許連航　黎曉燕　韋金鸞　何英梅

【摘 要】目的：探究腎盂結(jié)石患者接受不同體位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療對(duì)呼吸、循環(huán)及其應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：以腎盂結(jié)石患者為研究對(duì)象，其均接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，時(shí)間為2015年1月-2016年12月，例數(shù)為60例，根據(jù)其手術(shù)體位的不同分組，其中對(duì)照組實(shí)施俯臥位治療，實(shí)驗(yàn)組則實(shí)施斜仰-改良截石位治療，分析2組腎盂結(jié)石患者治療的結(jié)果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組腎盂結(jié)石患者呼吸系統(tǒng)指標(biāo)[P（A-a）O2、PaCO2、PaO2、Ppeak、BE、PH值]穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)MAP、HR、CVP水平穩(wěn)定性均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間段應(yīng)激反應(yīng)水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腎盂結(jié)石患者接受俯臥位、斜仰-改良截石位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，均可取得一定的效果，但斜仰-改良截石位對(duì)患者術(shù)中呼吸、循環(huán)的影響較少，降低其應(yīng)激反應(yīng)程度。

【關(guān)鍵詞】腎盂結(jié)石；不同體位；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；呼吸；循環(huán)；應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）23--01

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，臨床主要是采用手術(shù)的方式為患者實(shí)施治療，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用，具有一定的價(jià)值，其具有出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[1-2]，俯臥位是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中常見的體位，但是對(duì)于肥胖、老年等常存在心肺功能障礙的患者，則實(shí)施俯臥位治療，較易導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙的情況，且長(zhǎng)時(shí)間體位壓迫，會(huì)對(duì)其血液循環(huán)造成影響[3-4]。本研究主要對(duì)腎盂結(jié)石患者接受不同體位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療對(duì)其呼吸、循環(huán)和應(yīng)激反應(yīng)的影響作觀察：

1 資料與方法

1.1 資料 以腎盂結(jié)石患者為研究對(duì)象，其均接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，時(shí)間為2015年1月-2016年12月，例數(shù)為60例，根據(jù)其手術(shù)體位的不同分組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診存在腎盂結(jié)石；b：年齡范圍為18歲-45歲；c：無(wú)手術(shù)禁忌證；d：知情同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a：合并合并高血壓、心功能異常、糖尿病、肝功能異常、腎功能不全等者；b：術(shù)前存在泌尿系統(tǒng)感染者；c：拒絕參與本研究者。

實(shí)驗(yàn)組中，30例患者的年齡范圍為19歲-45歲，年齡均值為（34.02±8.56）歲，男女之比為18/12。對(duì)照組中，30例患者的年齡范圍為20歲-44歲，年齡均值為（35.11±7.33）歲，男女之比為19/11。2組腎盂結(jié)石患者資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后在健側(cè)上肢建立靜脈通道，局麻下行健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)、監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度，B超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：斜仰-改良截石位擺置方法及要點(diǎn)：（1）病人麻醉后〔采取全麻方式〕，患側(cè)身體盡量靠近手術(shù)床沿，并下移至手術(shù)床腿板可拆除成截石位位置上。（2）頭部墊頭圈，耳廓應(yīng)放置于頭圈中，健側(cè)腋下墊一細(xì)長(zhǎng)軟枕，防止下臂受壓，損傷腋窩下神經(jīng)。（3）患側(cè)臀下墊20 cm×15cm的沙袋，形成45°斜側(cè)臥位，腎區(qū)用小枕或棉布?jí)|高，注意顯露腋后線及肩胛下角線。（4）患側(cè)下肢墊大軟枕，伸直并外展約15度，用約束帶固定于一邊腿板手術(shù)床上。健側(cè)下肢外展15-25度，屈髖60-85度，屈膝90-110度，并固定于另一邊腿板手術(shù)床上，使病人身體成斜45°軸線側(cè)臥，然后把該手術(shù)床腿板分開。（6）在肩甲骨處置骨盆固定器，胸前置軟枕，患側(cè)手臂自然放于胸前軟枕上。健側(cè)上肢固定于托手板上，上臂外展不超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。

1.2.2 手術(shù)流程：（1）患側(cè)肋腰部與會(huì)陰部同時(shí)消毒與鋪無(wú)菌巾；（2）先完成輸尿管插管，留置6F輸尿管導(dǎo)管與16/18號(hào)雙腔尿管；（3）在B超引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)，建立工作通道；（4）置入輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡，找到腎盂結(jié)石；（5）用鈥激光或氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，碎石隨灌注液由工作通道流出體外；（6）根據(jù)患者情況留置雙J管與腎造瘺管。

1.2.3 對(duì)照組 麻醉成功后先截石位下完成患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F6輸尿管導(dǎo)管與16/18號(hào)雙腔尿管，然后改俯臥位，重新消毒、鋪巾，再行PCNL；建立PCNL通道 、碎石方法及術(shù)后處理同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者T0（麻醉前）、T1（麻醉后10分鐘）、T2（尿管置入時(shí)）、T3（灌注碎石開始時(shí)）、T4（灌注碎石30分鐘）、T5（灌注碎石60分鐘）、T6（灌注碎石結(jié)束時(shí)）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、氣道峰壓（Ppeak）及各時(shí)點(diǎn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)： 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、BE、PH值，根據(jù)公式計(jì)算肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P（A-a）O2），P（A—a）O 一 （PiO2一PaCO2×l/R）一PaO2，其中PiO2一FiO2×（大氣壓 一47），R為 呼吸商 （R一0.8）。同時(shí)在上述各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)肘靜脈抽血并以放射免疫法測(cè)定腎上腺素（AD）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放激素濃度，觀察其應(yīng)激反應(yīng)情況，同時(shí)對(duì)比2組的差異。

