李瑤

“他們吃不起進(jìn)口的天價(jià)藥，就只能等死甚至自殺?！彪娪啊段也皇撬幧瘛分鹘浅逃略诜ㄍド险f(shuō)。他因從印度走私仿制藥格列寧（現(xiàn)實(shí)中為格列衛(wèi)）被起訴。

這是在2002年。如果法庭上的程勇穿越到2018年，他看到的景象又會(huì)讓他發(fā)出怎樣的聲音？

格列衛(wèi)五年前專(zhuān)利期已到，目前國(guó)內(nèi)有三家仿制藥制造商規(guī)模生產(chǎn)。格列衛(wèi)價(jià)格一降再降，即使如此，它的仿制藥中標(biāo)價(jià)仍只有它的十分之一。仿制藥是活性成分、治療效果與原研藥相似的產(chǎn)品。最便宜的一種仿制藥價(jià)格跟程勇從印度帶回來(lái)的差不多，不到900元。不過(guò)格列衛(wèi)仍然在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占據(jù)80%的份額。有學(xué)者不斷發(fā)問(wèn)，為什么我們用不上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？

80%和20%

“藥費(fèi)21600元?！比f(wàn)先生向記者展示了一張近期的同濟(jì)醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)票據(jù)，這是兩盒格列衛(wèi)的價(jià)格，他的孩子小君（化名）每個(gè)月需要服用一盒半。小君今年6歲，一年前確診為慢性粒細(xì)胞白血病，需要每天3片格列衛(wèi)進(jìn)行不間斷治療。

格列衛(wèi)是諾華制藥公司的商品名，化學(xué)通用名叫做甲磺酸伊馬替尼。2018年，格列衛(wèi)在湖北納入醫(yī)保乙類(lèi)，孩子的藥費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)40%，同時(shí)中華慈善總會(huì)還有格列衛(wèi)專(zhuān)項(xiàng)患者援助項(xiàng)目，即在一年的周期內(nèi)買(mǎi)滿3個(gè)月可以免費(fèi)獲得剩下9個(gè)月的藥。

折算下來(lái)，購(gòu)買(mǎi)格列衛(wèi)上一年花費(fèi)3.2萬(wàn)元左右。小君現(xiàn)在一年的藥費(fèi)放到電影所發(fā)生的2002年只夠一個(gè)月。當(dāng)時(shí)，格列衛(wèi)在中國(guó)初上市，一盒的價(jià)格是23500元，現(xiàn)在一盒的價(jià)格已經(jīng)降到了10800元左右。同樣規(guī)格劑型的國(guó)產(chǎn)藥更便宜。江蘇豪森在國(guó)內(nèi)首家成功上市了伊馬替尼仿制藥，即首仿藥，其產(chǎn)品“昕維”目前的價(jià)格是1160元一盒，攤到全年的自付藥費(fèi)約1.2萬(wàn)元，比進(jìn)口便宜兩萬(wàn)。另外石藥歐意推出的“諾利寧”和正大天晴推出的“格尼可”，價(jià)格更便宜，這兩者的價(jià)格分別是900多元和870多元一盒，該價(jià)格在不同省份略有差異。

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，不同省市醫(yī)保支付存在明顯差異，三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例也大不相同?；颊呙吭碌膶?shí)際花費(fèi)差別很大。就格列衛(wèi)來(lái)說(shuō)，一些地區(qū)最高可報(bào)銷(xiāo)80%，成年患者使用格列衛(wèi)的自付費(fèi)用可低至每月1600元左右，與使用國(guó)產(chǎn)藥的費(fèi)用差距進(jìn)一步縮小，但仍有很多患者不愿意因?yàn)槊吭乱磺Ф嘣牟顑r(jià)換國(guó)產(chǎn)藥。

這反映在藥品的市場(chǎng)份額上。

根據(jù)中康資訊的測(cè)算，2016年中國(guó)甲磺酸伊馬替尼市場(chǎng)總銷(xiāo)售額達(dá)到了30億元，其中通過(guò)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售的有19.2億元，諾華的格列衛(wèi)為15.4億元，占比80.29%；江蘇豪森的昕維年銷(xiāo)售額2.1億元，市場(chǎng)占比10.97%，正大天晴的格尼可年銷(xiāo)售額1.6億元，占比8.53%，石藥歐意的諾利寧市場(chǎng)份額僅為0.21%。

