陳巧 夏梅

【摘 要】目的：總結使用ECMO聯(lián)合CRRT治療重癥患者的護理策略。方法：回顧性分析2016年1月～2017年11月實施ECMO聯(lián)合CRRT治療16例重癥患者的護理資料，歸納出有效的護理策略。結果：精心細致的護理，包括ECMO聯(lián)合CRRT的方法，循環(huán)及呼吸系統(tǒng)監(jiān)護，抗凝、保溫及液體管理和ECMO及CRRT管路管理，出血、血栓和感染的預防，能及時發(fā)現(xiàn)潛在的風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結論：正確的護理策略以及有效的預防措施大大提高了ECMO聯(lián)合CRRT救治重癥患者的成功率。

【關鍵詞】 ECMO；CRRT；護理策略

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-122-01

體外膜肺氧合也被叫做體外生命支持系統(tǒng)（ECMO，Extracorporeal Membrane Oxygenation），屬于獲得國內外獲批最高級呼吸、循環(huán)體外生命支持技術。體外膜肺氧合技術是1975年自心外科體外循環(huán)研制在新生兒嚴重呼吸衰竭治療中成功應用的方法[1]，實際上是引出體內靜脈血，對其采取膜肺氧合處理之后于體內實施泵入血灌，將人的心肺功能部分取代，維持心肺等臟器的氧合以及血供，輔助臨床治療心肺病變，促進盡早恢復各項功能[2]。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT，continous renal replacement ther-apy）即為每日持續(xù)24小時開展的一種體外血液凈化措施，以便于將受損腎功能取代[3]。不少患者開展體外膜肺氧合技術前，因存在心肺功能衰竭情況比較嚴重，可能發(fā)生血壓低、低心排以及氧合差等臨床表現(xiàn)況，此時應該予以血管活性藥物，并且以大劑量用藥保持機體血壓水平，進而容易誘發(fā)腎臟低灌注現(xiàn)象，將腎臟缺血缺氧現(xiàn)象進一步加重，導致產(chǎn)生嚴重酸堿紊亂、急性腎功能損傷、電解質失衡等現(xiàn)象，也可能發(fā)生急性腎衰竭、高氮質血癥等現(xiàn)象，存在較高病死率，不少患者開展連續(xù)腎臟替代療法，但體外膜肺氧合技術結合連續(xù)腎臟替代療法具有復雜的管理情況，氣栓風險比高，出現(xiàn)較高臨床護理難度。報道與評估體外膜肺氧合技術結合連續(xù)腎臟替代療法使用在2016年1月至2017年11月期間收入的16例重癥患者中的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月～2017年11月我科共16例重癥患者使用ECMO聯(lián)合CRRT治療，其中重癥心肌炎3例，瓣膜置換術后7例，冠狀動脈旁路移植術后3例，重型顱腦損傷3例。入組樣本均開展VA-ECMO心肺功能支持治療，并且使用前和使用時候很少發(fā)生少尿、酸堿失衡及電解質紊亂、容量負荷過重、組織水腫等臨床現(xiàn)象，在體外生命支持系統(tǒng)ECMO管路上和連續(xù)腎臟替代療法CRRT管路、濾器進行連接，將體內毒素、水分電解質排出。

1.2 連續(xù)腎臟替代療法CRRT聯(lián)合體外生命支持系統(tǒng)ECMO 體外生命支持系統(tǒng)屬于改良的一種人工心肺機，膜肺以及血泵為主要核心部分，具有人工心、肺的功效[4]。當患者出現(xiàn)少尿、酸堿失衡及電解質紊亂、容量負荷過重或組織水腫需要CRRT時，應預充好CRRT管路以及濾器，確定連續(xù)腎臟替代療法管路以及濾器內不出現(xiàn)空氣，之后連接連續(xù)腎臟替代療法管路和體外生命支持系統(tǒng)管路，確保濾器開始進行工作。方向是膜肺后氧合過血液經(jīng)連續(xù)腎臟替代療法引出管路動脈端→連續(xù)腎臟替代療法濾器與管路→連續(xù)腎臟替代療法管路靜脈端→膜肺前側管回到體外生命支持系統(tǒng)轉流途徑。

