申 蓉（重慶市忠縣中醫(yī)醫(yī)院護理部404300）

嬰兒病死率是反映國家、地區(qū)衛(wèi)生工作情況和婦幼保健水平的重要指標，新生兒死亡約占嬰兒死亡的2/3，在新生兒死亡的原因中，先天缺陷、早產(chǎn)、感染、窒息是主要原因[1]。臍出血致失血性休克死亡報道甚少，但教訓深刻，現(xiàn)將1例新生兒出生后2 h臍出血發(fā)生失血性休克，最后導(dǎo)致死亡的案例報道如下。

1 臨床資料

孕產(chǎn)婦，27歲，孕 38+4周懷孕 3次生產(chǎn) 1次，于2017年5月23日9點14分剖宮產(chǎn)娩出一活女嬰，清理呼吸道，哭聲響亮，1 min的Apgar評分10分，體重3.1 kg，產(chǎn)科病房護士行斷臍接生。新生兒臍帶過粗水腫約3.5 cm，距臍根部2 cm處剪斷殘端，碘伏消毒2遍，多次嘗試用氣門芯套扎均失敗，產(chǎn)科護士報告手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生囑絲線結(jié)扎，繼續(xù)手術(shù)。產(chǎn)科護士遂用7號粗絲線在距臍根部0.5、1 cm處分兩次系帶的方法進行結(jié)扎后覆蓋兩張無菌紗布，臍帶卷包扎，穿紙尿褲（遮蓋了臍部），保暖、母嬰接觸后，將新生兒抱回母嬰同室區(qū)交予產(chǎn)婦家屬并指導(dǎo)看護，未向護士長報告接生情況。9點50分、10點50分、11點40分產(chǎn)科護士巡視新生兒，記錄無異常表現(xiàn)。出生1 h內(nèi)解開新生兒襁褓和衣服，充分母嬰皮膚接觸，協(xié)助母乳喂養(yǎng)。12點10分家屬反應(yīng)新生兒面色稍蒼白、四肢變涼，護士即到床旁查看（未打開紙尿褲查看臍部），告知家屬可能是保暖不夠，囑其進一步保暖。12點22分家屬再次通知醫(yī)護人員，值班醫(yī)生觀察新生兒面色后，行吸痰、給氧處理，值班護士打開新生兒襁褓，發(fā)現(xiàn)臍帶包扎紗布、臍帶卷、紙尿褲被鮮血滲濕，新生兒面色蒼白，四肢變冷，呼吸微弱，立即對臍帶重新結(jié)扎，13點4分將新生兒轉(zhuǎn)上級醫(yī)院兒科搶救無效死亡。

2 討 論

分析本案例，梳理存在以下問題。（1）接生護士不具備助產(chǎn)能力。臍帶結(jié)扎方法不正確。該新生兒臍帶增粗明顯，接生護士打結(jié)手法以日常生活系帶子的方法進行，以為打緊，實際未緊，加之水腫的臍帶會不斷干縮，結(jié)扎線容易松動，臍帶動靜脈未完全閉塞，而且哺乳時臍部與紙尿褲、衣物摩擦更易導(dǎo)致出血。（2）醫(yī)護人員風險意識缺乏，觀察能力不足。該新生兒臍帶過粗的處理和觀察未得到充分重視，每次觀察，均沒有打開襁褓和紙尿褲，仔細查看臍部情況；值班醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生未觀察和了解當日新生兒情況，再次證明臨床醫(yī)生參與不足，有礙提升照護的質(zhì)量和安全[2]。（3）缺乏有效的團隊溝通協(xié)作機制。在行臍帶結(jié)扎處理時，接生護士雖然向手術(shù)醫(yī)生報告了特殊情況，但未請求幫助，手術(shù)醫(yī)生也未主動查看新生兒臍帶情況，共同處理。接生護士將新生兒抱回母嬰同室病區(qū)后，沒有向科室護士長和高年資護士報告該新生兒的臍帶情況與處理過程；手術(shù)醫(yī)生也未向值班醫(yī)生交接該新生兒臍帶特殊情況。（4）缺乏特殊情況下的應(yīng)急處理流程?？苾?nèi)無臍帶增粗規(guī)范的處理流程和觀察流程，無新生兒失血性休克應(yīng)急預(yù)案，在院內(nèi)搶救的42 min內(nèi)未靜脈補液。（5）新生兒救治能力缺乏。無兒科病區(qū)與醫(yī)護人員、產(chǎn)科醫(yī)護人員未能及時識別新生兒的病情變化，未能采取有效救治措施。

