楊立東　李曙暉

【摘 要】目的：探討超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）對(duì)結(jié)直腸黏膜下腫瘤中的治療效果及安全性。方法：結(jié)直腸黏膜下腫瘤患者60例，其中行EMR術(shù)者32例（EMR組）與行ESD術(shù)者28例（ESD組），比較兩組結(jié)直腸黏膜下腫瘤的完全切除率、切除病變平均直徑、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，EMR及ESD組均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：ESD組切除病變平均直徑明顯大于EMR組，但EMR組手術(shù)時(shí)間短、操作過程簡單、并發(fā)癥少，完全切除率和術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果同ESD無明顯差異，是一種內(nèi)鏡下治療直結(jié)腸黏膜下腫瘤的一種安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸黏膜下腫瘤；超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）23--01

結(jié)直腸黏膜下腫瘤患者臨床上多無顯性癥狀，通常在結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究回顧性分析近年應(yīng)用EMR及ESD治療結(jié)直腸黏膜下腫瘤的病例資料，旨在探討超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下兩種內(nèi)鏡下治療方式在結(jié)直腸黏膜下腫瘤中的治療效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月-2018年3月在山東省海陽市中醫(yī)醫(yī)院和山東省滕州市中心人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸黏膜下腫瘤患者60例，男性33例，女性27例，年齡21-73歲，平均54歲。EMR治療32例（EMR組），行ESD治療例28（ESD組）。兩組術(shù)前患者均簽署知情同意書，告知可能的風(fēng)險(xiǎn)及效益。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查，均行超聲內(nèi)鏡、血常規(guī)、凝血功能、血型檢查，常規(guī)備血，術(shù)前一周停用抗血小板藥物。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用硫酸鎂清理腸道，禁用甘露醇導(dǎo)瀉。患者取左側(cè)側(cè)臥位，均應(yīng)用丙泊酚注射液行靜脈麻醉，給予吸氧、心電監(jiān)測等，監(jiān)測患者生命體征。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 EMR手術(shù)步驟：突出腔內(nèi)的粘膜下腫瘤，使用標(biāo)準(zhǔn)息肉切除圈套器圈套瘤體后直接切術(shù)；隆起不明顯的粘膜下腫瘤，粘膜下注射后切開瘤體邊緣，30W混合電流套扎切除或逐步剝離切除瘤體。術(shù)后觀察創(chuàng)面有無殘留，對(duì)創(chuàng)面滲血者生理鹽水沖洗后熱止血鉗電凝止血，術(shù)后標(biāo)本送檢病理。ESD手術(shù)步驟：內(nèi)鏡下應(yīng)用Dual刀標(biāo)記病變范圍，病變黏膜下注射透明質(zhì)酸或美藍(lán)，確定病變抬舉征陽性，環(huán)周切開后進(jìn)行黏膜下剝離，術(shù)中用dual刀電凝或者熱活檢鉗等對(duì)創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行處理，剝離整個(gè)隆起病變后觀察創(chuàng)面有無穿孔及出血，穿孔可用金屬夾夾閉或配合尼龍繩進(jìn)行荷包縫合，出血處理同術(shù)中處理。術(shù)后第一天禁食，第2天改為流質(zhì)飲食。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者發(fā)病年齡、性別比例；比較黏膜下腫瘤完全切除率和切除病變的平均最大直徑、手術(shù)時(shí)間；觀察手術(shù)切除相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)中穿孔、術(shù)中創(chuàng)面嚴(yán)重出血、術(shù)后延遲出血等）發(fā)生情況，隨訪觀察術(shù)后有無結(jié)直腸黏膜下腫瘤的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用校正的χ2檢驗(yàn)，p<0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完全切除率 完全切除是指切除標(biāo)本的病灶邊緣與切除斷端最短距離超過2mm，水平切緣和垂直切緣未見病灶累及。EMR組完全切除率93.75%（30/32），ESD組完全切除率96.4%（27/28），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.08，p>0.05）。

2.2 手術(shù)時(shí)間 EMR平均手術(shù)時(shí)間明顯少于ESD組（19.4±4.1vs35.2±4.5min，p<0.01）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 EMR組穿孔率明顯低于ESD組（0vs7.14%，χ2=7.24，p<0.05）；EMR組術(shù)中嚴(yán)重出血率明顯低于ESD組（3.1vs10.7%，χ2=5.89，p<0.05）；兩治療組術(shù)后均未見延遲性出血。

3 討論

現(xiàn)在隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展及新的內(nèi)鏡下治療器械的出現(xiàn)，內(nèi)鏡下切除治療成為結(jié)直腸黏膜下腫瘤新的微創(chuàng)治療方案[1]。與外科手術(shù)及腹腔鏡下治療SMTs相比，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)于腔內(nèi)生長為主的較小的黏膜下腫瘤，內(nèi)鏡下治療已經(jīng)取代外科手術(shù)。而內(nèi)鏡下切除前明確SMTs來源層次是選擇合適的內(nèi)鏡下切除方式和提高治療成功率的關(guān)鍵因素，超聲內(nèi)鏡（EUS）因其高敏感性和特異性目前被認(rèn)為是檢測和診斷SMTs最準(zhǔn)確的方法，尤其是直徑小于0.5cm黏膜下腫瘤[2]，20MHz的小探頭EUS在診斷結(jié)直腸SMTs總體準(zhǔn)確率達(dá)到了96.1%[3]，可以準(zhǔn)確提供SMTs的大小、深度、起源層次、血供情況、潛在惡變可能性及外膜延伸等信息，可以鑒別黏膜下隆起是否由消化道管壁外壓迫所致壓跡，必要時(shí)可通過細(xì)針穿刺（FNA）獲取組織病理學(xué)。因此，SMTs內(nèi)鏡切除前常規(guī)EUS檢查是必要的。

綜上所述，我們認(rèn)為直結(jié)腸SMTs內(nèi)鏡下切除前常規(guī)進(jìn)行高頻小探頭EUS檢查是十分必要的，直徑小于15mm的起源于黏膜肌層及黏膜下層的結(jié)直腸SMTs行ESD及EMR治療是安全有效的，EMR更因其學(xué)習(xí)曲線短及操作的簡易性，值得廣泛推廣，尤其適合基層醫(yī)院開展。對(duì)于向腔內(nèi)生長起源于結(jié)直腸固有肌層的較大SMTs，目前一般優(yōu)先選擇ESD、黏膜下腫瘤挖除術(shù)（ESE）等治療，而腔外生長的結(jié)直腸SMTs則可采取內(nèi)鏡下腸壁全層切除術(shù)及腹腔鏡消化內(nèi)鏡聯(lián)合切除術(shù)等治療。

參考文獻(xiàn)

余細(xì)球，劉錦濤，侯華軍， 等.高頻超聲小探頭輔助內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療微小直腸類癌的回顧性分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，（1）：24-27.

任春蓉，孫曉濱，史維， 等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤43例分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，（5）：172-173，174.

蘇魯，王偉，潘洪珍， 等.食管粘膜下腫瘤的內(nèi)鏡下切除術(shù)[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，（9）：1531-1535.