王衛(wèi)國 聶笠 孫暢

【摘 要】 在發(fā)達(dá)國家醫(yī)療責(zé)任保險制度為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險、緩解醫(yī)患矛盾已取得了顯著成效，而我國的醫(yī)療責(zé)任保險制度還處在起步階段。本文通過分析我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的現(xiàn)狀，在實際實踐中存在的問題，比較國外醫(yī)療責(zé)任保險的主要運行模式，進(jìn)而提出完善我國這一制度的建議。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療責(zé)任保險制度；醫(yī)患糾紛；建議

【中圖分類號】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-283-01

Abstract The Medical Liability Insurance System in developed countries has been as an important measure of risk which is propitious to disperse the medical occupational risk and ease the doctor-patient conflicts has achieved obvious effects. However， the Medical Liability Insurance System carried out substantially in china. In this article， we reviewed the development and analyzed the problems of Medical Liability Insurance System in China， shared the experience of Medical Liability Insurance System in some countries， and gave some suggestions on how to improve it.

Key words：Medical Liability Insurance System； Medical dispute； Suggestions

醫(yī)療責(zé)任保險（Medical Liability Insurance， MLI），是指承保醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)活動中的過失、未盡注意義務(wù)等不正當(dāng)行為而致使病人死亡、傷殘、病情加劇、康復(fù)期延長、留下后遺癥等權(quán)益損害而依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的險種。近年來我國醫(yī)患糾紛頻發(fā)，消費者協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)患糾紛投訴量在過去10年間增長了10倍。國家衛(wèi)計委提供的2013年數(shù)據(jù)顯示，98.4%的醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，每年醫(yī)院用于賠償醫(yī)療糾紛總額達(dá)42億元。通過建立完善醫(yī)療責(zé)任保險制度，將醫(yī)療維權(quán)行為的轉(zhuǎn)化為保險理賠行為，有助于改善醫(yī)患關(guān)系維護(hù)醫(yī)療秩序。因此，醫(yī)療責(zé)任保險制度對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

1 我國醫(yī)療責(zé)任保險的現(xiàn)狀

我國的醫(yī)療責(zé)任保險始于上世紀(jì)80年代末期。2002年《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施，北京、上海、深圳等地也陸續(xù)制定了規(guī)范性文件，并形成了具有代表性的幾種醫(yī)療責(zé)任保險模式（詳見表1）：北京統(tǒng)保型模式、深圳激勵模式、上海延伸理賠范圍的綜合型保險模式等。盡管地方有諸多醫(yī)療責(zé)任強制保險的舉措，但目前我國還沒有統(tǒng)一的國家層面的醫(yī)療責(zé)任保險立法，導(dǎo)致各地區(qū)制度差異明顯。目前醫(yī)療機構(gòu)總體上投保的積極性不高，險種設(shè)置和保險服務(wù)均存在不足，根據(jù)國家衛(wèi)計委提供的2013年數(shù)據(jù)，我國共有6000余家二級以上醫(yī)療機構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險，僅占此類醫(yī)院總數(shù)的60%，投保金額總數(shù)15.7億元，實際理賠9.65億元。可見目前醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋率偏低，難以真正起到防御醫(yī)療風(fēng)險的根本目的。

2 我國醫(yī)療責(zé)任保險制度存在的問題

2.1 我國立法需完善 我國除了少數(shù)地方政府頒布規(guī)范性文件規(guī)定統(tǒng)一參保外，其他地區(qū)均是任憑其市場自行發(fā)展，即使2007年三部委通知下發(fā)以后，各地的醫(yī)療責(zé)任保險市場仍然推廣不佳。筆者認(rèn)為從根本上來說，我國的醫(yī)療責(zé)任保險主要問題在于法律構(gòu)架，缺乏相關(guān)法律法規(guī)來規(guī)范，國家層面至今沒有法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章來調(diào)整國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險市場，這直接導(dǎo)致了國內(nèi)不同地區(qū)發(fā)展不均衡、模式不統(tǒng)一、隨機性較強的局面，也導(dǎo)致國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險市場總體的不景氣和發(fā)展不暢。

