陳霞 陳玉 許煥英

【摘 要】 子宮內膜異位癥（內異癥；EM）為婦科臨床常見病和多發(fā)病之一，且發(fā)病率逐年升高，痛經(jīng)是其臨床典型表現(xiàn)，嚴重影響育齡期婦女的身心健康及生活質量。近年來，中醫(yī)、西醫(yī)對內異癥痛經(jīng)的機制認識不斷深入，中西醫(yī)治療內異癥痛經(jīng)取得了較大進展。本文復習整理了近10年相關文獻，現(xiàn)將內異癥痛經(jīng)發(fā)病機制及中西醫(yī)治療方法進展綜述如下，以期對內異癥痛經(jīng)的研究提供理論參考。

【關鍵詞】 子宮內膜異位癥；痛經(jīng)；發(fā)病機制；中西醫(yī)治療；研究進展

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-293-01

子宮內膜異位癥（內異癥；EM）是指具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮體以外的部位而引起的疾病，多發(fā)于育齡期婦女，病變部位多發(fā)生在盆腔臟器，具有增生、浸潤、轉移及復發(fā)等惡性行為，可形成結節(jié)及包塊，引起疼痛和不孕等。[1]其發(fā)病率為10%～15%，近年來EM發(fā)病率有顯著增高趨勢，是目前最為常見的婦科疑難病。EM以痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛、盆腔包塊及不孕等為主要臨床表現(xiàn)， 嚴重者影響患者的生活質量。[2]內異癥的典型表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)和進行性加重，痛經(jīng)的反復發(fā)作給患者的身心健康及生活質量造成了嚴重影響。然而，目前內異癥痛經(jīng)的發(fā)病機制尚不明確，其中西醫(yī)治療方法及治療效果有待進一步完善，筆者通過研究近10年相關文獻，擬對內異癥痛經(jīng)的發(fā)病機制及中西醫(yī)治療進行總結，希望對內異癥痛經(jīng)的研究提供理論參考。

1 子宮內膜異位癥痛經(jīng)的發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機制 子宮內膜異位癥的疼痛表現(xiàn)異質性強，不同患者表現(xiàn)各異，如痛經(jīng)、神經(jīng)卡壓痛、神經(jīng)病理性疼痛、痛覺過敏及慢性盆腔痛等[3]，其疼痛發(fā)病機制復雜，至今尚未明確。

1.1.1 神經(jīng)纖維分布異常 研究發(fā)現(xiàn)，有痛經(jīng)史EM患者的子宮內膜組織中，在位內膜及異位內膜中的神經(jīng)纖維蛋白基因產(chǎn)物9.5（ PGP9.5）、P物質（SP）和神經(jīng)生長因子（NGF）的平均光密度（OD）均高于無痛經(jīng)史EM患者，其中EM重度痛經(jīng)患者的疼痛在位內膜及異位內膜中的神經(jīng)纖維表達均高于EM中度、輕度痛經(jīng)者，由此可見EM痛經(jīng)患者子宮內膜中存在神經(jīng)纖維分布的異常，且分布密度越高，疼痛癥狀越嚴重[4]。

1.1.2 性激素 雌激素不僅可直接刺激內異癥病灶細胞的增殖，還能作用于多種因子，參與子宮腺肌癥的發(fā)生發(fā)展。最新的研究發(fā)現(xiàn)，G蛋白偶聯(lián)的雌激素受體GPR30，在內異癥的發(fā)展中發(fā)揮了關鍵的作用，而且極有可能也參與了內異癥疼痛的形成[5]。同時痛經(jīng)與縮宮素受體、辣椒素受體高表達呈正相關。

1.2 中醫(yī)發(fā)病機制 1990年召開的中國中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學術會議修訂的子宮內膜異位癥的中西醫(yī)結合診療標準指出本病的核心病機為“血瘀”[6]。其基本病機為瘀血阻滯胞宮、沖任所致，多為虛實夾雜，并非全實無虛。女子生理特點以血為本，以血為用，血脈通暢，則病不得生，若異位內膜周期性出血，不能排出體外，致使瘀血阻滯胞宮，沖任失調，則發(fā)生痛經(jīng)[7]。該病病程較長，瘀血反復產(chǎn)生，瘀久化毒，從而影響人體臟腑、經(jīng)絡、氣血，故多為本虛標實。此外，研究發(fā)現(xiàn)內異癥痛經(jīng)的發(fā)生還與多次宮腹腔鏡操作和人工流產(chǎn)有關[8]，術后損傷了腎氣，使沖任不固、胞宮氣血不調，致使氣虛血瘀、氣血虧虛、氣虛不固，是發(fā)病的根本。