1.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)通過SPSS21.0軟件，作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呼吸功能指標(biāo)、循環(huán)功能指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)水平等計(jì)量資料以t檢驗(yàn)。若P<0.05，則為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)呼吸功能指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組患者呼吸功能指標(biāo)[P（A-a）O2、PaCO2、PaO2、Ppeak、BE、 PH值]穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。

2.2 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)循環(huán)功能指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組MAP、HR、CVP水平穩(wěn)定性均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)情況

實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間段應(yīng)激反應(yīng)水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其已經(jīng)是治療腎盂結(jié)石的主要方法[5]。在實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的過程中，常選擇俯臥位實(shí)施治療，此種手術(shù)體位可將患者的腎出血量減少，控制內(nèi)臟的損傷，手術(shù)中可獲得較大的腎鏡操作空間以及術(shù)野，但是其會(huì)對(duì)患者的心血管功能再造成一定的影響，患者處于俯臥位，會(huì)壓迫其胸腹部，尤其是存在心功能不全者，對(duì)于肥胖者或慢性阻塞性肺疾病患者，其可能給會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸不暢以及心率下降的情況[6]。為此許多學(xué)者建立起多種其他體位下的PCNL，包括側(cè)臥位、仰臥位及斜臥位。仰臥位雖然避免俯臥位的不足，但是其存在穿刺區(qū)域縮小、鏡體擺動(dòng)受限、建立多通道困難等不利因素。斜臥位綜合了俯臥位與仰臥位的優(yōu)點(diǎn)，在斜臥位下施行PNCL可取得較好的效果。但不管采取任何體位，都需要先采用截石位進(jìn)行輸尿管逆行插管，建立人工腎積水，然后改換為相應(yīng)體位進(jìn)行PCNL。術(shù)中多次改變體位，導(dǎo)致手術(shù)的連貫性受到影響，風(fēng)險(xiǎn)性增加，特別是截石位更改為俯臥位，其血容量會(huì)重新進(jìn)行分布，從而患者較易出現(xiàn)有效循環(huán)血容量不足的情況[7]。患者處于俯臥位，則其腔靜脈位于高位，其靜脈回流較為困難，會(huì)使得其出現(xiàn)回心血量不足的情況，且將其腎區(qū)墊高會(huì)增加其腹內(nèi)壓，導(dǎo)致其心率和血壓水平下降。而實(shí)施斜仰臥位進(jìn)行手術(shù)，是墊高其患側(cè)腰部，其體位較為舒適，不會(huì)對(duì)胸腹部造成壓迫，可促進(jìn)碎石更好的沖出，將手術(shù)的時(shí)間縮短[8]。

本研究在借鑒其他學(xué)者經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[9-10]，對(duì)斜臥體位、截石位進(jìn)行改良，即斜仰-改良截石位。該體位解決了術(shù)中無(wú)需改變體位，在同一體位進(jìn)行逆行置管或輸尿管鏡碎石取石及PCNL手術(shù)，不需要重新更換體位、重新消毒和鋪無(wú)菌巾，不僅節(jié)省了準(zhǔn)備工作的時(shí)間，明顯縮短麻醉與手術(shù)時(shí)間，而且能上、下照應(yīng)，靈活性強(qiáng)，當(dāng)遇到腎結(jié)石合并同側(cè)中下段輸尿管結(jié)石，或術(shù)中腎結(jié)石碎塊下移至輸尿管中下段 ，或術(shù)畢順行放置雙“J”管困難時(shí)，不需要再次變換為截石位即可進(jìn)行手術(shù)操作。斜仰-改良截石位綜合了俯臥位、仰臥位及斜臥位的優(yōu)點(diǎn)，患者體位舒適，耐受力好，利于麻醉監(jiān)測(cè)，便于搶救病人，特別適合肥胖或合并心肺系統(tǒng)疾病患者。

本研究顯示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中實(shí)驗(yàn)組實(shí)施斜仰-改良截石位的患者，其呼吸功能指標(biāo)穩(wěn)定性優(yōu)于俯臥位干預(yù)的對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組循環(huán)功能指標(biāo)MAP、HR、CVP水平穩(wěn)定性均優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間段應(yīng)激反應(yīng)水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；

綜上所述，斜仰-改良截石位、俯臥位在腎盂結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用，均具有一定的價(jià)值，其中斜仰-改良截石位對(duì)于患者呼吸、循環(huán)的影響較小，且可減少患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，應(yīng)用價(jià)值更高，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

袁順輝，楊德林，李志鵬等.側(cè)斜頭低截石位行輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（8）：87-89.

杜昌國(guó)，賀利鋒，王東等.不同體位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立性腎結(jié)石的療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2017，26（9）：690-693.

董梁，顧紅娟，梁惠娟等.體位管理在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（20）：65-67.

李揚(yáng)，顧欣.側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合逆行軟性輸尿管鏡治療孤立腎腎結(jié)石29例報(bào)告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21（8）：585-588.

周曉波，方友強(qiáng).體位對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療效果和安全性的影響[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2016，10（4）：26-29.

楊江，曾四平，沈思等.不同手術(shù)體位對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（11）：3077-3078，3079.

陳智林，林毅峰，何強(qiáng)等.斜臥截石聯(lián)合體位經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2017，17（3）：368-370，375.

周水根，王玲，徐曉峰等.改良 Valdivia 體位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效和安全性比較[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（6）：405-408.

雷華，王德娟，方友強(qiáng)，等.斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石26例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（5）：354—355

張保，夏溟，白焱，等，特殊側(cè)臥截石體位同步會(huì)師式治療復(fù)雜腎及輸尿管結(jié)石 （附5例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志 ，2010，25（5）：341—342，345.