2.2 地方政府重視不夠 地方政府層面，大部分地區(qū)對對醫(yī)療責(zé)任保險重視程度不夠，有些省份甚至至今還沒有形成關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險制度的指導(dǎo)政策。即使少數(shù)地區(qū)做出制度創(chuàng)新嘗試，也缺乏充分的調(diào)研論證，缺乏配套政策層面的支撐。此外，我國目前對醫(yī)療機構(gòu)的財政制度實行差額財政撥款，沒有專項經(jīng)費支持，只能依靠醫(yī)療機構(gòu)自主支出。這些因素也導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)持謹(jǐn)慎和觀望態(tài)度。

2.3 保險公司持謹(jǐn)慎態(tài)度 首先，醫(yī)療責(zé)任保險屬于高風(fēng)險險種，保險公司在制定保險費率時只能根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，很難及時進(jìn)行數(shù)據(jù)核實，使得保險公司過低評估醫(yī)療風(fēng)險，客觀上造成保險公司的運營風(fēng)險增大。其次，醫(yī)療損害責(zé)任定性相對復(fù)雜。在醫(yī)患糾紛的處理中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有無責(zé)任、應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的大小是醫(yī)療糾紛理賠的關(guān)鍵。在性質(zhì)認(rèn)定和責(zé)任區(qū)分上需要綜合運用醫(yī)學(xué)與法學(xué)知識甚至是倫理學(xué)知識。一方面由于醫(yī)學(xué)行業(yè)自身的復(fù)雜性，另一方面在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，只有極少的一部分進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定或者醫(yī)療損害鑒定，絕大部分的糾紛只是基于雙方的模糊定性或者根本就不予定性，這必然導(dǎo)致糾紛處理上的復(fù)雜化。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)積極性不夠 保險公司為醫(yī)療機構(gòu)提供的品種較為單一，目前多數(shù)保險公司只能承保診療護(hù)理過程過失造成的損害賠償責(zé)任，其他發(fā)生在醫(yī)療場所的損害則不在保險范圍內(nèi)，這導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對保險產(chǎn)品的不認(rèn)可。其次，醫(yī)療責(zé)任保險定位商業(yè)保險，商業(yè)保險高營業(yè)稅率的現(xiàn)實使承保保險公司采取更嚴(yán)格的費率和更復(fù)雜理賠門檻，影響了醫(yī)療機構(gòu)投保積極性。再次，醫(yī)療責(zé)任保險普遍規(guī)定了最高賠償限額和免賠額度，醫(yī)療機構(gòu)得不到足額的賠償，無法解決風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和保障作用。此外，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員保險意識不強也導(dǎo)致目前醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋率偏低。

3 我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的建議

目前醫(yī)療責(zé)任保險制度的發(fā)展模式包括兩個層面，一是醫(yī)療責(zé)任保險制度實施方式，是采用強制實施還是自愿購買，或者是采取兩者結(jié)合的方式。如美國、英國、德國屬于強制性方式。德國要求醫(yī)生必須購買醫(yī)療責(zé)任保險，否則不能從業(yè)。而英國的法律未明確要求醫(yī)師必須參加醫(yī)療責(zé)任保險，但衛(wèi)生部和多數(shù)醫(yī)學(xué)委員會均要求醫(yī)師參加相關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險，所以實質(zhì)也是強制保險的一種[1]。日本沒有采用強制保險，采取會員制的會費統(tǒng)繳保費的機制，由于醫(yī)師會的成員覆蓋率非常高，所以實質(zhì)上已達(dá)到了強制保險的效果。二是醫(yī)療責(zé)任保險制度的組織形式，主要有三種：商業(yè)保險型、互助式保險型和社會保險型。美國的醫(yī)療責(zé)任保險模式最初是商業(yè)保險模式，但隨著醫(yī)療損害案件賠償額的不斷攀升，許多保險機構(gòu)不堪重負(fù)，為此美國逐漸將保險改革為互助自保的模式，所以美國貌似是商業(yè)保險公司運作，其實質(zhì)已經(jīng)是非商業(yè)模式[2]。英國的醫(yī)療責(zé)任保險分為兩類，第一類是政府支付的社會保險型；第二類是醫(yī)生互助性的醫(yī)療責(zé)任保險，由非營利性的互助機構(gòu)從事。德國采用社會保險體系與商業(yè)保險體系共存的模式。