2 子宮內膜異位癥痛經(jīng)的治療概況

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療 內異癥痛經(jīng)屬于激素依賴性疾病。治療EM痛經(jīng)的常用藥物如下：①假孕療法：主要通過抑制垂體促性腺激素及卵巢性激素的分泌，從而使子宮內膜和異位內膜蛻膜化，導致內膜萎縮和閉經(jīng)。如：米非司酮。②假絕經(jīng)療法：通過阻斷垂體促性腺激素的合成及釋放，抑制卵巢甾體激素的合成，還可能與靶器官性激素受體相結合，使子宮內膜萎縮，造成患者短暫閉經(jīng)[9]，如達那唑；③藥物性卵巢切除療法：長期使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）致卵巢分泌激素水平顯著下降，即藥物性卵巢切除，可有效減輕患者痛經(jīng)癥狀；④其他藥物治療：前列腺素合成酶抑制劑、芳香化酶抑制劑等可減輕疼痛程度。實驗表明，當COX-2的表達被抑制時，其產(chǎn)物PGE2的水平也下降，內異癥的破壞性得到一定控制，相應痛經(jīng)癥狀也得到一定緩解。另一項研究發(fā)現(xiàn)芳香化酶抑制劑可以有效緩解內異癥的相關癥狀，比如痛經(jīng)以及慢性盆腔痛。傷害感受器雌激素受體GPR30在內異癥疼痛的發(fā)生中可能起重要作用，當雌激素表達增多時，過多地作用于GPR30，引起疼痛。而芳香化酶抑制劑可能正是通過減少體內雌激素的生成，降低體內雌激素的水平，減少其對GPR30的刺激作用，進而緩解疼痛癥狀[10]。然而，所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復發(fā)率。

2.1.2 手術治療 在藥物治療無效、有生育要求或合并卵巢子宮內膜異位癥囊腫時，可采用手術治療。手術以腹腔鏡手術為首選。但是在腹膜下或者腹膜外病灶的診斷，尤其是確定病灶深度與范圍時具有局限性，在盆腔粘連嚴重的患者中腹腔鏡手術難度較大，要慎重選擇[21]。

2.1.3 手術與藥物聯(lián)合治療 子宮內膜異位癥痛經(jīng)為易復發(fā)疾病，單純手術治療無法徹底清除異位的子宮內膜，采用聯(lián)合藥物治療可抑制異位內膜增生，并防止其復發(fā)。許鐘麗等[11]選取120例子宮內膜異位癥患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各60例，其中觀察組患者經(jīng)腹腔鏡完成手術，術后給予孕三烯酮治療；對照組患者經(jīng)腹腔鏡手術，未進行藥物治療。術后治療并隨訪6個月，觀察組病情完全緩解52例（86.7%），療效明顯優(yōu)于對照組（65%）。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥口服治療 中藥治療EM痛經(jīng)療效顯著。EM痛經(jīng)的基本病機為瘀血阻滯胞宮、沖任，因此治法以“活血化瘀”為主。根據(jù)瘀血形成的病因，在“活血化瘀”為基礎，佐予溫經(jīng)、補腎、理氣、益氣、祛濕等法治療內異癥痛經(jīng)。酉海容等[12]觀察血府逐瘀湯加減治療內異癥痛經(jīng)的臨床療效，對照組采用米非司酮片治療，結果顯示血府逐瘀湯加減可較好改善內異癥痛經(jīng)癥狀，同時可促進縮小包塊。馮樂[13]觀察濕熱瘀阻型EM痛經(jīng)患者，治療組20例采用消癥止痛方，對照組20例采用散結鎮(zhèn)痛膠囊，治療3個月后觀察發(fā)現(xiàn)消癥止痛組疼痛程度、疼痛時間及中醫(yī)癥候改善均明顯優(yōu)于散結鎮(zhèn)痛膠囊組。劉雙萍等[14]觀察少腹逐瘀湯合藥組方治療EM痛經(jīng)療效，治療組用29例采用少腹逐瘀湯合藥治療，對照組29例采用中成藥當歸片合元胡止痛片治療，治療3個月經(jīng)周期，結果顯示少腹逐瘀湯合藥組方對改善EM痛經(jīng)癥狀有確切的療效。