2 護理策略

2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 體外生命支持系統(tǒng)轉流中不但需要全面滿足組織與臟器血氧供應，也應該確保心肺器官休息充分，但是連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合體外生命支持系統(tǒng)十分易使發(fā)生血容量大進大出的現(xiàn)象，進而顯示出不穩(wěn)定的血流動力學指標。因此早期聯(lián)合使用兩種方法，需要予以合理監(jiān)測中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈血壓、體溫、血氣分析指標、心率、心律、電解質水平。依據(jù)臨床監(jiān)測結果對流量予以調節(jié)，保持高流量ECMO輔助治療，將機體低氧狀態(tài)盡快改善，并且需要高度重視連續(xù)腎臟替代療法導致的流量分流，保持平均動脈壓（MAP）在50～70mmHg，中心靜脈壓（CVP）在5～12cmH2O，保證重要臟器血流灌注，減少心肺負荷，讓心臟及肺臟充分休息。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護由于在治療中，體外生命支持系統(tǒng)不但具有氣體交換的責任，也讓肺保持息的狀態(tài)，防止高濃度氧與壓力損傷肺部，依據(jù)保護性肺通氣方法（保持正常范圍內最小參數(shù)的呼吸機）讓肺臟獲得充足休息。對呼吸機參數(shù)進行合理正確的調節(jié)，設置潮氣量（VT）為5ml/Kg～6ml/Kg 、FiO2為30%～40%、呼吸頻率為6次/min～10次/min、呼氣末正壓（PEEP）為5cmH2O，混合靜脈血氧飽和度（SVO2）維持在65%～75%，保持理想患者理想狀態(tài)的循環(huán)體征。強化氣道護理與口腔護理干預，將氣道濕化工作做好，維持38至40攝氏度的濕化罐溫度，促進引流出痰液，監(jiān)測每班氣囊內壓力保持于25至30cmH2O，避免發(fā)生氣壓傷現(xiàn)象，抬高床頭大約30°至40°，提升肺部物理治療的力度，避免發(fā)生呼吸機相關性肺炎。

2.3 抗凝管理我科現(xiàn)在使用的ECMO均為肝素涂層管路，管路血流為500ml～5000ml/min較快，所以在出血較多時，可短時間暫停肝素抗凝；而CRRT管路盡管也有肝素涂層，但經(jīng)過血液過濾器的血流只有50ml～1500ml/min較慢，如不抗凝將導致大量血小板破壞和凝血因子消耗，所以需維持活化凝血時間（ACT）在180～220s之間，因此ECMO聯(lián)合CRRT治療常規(guī)需要肝素抗凝治療。如果在ECMO聯(lián)合CRRT治療期間，患者出血較多或因特殊病情需要維持較低的ACT值時，CRRT管路局部可用枸櫞酸抗凝。

2.4 保溫管理 ECMO水箱有加溫的作用，所以不需要另外添加加溫設備?；颊咴贓CMO聯(lián)合CRRT治療期間，是自身心肺功能較差的時候，所以溫度不宜過高，應將血溫控制在35℃～37℃之間，這樣可以使氧耗降低、機體代謝率下降，對心臟的做功要求減少，有利于心臟功能恢復；同時機體炎性介質的激活減少，有利于減少ECMO導致的各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 液體管理 ECMO聯(lián)合CRRT容易使病人體內血容量波動大，保持液體出入量平衡在ECMO聯(lián)合CRRT的治療中至關重要。護士應將每小時液體出入量進行記錄，包括連續(xù)腎臟替代療法超濾量以及各項生命體征，利于醫(yī)生調整臨床方案。對腎功能與血電解質實施嚴密監(jiān)測，以便于將急性腎功能不全患者發(fā)生的酸堿失衡與電解質失衡現(xiàn)象及時發(fā)現(xiàn)，治療中堿基置換液、生理濃度電解質大量輸入，可顯著改善以上問題。監(jiān)測電解質可表明機體電解質狀態(tài)，且肌酐與血尿素氮的臨床改變狀態(tài)可對腎功能情況進行反映[5]。治療中間隔4小時對內環(huán)境情況進行監(jiān)測，依據(jù)實際情況對置換液配方實施隨時調整，確?，F(xiàn)配現(xiàn)用，維持穩(wěn)定的內環(huán)境。

2.6 連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合體外生命支持系統(tǒng)管路管理為防止氣體進入離心泵，CRRT管路及濾器預充排氣后再與體外生命支持系統(tǒng)管路連接，因存在較大壓力差的濾器，較快的脫水速度，導致容易發(fā)生不足容量的現(xiàn)象，例如血壓減低、心率增快。為了避免發(fā)生以上問題，需要合理控制脫水量，確保維持穩(wěn)定的過程循環(huán)。因常規(guī)體外生命支持系統(tǒng)管路屬于密閉循環(huán)的過程，和連續(xù)腎臟替代療法管路連接時應該于原有管路上對旁路實施合理連接，所以，連續(xù)腎臟替代療法實施中需要對各項指標嚴密觀察，遵守無菌操作原則，對各個管路實施妥善固定，避免發(fā)生管路滑脫、受壓、扭曲等現(xiàn)象，保證緊密連接各管路接頭，觀察是否存在氣泡、滲血、凝血等情況；觀察管路是否發(fā)生異常抖動現(xiàn)象；對管路上輸入藥液、輸血、抽血標本予以密切觀察；聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法時依據(jù)體外生命支持系統(tǒng)的動脈端接入，連接連續(xù)腎臟替代療法管路即為靜脈端接出的方式，防止由于使用連續(xù)腎臟替代療法導致體外生命支持系統(tǒng)動脈端發(fā)生氣栓現(xiàn)象。翻身過程中需要對管路進行注意保護，降低不必要的體位改變，適當約束煩躁患者，必要的時候可以予以鎮(zhèn)靜劑治療；觀察濾器與膜肺顏色是否發(fā)生深淺變化，顏色如顯示變深可能發(fā)生凝血現(xiàn)象，此時應該對肝素劑量及時調節(jié)，必要的時候需要對膜肺與濾器進行更換，同時對膜肺前后壓力實施密切檢查。

