長(zhǎng)期使用抗凝藥物、術(shù)前發(fā)熱(體溫＞37.5℃)、術(shù)前檢查出深靜脈血栓等患者。

本研究共納入52例患者，按照術(shù)中中心體溫分為保溫干預(yù)組和低體溫組。其中男20例，女32例；年齡65～92歲，平均78.1歲。致傷原因：均為低能量損傷意外跌倒、墜床等。所有患者均行手術(shù)髓內(nèi)內(nèi)固定治療(PFNA或interTan)。33例患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎(chǔ)病。受傷至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均3.7 d。

手術(shù)方法及保溫措施：患者采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，手術(shù)方式為股骨近端微創(chuàng)入路PFNA或InterTan內(nèi)固定。術(shù)中體溫干預(yù)組采用輸液加熱器(設(shè)定加熱溫度39℃)、熱風(fēng)保溫毯、加蓋毛毯等保溫措施。低體溫組，常規(guī)蓋毛毯保溫。并在麻醉前、手術(shù)中、麻醉復(fù)蘇期使用直腸內(nèi)體溫探頭檢測(cè)中心體溫。

術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后1 d復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)紅細(xì)胞壓積，決定是否輸血治療。術(shù)后1周再次復(fù)查血常規(guī)。所有患者術(shù)后12 h后開(kāi)始使用低分子肝素抗凝治療，如有出血傾向則停用低分子肝素。術(shù)后常規(guī)使用下肢梯度彈力襪和踝泵訓(xùn)練預(yù)防下肢深靜脈血栓，并復(fù)查下肢深靜脈B超。

收集資料：①記錄患者的身高、體重和術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)檢查中Hb、Hct的數(shù)值，術(shù)中中心體溫、輸血量、受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②通過(guò)公式求出患者圍手術(shù)期的總失血量。假定患者血容量保持基本恒定，患者的血容量可通過(guò)公式計(jì)算：男性PBV(L)=0.366 9×H3(m)+0.032 19×W(kg)+0.604 1；女性PBV(L)=0.356 1×H3(m)+0.033 08×W(kg)+0.183 3。通過(guò)Hct和血容量來(lái)計(jì)算總失血量?？偸а?mL)=[PBV(L)×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)×1 000+輸血量(mL)]/[1/2×(Hct術(shù)前+Hct術(shù)后)]。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡 性別 BMI 骨折AO分型(例) 術(shù)前Hb(g/L) 術(shù)前Hct(%)合并內(nèi)科疾病(例)受傷至手術(shù)時(shí)間(d)(歲) 男 女 (kg/m2) A1 A2 A3 A B C保溫干預(yù)組 28 73.9±12.1 11 17 21.53±2.83 13 13 0 108.62±18.73 31.7±3.8 18 11 10 4.2±1.6低體溫組 24 69.8±14.4 9 15 21.72±2.46 12 14 0 111.19±16.35 32.4±3.7 12 10 12 3.6±1.8 P 0.612 0.873 0.759 0.726 0.672 0.483 0.528注：A：高血壓；B：糖尿??；C：腦血管病變。

表2 兩組指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前體溫(℃) 術(shù)中體溫(℃) 總失血量(mL) 輸血率(%) 住院時(shí)間(d)保溫干預(yù)組 28 36.6±0.53 36.4±0.38 1227.3±236.4 53.6 14.7±2.1低體溫組 24 36.5±0.51 35.3±0.49 1667.8±189.3 75.0 17.4±1.6 P 0.917 0.017 0.000 0.000 0.028

統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用SPSS 17.0分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

保溫干預(yù)組和低體溫組患者的一般情況，包括年齡、性別、BMI、骨折AO分型、術(shù)前Hb和Hct、合并內(nèi)科疾病、受傷到手術(shù)時(shí)間等，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

兩組體溫情況：術(shù)前兩組患者體溫，保溫干預(yù)組(36.6±0.53)℃，低體溫組(36.5±0.51)℃，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)開(kāi)始后，由于麻醉藥物、保溫措施等影響，患者體溫開(kāi)始下降，待體溫趨于平穩(wěn)，體溫干預(yù)組(36.4±0.38)℃，常規(guī)處理組(35.3±0.49)℃，兩組體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組失血量比較：保溫干預(yù)組的失血量(1 227.3±236.4)mL，低體溫組失血量(1 667.8±189.3)mL，保溫干預(yù)組的失血量明顯少于低體溫組(P＜0.05)。