究其原因，國(guó)產(chǎn)藥品的質(zhì)量還沒(méi)有能夠讓醫(yī)生和患者相信。在過(guò)去近十年的專(zhuān)利期市場(chǎng)獨(dú)占期內(nèi)，外資企業(yè)在醫(yī)生和患者群體中建立了牢固的品牌認(rèn)可度，包括對(duì)其質(zhì)量和療效的信任。

誰(shuí)更喜歡高價(jià)藥

一般來(lái)說(shuō)，患者口中的天價(jià)進(jìn)口藥如果還在專(zhuān)利保護(hù)期內(nèi)，會(huì)通過(guò)談判降低價(jià)格采購(gòu)，已過(guò)保護(hù)期的專(zhuān)利藥（即原研藥）納入招標(biāo)采購(gòu)范圍。

各省藥品招標(biāo)分為技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)兩部分。技術(shù)標(biāo)按照“一品兩規(guī)”的原則，即一個(gè)品種選擇一個(gè)國(guó)內(nèi)一個(gè)進(jìn)口。拿格列衛(wèi)來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于國(guó)內(nèi)三家仿制藥企業(yè)需要先互比質(zhì)量，國(guó)內(nèi)仿制藥企業(yè)打小組賽的時(shí)候，原研藥已經(jīng)拿到了入場(chǎng)券。比完質(zhì)量進(jìn)入商務(wù)標(biāo)環(huán)節(jié)，誰(shuí)的價(jià)格更低誰(shuí)中標(biāo)。過(guò)保護(hù)期專(zhuān)利藥（即原研藥）通常被列為不同的質(zhì)量層次，單獨(dú)定價(jià)。類(lèi)似格列衛(wèi)這樣的原研藥因此享有更優(yōu)的定價(jià)權(quán)。

就2016年的數(shù)據(jù)來(lái)看，豪森拿到了16個(gè)省市的標(biāo)，正大天晴16個(gè)省的標(biāo)，石藥集團(tuán)17個(gè)省的標(biāo)，格列衛(wèi)則拿到超過(guò)19個(gè)省的標(biāo)，并進(jìn)入19個(gè)省的地方醫(yī)保增補(bǔ)目錄。

即使通過(guò)省級(jí)招標(biāo)，進(jìn)入了地方醫(yī)保目錄，平價(jià)仿制藥還要通過(guò)醫(yī)院采購(gòu)及醫(yī)生處方，才能最終到患者手中。通常，醫(yī)院要想銷(xiāo)售一種藥，必須開(kāi)藥事會(huì)，確定是否采購(gòu)這一藥，如果藥事會(huì)成員通過(guò)，會(huì)執(zhí)行醫(yī)院采購(gòu)。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬認(rèn)為問(wèn)題出在醫(yī)院環(huán)節(jié)。為什么我們用不上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？朱恒鵬答案清晰：我們強(qiáng)勢(shì)的公立醫(yī)院更喜歡高價(jià)藥。醫(yī)改后，國(guó)內(nèi)全面取消藥品加成，醫(yī)院不能再直接獲得批零差價(jià)收益，如何獲得返利？朱恒鵬根據(jù)他的調(diào)研得出的結(jié)論是，醫(yī)院依然可以通過(guò)對(duì)處方權(quán)的控制，通過(guò)間接方式暗箱操作獲得賣(mài)藥收益，如強(qiáng)制收取企業(yè)履約保證金、積欠貨款形成禮息收益等。

按理說(shuō)，根據(jù)“一品兩規(guī)”原則，即使喜歡高價(jià)藥，醫(yī)院也要有仿制藥的位置。然而現(xiàn)實(shí)中令藥企頭疼的是，很多省份的醫(yī)院多年不開(kāi)藥事會(huì)，無(wú)法啟動(dòng)藥品采購(gòu)。一個(gè)例子是，2017年2月，由齊魯制藥研發(fā)生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)仿制藥伊瑞可宣布上市。在拿到藥品批準(zhǔn)文號(hào)不久，伊瑞可通過(guò)了仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，這意味著其與原研藥質(zhì)量相當(dāng)、療效一致。但苦于大部分醫(yī)院不開(kāi)藥事會(huì)，實(shí)行藥品采購(gòu)，所以，藥品不能快速地進(jìn)入醫(yī)院體系。

藥占比的逆效應(yīng)

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，仿制藥被“嫌棄”，藥占比也是不可忽視的因素。

2018年1月，某醫(yī)院的一張?zhí)幏劫?gòu)藥申請(qǐng)表在朋友圈流傳，這份申請(qǐng)表中醫(yī)生發(fā)起的處方購(gòu)藥使用申請(qǐng)流程被藥劑科評(píng)估退回，并建議使用進(jìn)口吉非替尼，原因是進(jìn)口藥不占藥占比。