由于婦女月經(jīng)不同時段的氣血陰陽動態(tài)變化，故按月經(jīng)不同時期采用不同的治療原則和方藥治療EM痛經(jīng)。魏郁清等[15]根據(jù)月經(jīng)不同時段、腎陰陽的消長轉化，遵循經(jīng)前期補陽、經(jīng)后期滋陰的辨證原則，采用補腎序貫（含滋陰方、補陽方）結合活血化瘀法治療內異癥所致痛經(jīng)的療效。經(jīng)期給予活血化瘀方，經(jīng)前期給予滋陰補陽方合活血化瘀方，經(jīng)后期給予滋陰方合活血化瘀方，對緩解痛經(jīng)的療效優(yōu)于單純使用活血化瘀方的效果。

2.2.2 針刺治療 ①腹針療法：向東方[16]運用腹針療法治療EM痛經(jīng)患者，可有效緩解痛經(jīng)癥狀，降低血清CA125水平，減少浸潤深度，降低異位內膜的活性，甚至促進異位內膜萎縮。②耳針療法：現(xiàn)代研究表明，耳針可調節(jié)機體體液抗痛因素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛感受機制，減少前列腺素E2的分泌，從而發(fā)揮止痛作用。孫占玲[17]研究表明，針刺耳穴子宮、皮質下或神門、內分泌可明顯緩解EM患者的痛經(jīng)癥狀，較傳統(tǒng)體針具有更強的鎮(zhèn)痛效果。③穴位埋線治療：陳廣賢[18]分別采用穴位埋線、溫針灸、醋酸戈舍瑞林治療EM痛經(jīng)患者3個月經(jīng)周期，結果顯示在緩解痛經(jīng)程度方面穴位埋線組療效明顯優(yōu)于溫針灸組效果，醋酸戈舍瑞林組效果居于兩者之間。

2.2.3 中藥灌腸 中藥灌腸是指采用中藥保留性灌腸，可使直腸黏膜充分吸收藥物，一可避免虛虛之戒， 二可使藥物直達病所， 通過粘膜滲透入盆腔， 以改善盆腔子宮的血液循環(huán)， 促進局部組織瘀血消散， 促進炎癥粘連包塊吸收， 是內異癥痛經(jīng)的治療機理。周金花[19]選取EM痛經(jīng)患者80例作為研究對象，治療組46例予中藥異位痛經(jīng)靈灌腸治療，對照組34例給予孕三烯酮治療，治療1個月經(jīng)周期后觀察療效發(fā)現(xiàn)治療組的痛經(jīng)改善明顯優(yōu)于對照組，且具有無不良反應的優(yōu)勢。梁月琴[20]等采用中藥灌腸治療EM痛經(jīng)患者72例，研究表明中藥灌腸可改善疼痛癥狀，且無明顯不良反應。

2.2.4 中醫(yī)綜合療法 EM痛經(jīng)為臨床難治疾病，各臟腑間相互制約相互依存，協(xié)調而統(tǒng)一，單一藥物常難以有效止痛，中醫(yī)綜合治療可有效減輕患者疼痛癥狀，又能夠改善月經(jīng)失調，減輕肛門墜脹等癥狀。黃詠梅等[21]采用中藥內服、針灸康復、耳穴貼壓綜合治療EM痛經(jīng)，痛經(jīng)減輕的總有效率明顯優(yōu)于單純服用中藥者，且有助于根治疾病。張曉紅[22]等觀察灸藥結合療法治療寒凝血瘀型內異癥痛經(jīng)癥狀及血清CA125的影響。對照組口服內異癥基本方，治療組在對照組基礎上加用三步艾灸法灸關元、子宮、神闕等穴，艾灸藥物結合。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，兩組痛經(jīng)癥狀及血清CA125水平均明顯改善，但治療組療效顯著優(yōu)于對照組。

2.3 中西醫(yī)結合治療 胡春香等[23]探討化瘀止痛湯聯(lián)合米非司酮治療EM痛經(jīng)的效果，治療組采用化瘀止痛湯聯(lián)合米非司酮治療，對照組采用單純米非司酮治療，結果顯示治療組在各項臨床癥狀上的改善程度優(yōu)于對照組，值得臨床廣泛應用。

3 小結

綜上所述，中醫(yī)、西醫(yī)治療可有效緩解內異癥患者的痛經(jīng)癥狀，減輕患者的痛苦，但不能徹底治愈，去除異位病灶。中西醫(yī)治療EM痛經(jīng)療效顯著，中醫(yī)能改善全身癥狀的同時，配合西藥治療以短期改善疼痛癥狀，逐步減少及縮短西藥用藥劑量和副作用，值得廣泛推廣。

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