原瑞芳，王少青

(鶴壁市人民醫(yī)院兒科，河南 鶴壁 458000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)是兒童肺炎的常見病原體，約占小兒社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1-2]。支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)患兒早期臨床表現(xiàn)不典型，肺部X線片也可無特征性改變，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或略高于正常[3-4]，容易誤診、誤治，導(dǎo)致患兒病情嚴(yán)重、遷延，從而發(fā)展為難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)[5]。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成和釋放的肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白-A(surfactant associated protein-A，SP-A)具有減少肺泡表面張力、維持肺泡順應(yīng)性、調(diào)控局部免疫等生理學(xué)效應(yīng)，其活性間接反映肺泡上皮的結(jié)構(gòu)與功能[6-7]。本研究旨在探討RMPP患兒支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)中SP-A表達(dá)與肺功能的相關(guān)性及其臨床意義，以期為臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷患兒病情提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年12月鶴壁市人民醫(yī)院兒科收治的RMPP患兒，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)高熱持續(xù) 10 d 以上[9]；(3)肺部X線片提示大片高密度均勻?qū)嵶儯?4)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳[10-11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他細(xì)菌、病毒、真菌等感染；(2)并發(fā)其他肺疾病。共納入RMPP患兒30例，男19例，女11例，年齡5～12(7.5±2.4)歲，病程1～14(5.21±1.09)d。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。

1.2主要試劑與儀器人SP-A酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)試劑盒(上海廣銳生物科技有限公司)，DG5031酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀(上海珂淮儀器有限公司)，Rapidlab 1200西門子血?dú)夥治鰞x(德國Siemens公司)，Jaeger小兒肺功能儀(德國耶格公司)，奧林巴斯BF-Q170電子纖維支氣管鏡(日本Olympus公司)，CR-21G高速冷凍離心機(jī)(日本Hitachi公司)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1動(dòng)脈血氧分壓(partialpressureofoxygeninartery，PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partialpressureofcarbondioxideinartery，PaCO2)檢測(cè)分別于RMPP急性期(入院診斷為RMPP 1～3 d，有發(fā)熱、咳嗽等典型臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示嚴(yán)重肺部炎癥，支氣管鏡檢查可見黏液栓或黏膜壞死)和恢復(fù)期(RMPP患兒治療2～3周，發(fā)熱得到控制，咳嗽明顯減輕，影像學(xué)檢查提示肺部炎癥明顯減輕，支氣管鏡檢查有輕度或無黏液栓，無黏膜壞死)抽取患兒左側(cè)橈動(dòng)脈血2 mL，立即行血?dú)夥治?，檢測(cè)PaO2和PaCO2。

1.3.2第1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1)和用力肺活量(forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC)檢測(cè)應(yīng)用德國耶格公司肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)肺功能指標(biāo)FEV1和FVC，檢測(cè)前給患兒及家屬詳細(xì)講解操作流程及測(cè)試動(dòng)作，熟悉后方可進(jìn)行肺功能檢測(cè)，不配合的兒童可用貼畫加以鼓勵(lì)。

1.3.3BALF中SP-A水平檢測(cè)應(yīng)用奧林巴斯BF-Q170電子纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗?；純盒g(shù)前4～6 h禁食、禁飲，術(shù)前30 min皮下注射阿托品0.01～0.03 mg·kg-1，精神緊張或不能配合者肌肉注射苯巴比妥5 mg·kg-1(最大劑量不超過100 mg)，吸高濃度氧5 min。支氣管肺泡灌洗：首先在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入20 g·L-1利多卡因 1～2 mL行氣道黏膜表面麻醉；然后將氣管鏡頂端楔入支氣管開口處，再經(jīng)活檢孔快速注入37 ℃生理鹽水，每次25 mL，總量75 mL；立即給予50～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)負(fù)壓吸引回收灌洗液，回收率低于40%應(yīng)再抽吸1次，回收液體即為BALF；4 ℃下3 000 r·min-1離心10 min，取上清液，按ELISA試劑盒說明進(jìn)行BALF中SP-A檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1RMPP患兒急性期與恢復(fù)期BALF中SP-A水平比較RMPP患兒急性期和恢復(fù)期BALF中SP-A水平分別為(3.63±0.09)、(5.86±0.17)mg·L-1，RMPP患兒急性期BALF中SP-A水平顯著低于恢復(fù)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-63.499，P<0.05)。