藥占比，指藥品費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重。2009年新醫(yī)改啟動(dòng)，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。原衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2010年我國(guó)公立醫(yī)院門(mén)診藥占比約60%，住院藥占比45%。

2017年9月30日，公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。根據(jù)規(guī)劃，到2017年底前，前四批試點(diǎn)公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

也是在這一年，原人社部組織專(zhuān)家對(duì)36種專(zhuān)利藥、獨(dú)家品種進(jìn)行國(guó)家價(jià)格談判，談判藥品平均降價(jià)44%以上。作為承諾，36個(gè)談判品種按醫(yī)保乙類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，并規(guī)定將國(guó)家談判藥品納入特殊用藥管理，談判藥品暫不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核。這其中包括21個(gè)進(jìn)口藥和15個(gè)國(guó)產(chǎn)獨(dú)家藥。

醫(yī)院采購(gòu)新的藥品需要醫(yī)生提交申請(qǐng)（即上述所說(shuō)的購(gòu)藥申請(qǐng)表），然后通過(guò)藥事會(huì)討論，再在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上提交。一些醫(yī)院多年不開(kāi)藥事會(huì)，不愿意多事，也是為了控制藥占比。這就讓仿制藥很難快速進(jìn)入醫(yī)院。

不可回避的質(zhì)量

醫(yī)生喜歡高價(jià)藥，所以低價(jià)仿制藥的發(fā)展受到限制，而且國(guó)內(nèi)仿制藥的質(zhì)量確實(shí)要差一些。當(dāng)前，國(guó)產(chǎn)與原研伊馬替尼都進(jìn)了醫(yī)保，病人肯定優(yōu)先使用原研藥，再加上醫(yī)生推薦，病人也長(zhǎng)期形成了國(guó)產(chǎn)藥質(zhì)量和療效弱的印象。

接受采訪的醫(yī)生稱(chēng)，如果仿制藥企業(yè)是一家實(shí)力和質(zhì)量都非常好的企業(yè)，他們會(huì)優(yōu)先選擇使用，讓患者使用也放心。如果不熟悉該制藥企業(yè)，或者該制藥企業(yè)的產(chǎn)品曾出現(xiàn)過(guò)質(zhì)量問(wèn)題，就會(huì)慎重使用，甚至直接為患者推原研藥。

一些國(guó)產(chǎn)仿制藥質(zhì)量不過(guò)硬有其歷史原因。2002年前，中國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的藥品標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致一些地方地方保護(hù)主義橫行、假劣藥泛濫。2002年，新修訂的《藥品管理法》頒布實(shí)施，首次將藥品標(biāo)準(zhǔn)歸為一類(lèi)即國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)，即“地標(biāo)升國(guó)標(biāo)”。此舉是希望通過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)藥品質(zhì)量?jī)?yōu)勝劣汰，配合生產(chǎn)過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化以解決上世紀(jì)90年代暴增的小作坊生產(chǎn)藥的亂象。

在具體實(shí)施過(guò)程中，原來(lái)各級(jí)省衛(wèi)生行政部門(mén)頒布批準(zhǔn)的地方標(biāo)準(zhǔn)，只要經(jīng)過(guò)審查符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求的，經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)以后可以上升為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，不符合的進(jìn)行淘汰。2007年，新修訂《藥品注冊(cè)管理辦法》實(shí)施，藥品注冊(cè)大幅收嚴(yán)，強(qiáng)調(diào)仿制藥應(yīng)與被仿藥在安全性、有效性及質(zhì)量上保持一致。

2012年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)家藥品安全十二五規(guī)劃》中承認(rèn)“部分仿制藥水平與國(guó)際存在較大差距”，決定對(duì)2007年之前獲批的仿制藥分期分批與原研藥進(jìn)行質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)。

2015年進(jìn)行的藥品審評(píng)改革，確定對(duì)2007年以前批準(zhǔn)的國(guó)家基本藥品目錄內(nèi)的289個(gè)化學(xué)仿制藥口服固體制劑進(jìn)行質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)。此次評(píng)價(jià)涉及國(guó)內(nèi)兩千多家制藥企業(yè)的2.3萬(wàn)個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。

這是一次史無(wú)前例的仿制藥質(zhì)量對(duì)標(biāo)行動(dòng)。