住院時(shí)間比較：術(shù)前住院時(shí)間，保溫干預(yù)組(4.2±1.6)d，低體溫組(3.6±1.8)d，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。住院時(shí)間，保溫干預(yù)組(14.7±2.1)d，低體溫組(17.4±1.6)d，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

輸血率比較：保溫干預(yù)組53.6%，低體溫組75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

術(shù)后并發(fā)癥比較：兩組患者均未發(fā)生切口感染、肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。

討 論

圍手術(shù)期非控制性低體溫是一種非常常見(jiàn)的麻醉后手術(shù)的并發(fā)癥。輕微的體溫降低(中心溫度在34～36℃)也會(huì)增加心臟不良事件的發(fā)生率、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)、麻醉復(fù)蘇時(shí)間及住院時(shí)間等。故本研究按中心體溫是否＜36℃分為兩組進(jìn)行研究。世界衛(wèi)生組織關(guān)于手術(shù)安全的指導(dǎo)方針里強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期保持患者正常核心體溫對(duì)手術(shù)安全的重要性，這一點(diǎn)也讓很多骨科醫(yī)生意識(shí)到圍手術(shù)期保持正常體溫對(duì)手術(shù)成功的關(guān)鍵性。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，術(shù)中保持正常體溫可減少術(shù)中出血量。術(shù)中出血量的計(jì)量會(huì)受到?jīng)_洗液和按濕紗布數(shù)量估計(jì)出血等因素影響，不是特別精確。并且沒(méi)有考慮到術(shù)中低體溫可能影響圍手術(shù)期隱形失血量。故本研究考察的是圍手術(shù)期失血量。這樣能夠反映術(shù)中體溫對(duì)于圍手術(shù)期失血的總體影響。

圍手術(shù)期低體溫常由麻醉藥物使用，身體暴露于寒冷的手術(shù)室環(huán)境熱量丟失增加，熱量的重新分配，代謝產(chǎn)熱的減少等多因素引起。低體溫使凝血酶原與部分促凝血酶原激時(shí)間延長(zhǎng)，血小板功能和凝固機(jī)制發(fā)生異常使術(shù)中出血量明顯增加[3]。這可能是低體溫導(dǎo)致圍手術(shù)期出血量增大的主要原因。

在術(shù)中保溫干預(yù)實(shí)施中曾有報(bào)道術(shù)中循環(huán)溫毯儀保導(dǎo)致患者皮膚熱損傷[4]，本研究中采用熱風(fēng)循環(huán)保溫毯安全性好，未發(fā)生皮膚熱損傷。并且術(shù)中調(diào)節(jié)溫度方便，有利于防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。也有研究者使用普通電熱毯進(jìn)行術(shù)中保溫[5]，雖然也能起到保溫效果。但術(shù)中電熱毯有浸濕導(dǎo)致漏電的風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命安全。普通電熱毯溫度調(diào)節(jié)也不方便，一般只有高、中、低檔的選擇，不能設(shè)定工作溫度。故還是推薦使用熱風(fēng)循環(huán)保溫毯，用于術(shù)中保溫干預(yù)，當(dāng)然適當(dāng)提高手術(shù)室環(huán)境溫度，減少皮膚暴露面積，術(shù)中輸液、輸血的加熱等措施也很重要。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定技術(shù)日益成熟，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、固定符合生物力學(xué)等優(yōu)勢(shì)，其近期及遠(yuǎn)期的療效已得到廣泛的認(rèn)可。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的圍手術(shù)期失血特別是隱性失血也越來(lái)越被大家所重視。目前臨床上已使用多種方式來(lái)達(dá)到減少圍手術(shù)期失血的目的，比如使用止血藥物氨甲環(huán)酸、控制性降壓等。有研究提示術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折有減少失血的作用[6]，且不增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。還有研究提示術(shù)中髓腔內(nèi)給予3.0 g氨甲環(huán)酸可顯著降低PFNA術(shù)后失血量[7]。圍手術(shù)期失血過(guò)多會(huì)導(dǎo)致貧血，貧血會(huì)影響患者的康復(fù)速度。并且貧血會(huì)增加手術(shù)導(dǎo)致的輸血的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加血液傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床血資源緊張，雖然在圍手術(shù)期使用促紅細(xì)胞生成素(EPO)和鐵劑可以減少外科術(shù)后貧血發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。但是減少圍手術(shù)期失血同樣也很總要。在老年患者骨折內(nèi)固定手術(shù)中低體溫很常見(jiàn)。術(shù)中保溫干預(yù)，方法簡(jiǎn)單，減少圍手術(shù)期失血效果明顯，可作為促進(jìn)骨科老年手術(shù)患者快速康復(fù)的一項(xiàng)措施推廣。