2.2RMPP患兒急性期與恢復(fù)期PaO2和PaCO2比較RMPP患兒急性期PaO2和PaCO2分別為(49.25±7.32)、(47.16±6.48)mmHg，恢復(fù)期PaO2和PaCO2分別為(76.54±6.48)、(36.20±5.61)mmHg；RMPP患兒急性期PaO2顯著低于恢復(fù)期，急性期PaCO2顯著高于恢復(fù)期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.289、7.004，P<0.05)。

2.3RMPP患兒急性期與恢復(fù)期FEV1、FVC及FEV1/FVC比較RMPP患兒急性期FEV1、FVC和FEV1/FVC分別為(1.36±0.67)、(1.68±0.31)L和69.85±8.34，恢復(fù)期FEV1、FVC和FEV1/FVC分別為(1.89±0.58)、(1.99±0.53)L和87.32±9.52；RMPP患兒急性期FEV1、FVC和FEV1/FVC顯著低于恢復(fù)期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.276、-2.765、-7.560，P<0.05)。

2.4RMPP患兒BALF中SP-A水平與PaO2、PaCO2、FEV1、FVC和FEV1/FVC的相關(guān)性RMPP患兒BALF中SP-A水平與PaO2呈正相關(guān)(r=0.921 6，P<0.05)，與PaCO2無顯著相關(guān)(r=1.211 4，P>0.05)；BALF中SP-A水平與FEV1、FVC和FEV1/FVC均呈正相關(guān)(r=0.831、0.905、0.803，P<0.05)。

3 討論

MPP是兒科最常見的肺炎之一，其主要臨床特征為發(fā)熱、咳嗽、無痰或白色黏液痰等[12]，由于MP耐藥、混合感染、免疫應(yīng)答失調(diào)、治療延緩等因素，MPP患兒經(jīng)對(duì)癥治療后往往癥狀長時(shí)間無明顯改善，遷延成為RMPP[13-14]。RMPP病情危重且臨床表現(xiàn)多樣，容易引起肺外并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒生命。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善RMPP患兒預(yù)后至關(guān)重要。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)明確RMPP的診斷有十分重要的意義，目前主要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括MP培養(yǎng)、MP-IgM和MP-IgG血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查等[5]。纖維支氣管鏡檢查具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以直接查看局部病變組織，判斷病變程度，清理黏液栓，減輕炎癥反應(yīng)；也可經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療，同時(shí)，還可以分析BALF成分，研究RMPP的病因及發(fā)病機(jī)制，是一種相對(duì)安全、創(chuàng)傷性小的檢查及治療手段[15]。目前，采用BALF成分分析RMPP患兒呼吸功能的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討RMPP患兒BALF中SP-A表達(dá)與肺功能的關(guān)系。

SP包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D。SP-A最先被發(fā)現(xiàn)且在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞中強(qiáng)烈表達(dá)，主要分布于支氣管表面和肺泡氣液界面上，通過與肺表面活性物質(zhì)磷脂相互作用降低肺泡表面張力，防止肺泡過度膨脹或萎縮[16]。同時(shí)，SP-A在肺部發(fā)揮免疫防御功能，可以凝集病原微生物，如細(xì)菌、病毒、支原體等；對(duì)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等具有趨化作用；通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶和(或)一氧化氮的產(chǎn)生發(fā)揮促殺菌作用。因此，檢測(cè)BALF中SP-A表達(dá)水平可以反映Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)測(cè)肺損傷程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒急性期BALF中SP-A水平顯著低于恢復(fù)期，提示RMPP急性期患兒Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損，SP-A合成分泌減少，肺組織局部免疫防御能力降低。RMPP急性期患兒PaO2顯著低于恢復(fù)期，PaCO2顯著高于恢復(fù)期，急性期FEV1、FVC和FEV1/FVC在均顯著低于恢復(fù)期，提示RMPP患兒MP感染后氣道黏膜受損，阻力增加，肺通氣功能障礙。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒BALF中SP-A水平與PaO2、FEV1、FVC和FEV1/FVC均呈正相關(guān)，即BALF中SP-A表達(dá)越低，肺損傷越嚴(yán)重，呼吸功能越差。

綜上所述，SP-A可以作為反映RMPP嚴(yán)重程度的指標(biāo)，BALF中SP-A水平與呼吸功能呈正相關(guān)，檢測(cè)患兒BALF中SP-A水平有助于評(píng)估患兒肺功能，判斷患兒病情，協(xié)助臨床醫(yī)師及時(shí)診治RMPP，改善RMPP患兒預(yù)后。

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