2.7 并發(fā)癥的臨床護理

2.7.1 出血的預防及護理使用ECMO時，易導致血小板減少，誘發(fā)出血現(xiàn)象，加之行連續(xù)腎臟替代療法，大量應用抗凝劑，將出血風險進一步增加。因此要密切監(jiān)測患者意識及瞳孔的變化、全身皮膚溫度及顏色、動靜脈穿刺部位有無滲血、各種引流液的顏色、鼻腔、口腔、氣道、傷口及消化道是否有出血等情況，及時補充血小板、新鮮血漿及全血，維持活化凝血時間（ACT）在180～220s、活化部分凝血活酶時間（APTT）在50～70s、紅細胞壓積（HCT）﹥40%，避免引起出血。

2.7.2 血栓的預防及護理在使用ECMO聯(lián)合CRRT過程中，患者的凝血功能由于多種因素發(fā)生較大的變化。每班應嚴密觀察并記錄四肢動脈情況，注意有無缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等；評估患者意識狀況，防止腦血栓形成；采取強光手電筒對整個體外生命支持系統(tǒng)管路進行照射，基于目視引導下血栓呈現(xiàn)出管路深暗的表面顏色，不隨血液移動的區(qū)域發(fā)生血液分層現(xiàn)象；對濾器凝血情況實施觀察，治療過程中明顯增加壓力，此時應該將濾器及時更換。

2.7.3 感染的預防及護理 體外生命支持系統(tǒng)管路和連續(xù)腎臟替代療法管路及濾器預充、穿刺置管和各項有創(chuàng)操作嚴格遵守無菌原則，有創(chuàng)管路實施封閉管理；連續(xù)腎臟替代療法連接管路以及將置換液及時更換過程最少進行15s的接口消毒，降低血管通路操作次數(shù)，血濾連接管不用時用紗布包裹；加強消毒隔離措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，及時進行病原學培養(yǎng)；強化氣道的臨床護理，避免發(fā)生肺部感染現(xiàn)象；基于醫(yī)囑下使用抗生素，及時檢測血象與體溫。

3 小結

體外生命支持系統(tǒng)聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法是將體外生命支持系統(tǒng)與連續(xù)腎臟替代療法技術一體化的一種措施，達到機體支持新治療重癥患者的目的。連續(xù)腎臟替代療法在體外生命支持系統(tǒng)中使用可將組織間隙水腫減少，提升血漿膠體滲透壓。合理控制脫水量，可顯著控制血容量，降低由于血壓波動導致并發(fā)癥發(fā)生的概率，目前在重病救治過程中以上措施得到廣泛應用，屬于重要的一種救治手段[6]。體外生命支持系統(tǒng)之間從原來只是適合心外科術后患者使用的方法，逐漸在大部分重癥患者中應用。連續(xù)腎臟替代療法屬于最新的一種血液凈化領域成就，隨著近幾年血液凈化技術的高速發(fā)展，連續(xù)腎臟替代療法開始致力于救治臨床中各種重癥患者中，將搶救成功率顯著提升。所以，需要臨床上嚴重要求護理人員的技術水平，強化護理人員對新知識的學習，全面了解新技術，觀察循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)同時開展抗凝治療、保溫治療、液體管理等方法，有效預防感染與出血現(xiàn)象，提升治療的安全性與有效性。

參考文獻

[1] 張春艷，王淑芹，權京玉，等.5例應用體外膜肺氧合治療急性重癥呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志，2011，46（1）：46～48.

[2] 肖倩霞，張志剛，李斌飛，等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2007，，22（17）18-20.

[3] 李麗嫦.體外膜肺氧合救治急性爆發(fā)性心肌炎患者的護理[J].臨床護理雜志，2009，8（3）：21-23.

[4] 劉綺文，黃雪芳.血液凈化療法聯(lián)合ECMO成功救治急性重癥病毒性心肌1例[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（4）：167～168.

[5] 陳紅珍，孫冬尼.CRRT在危重病患者中應用的護理方法[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（1）：88～89.

[6] 黃卓凡，陳巧玲.CRRT在ICU危重患者治療中的護理體會[J].當代護士（下旬刊），2011，3：38～39.