通過對國外醫(yī)療責(zé)任保險制度的比較分析（詳見表2），我們可以得出以下幾點建議：

3.1 立法保證醫(yī)療責(zé)任保險的強制性實施 只有參保范圍足夠大，醫(yī)療機構(gòu)和義務(wù)人用的廣泛參與，大數(shù)法則才能有效地發(fā)揮其作用[3]。也只有從上層設(shè)計上進(jìn)行完善才能根本上理清系列制度機制，避免因為體制不明晰所走的彎路。

3.2 完善醫(yī)療責(zé)任保險的組織模式 不同國家甚至同一國家的不同地區(qū)的醫(yī)療保險組織模式不盡相同，但目前主要集中在商業(yè)保險模式、相互保險模式以及商業(yè)聯(lián)合共保模式，并且越來越多的國家與地區(qū)根據(jù)自身特色選擇多種模式的組織以適應(yīng)不同的需求。并提供相互聯(lián)合共保的模式的形成，但是，全國模范系統(tǒng)的設(shè)計，不追求純單一模式，但該模型的基礎(chǔ)上的一種保險期間的安全性。在某種程度上，這是一個有益的補充性質(zhì)不同的身體，以方便應(yīng)用的選擇。

3.3 制定相關(guān)的風(fēng)險處理機制 特別是訴訟外的糾紛解決替代性機制。德國在處理醫(yī)療損害案件上先交由第三方的專門機構(gòu)仲裁，由仲裁機構(gòu)確定責(zé)任后由保險公司承擔(dān)賠償費用，醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。同時設(shè)有“醫(yī)療事故調(diào)解處”，來判斷是否屬于醫(yī)療責(zé)任事故以及醫(yī)生是否存在責(zé)任、責(zé)任大小及賠償額度等，分析評估提出解決方案[4]。日本在發(fā)生醫(yī)療事故后，由糾紛委員、賠償責(zé)任審查會進(jìn)行調(diào)查、審查。因此，我國也需要發(fā)展特色的糾紛調(diào)解與仲裁機制，發(fā)揮其化解糾紛調(diào)和醫(yī)患關(guān)系的作用。

我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的完善不是一蹴而就的，綜合各國實踐，需要有法律制度層面的上層布局，從而推廣至地方基層。目前我國醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋率偏低，強制性醫(yī)療責(zé)任保險制度作為一種過渡形式必不可少。此外，我國醫(yī)療責(zé)任保險一般是由商業(yè)保險公司承保[5]，這需要政府層面出臺相關(guān)政策進(jìn)行規(guī)范引導(dǎo)，同時加強醫(yī)療責(zé)任保險市場的監(jiān)管。不同的醫(yī)療責(zé)任保險組織模式具有不同的優(yōu)缺點，可以結(jié)合我國國情對多種保險組織形式進(jìn)行試點，從而選擇最適合的組織形式。

參考文獻(xiàn)

[1] 戴慶康. 英國醫(yī)生互助性責(zé)任保險述評[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）， 2003， （3）.

[2] 鄧婭， 鄧世雄. 我國醫(yī)療責(zé)任保險制度改革探析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會， 2011， （3）： 23.

[3] 王國政， 劉洋. 概率論與數(shù)理統(tǒng)計[M]. 鄧正來譯. 重慶： 重慶大學(xué)出版社， 2015： 107-110 .

[4] E·博登海默. 法理學(xué)-法律哲學(xué)與法律方法[M]. 鄧正來譯. 北京： 中國政法大學(xué)出版社， 2001： 459 .

[5] 張靜. 我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展模式研究[D]. 沈陽： 東北財經(jīng)大學(xué)， 2010.