教訓總結(jié)，本案例看似當事醫(yī)護人員技術(shù)和責任的問題，但是從深層面看，涉及更多的是管理問題。（1）國家及醫(yī)院應(yīng)進一步重視和加強對合格助產(chǎn)士的培養(yǎng)。我國助產(chǎn)士無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都不能滿足社會需求，且助產(chǎn)士從屬于護理專業(yè)，課程建設(shè)缺乏標準體系，教材及要求未統(tǒng)一，不能獨立注冊，缺乏準入制度和臨床管理規(guī)范[3]。特別是基層助產(chǎn)士基本由本院的“師帶徒”而來，水平參差不齊，其參加當?shù)貐^(qū)縣組織的培訓重點在于母嬰保健法律法規(guī)，較少涉及助產(chǎn)理論和技能，適用性不高[4]，作者認為國家建立助產(chǎn)專業(yè)的發(fā)展和資格準入已迫在眉睫。為解決短期內(nèi)正在執(zhí)業(yè)助產(chǎn)士的助產(chǎn)能力與需求的矛盾，本市衛(wèi)生和計劃生育委員會建立了5個市級助產(chǎn)士培訓基地，脫產(chǎn)進行3個月或半年不等的理論與臨床實踐。基層醫(yī)院應(yīng)高度重視該項培訓內(nèi)容，有計劃地派出助產(chǎn)人員參加專業(yè)培訓，以提升醫(yī)院助產(chǎn)水平。（2）新生兒是臨床較特殊的群體，器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，無法表達身體不適，其診治和護理的風險極高，這就要求醫(yī)護人員必須具備高度的責任心和慎獨的精神。吳東寧等[5]對新生兒病情突變的分析指出，新生兒出生后0～24 h內(nèi)是最容易發(fā)生病情變化和意外的時段，要求新生兒醫(yī)生在新生兒出生后2 h內(nèi)必須對其做1次全面查體，識別異常情況和高危因素。而作為護理人員，應(yīng)明確新生兒的觀察指標，按照分級護理的原則，落實病情觀察的基本職責，查體、監(jiān)測、詢問都不能忽略，及時發(fā)現(xiàn)潛在和存在的危險，為新生兒的救治贏得時間和機會。（3）世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球患者安全研究重點：安全照護最好知識》列出，導(dǎo)致患者安全第一位的原因是缺乏溝通與協(xié)調(diào)，包括跨組織協(xié)調(diào)、照護的不連續(xù)性和交接問題[6]。為此，2007年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《患者安全目標》以來，一直將“加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通”作為其目標之一，尤其是特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。醫(yī)院及科室各個層面應(yīng)加強對醫(yī)護人員標準化溝通模式的培訓和監(jiān)管。姜慧等[7]報道的SBAR標準化溝通模式已成功應(yīng)用于醫(yī)療團隊的各專業(yè)成員之間，可確保患者關(guān)鍵信息準確、完整、及時地傳達，促進團隊有效協(xié)作。（4）產(chǎn)房與母嬰病房應(yīng)完善助產(chǎn)技術(shù)流程規(guī)范和新生兒各種應(yīng)急預(yù)案（如新生兒心臟驟停、溢奶窒息、休克、墜床、失盜等應(yīng)急預(yù)案等），并全員培訓和掌握，及時發(fā)現(xiàn)異常，妥善處理，保障新生兒安全。本案例中，在重新處理臍帶的同時，建立靜脈通道積極補液是抗休克最基本的措施。針對新生兒臍帶水腫過粗案例，可以采用硅膠結(jié)扎套結(jié)合臍帶夾雙重結(jié)扎法[8]。硅膠結(jié)扎套具有較高的機械強度，不易斷裂；臍帶夾臨床操作一次成型，能使臍帶殘端緊密閉合，有效阻斷臍血流。雙重結(jié)扎法繼承了氣門芯套扎法和臍帶夾法的優(yōu)點，值得大力推廣。（5）基層醫(yī)院應(yīng)注重對兒科的建設(shè)，培育兒科醫(yī)護人員，增添兒科診療和急救設(shè)備，做到“寧可備而不用，不可用而無備”[9]。特別是較多基層醫(yī)院都設(shè)置產(chǎn)科，而合格的兒科醫(yī)護人員對新生兒正常與異常情況的識別、有效處置和積極救治尤為重要。

綜合分析該案例，這是1例完全可以避免的醫(yī)療安全案例。醫(yī)院各個層面應(yīng)該從規(guī)范執(zhí)業(yè)、人才培養(yǎng)、學科建設(shè)、流程標準化、制度落實與監(jiān)管等方面不斷改進，將患者安全文化納入醫(yī)療質(zhì)量改進項目，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療團隊在高壓、高風險中的預(yù)警和處理能力，保障臨床患者得到有效的救治和生命安全。