林端陽，王孝林 綜述，羅小輯審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016）

隨著我國人口平均年齡的增加，人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松引起的椎體骨折（OVCF）的新發(fā)患者不斷增加。據(jù)報道，每年全世界新發(fā)患者數(shù)超過140萬[1]。為減輕患者的疼痛，加速患者椎體壓縮性骨折的康復，提高患者的生活質(zhì)量，目前，臨床治療方式包括保守治療、微創(chuàng)手術(shù)治療、開放性手術(shù)治療等。傳統(tǒng)保守治療以嚴格臥床并結(jié)合抗骨質(zhì)疏松癥藥物方式為主，通常治療時間在3個月以上，伴隨腰背部劇烈疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量。在保守治療中，患者常難以保持良好的依從性，部分患者最終形成脊柱后凸畸形。另外，老年患者本身基礎(chǔ)疾病較多，長期臥床可引起墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，還可能會進一步導致骨質(zhì)疏松，降低患者病情的恢復速度，也會同時增加其他骨骼發(fā)生骨折的風險，進而形成惡性循環(huán)。故為進一步提高患者的生活質(zhì)量，目前臨床主要以手術(shù)治療為主，而手術(shù)方式又以經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）2種微創(chuàng)手術(shù)為代表。大量的臨床研究也證實，微創(chuàng)手術(shù)是骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折較優(yōu)的治療方案[2]。但是，這2種術(shù)式均存在較高的骨水泥滲漏，其中，前者滲漏率為11%～76%，后者約為4.8%～39.0%[3]。為此，有學者提出采用網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折有可能會降低骨水泥滲漏率。既往部分文獻也發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)能明顯降低骨水泥滲漏率[4-16]。網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)是在PKP上發(fā)展而來的新型技術(shù)，旨在進一步減少骨水泥的滲漏，提高手術(shù)的安全性。近年來，有關(guān)該技術(shù)的文獻報道逐漸增多，本研究結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)有研究成果，就該技術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的研究進展作一綜述。

1 網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)簡介

微創(chuàng)治療脊柱壓縮性骨折均存在骨水泥滲漏的可能性，為進一步降低骨水泥的滲漏率，提高手術(shù)安全性，2005年A-Spine公司發(fā)明了新型網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)。其以互相交錯編織的雙層聚對苯二甲酸乙二醇酯材料構(gòu)成網(wǎng)袋，具有不可拉伸性及良好的生物相容性。術(shù)中將骨填充網(wǎng)袋留置在壓縮性骨折椎體內(nèi)，避免了PKP術(shù)中需取出球囊可能使已經(jīng)形成的“空腔”回縮而導致的骨水泥注射困難。此外，其網(wǎng)袋結(jié)構(gòu)可將絕大部分骨水泥包裹在網(wǎng)袋內(nèi)，隨著網(wǎng)袋內(nèi)骨水泥的注入，壓力逐漸增加，雖然部分骨水泥會通過網(wǎng)袋的微孔向外滲漏，但只允許少量骨水泥滲漏至網(wǎng)袋外部與骨組織錨合，形成一個中心壓力最高，逐層向周圍遞減的“洋蔥樣”效應(yīng)改變。在恢復椎體力學性能的同時，也可以有效控制骨水泥在椎體內(nèi)部的分布，從而提高椎體成形術(shù)的安全性，減少骨水泥滲漏的風險。

2 病例選擇

2.1 適應(yīng)證 網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)是在PKP基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而來，主要用于緩解椎體壓縮性骨折所致的腰背痛，故其適應(yīng)證與PKP類似：（1）不伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷的胸腰段椎體單純骨質(zhì)疏松性新鮮壓縮骨折；（2）伴有骨折所致頑固性腰背痛而造成的嚴重后凸畸形陳舊性椎體壓縮骨折（半年以上）；（3）繼發(fā)于椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的鄰椎再發(fā)多節(jié)段壓縮性骨折；（4）各類腫瘤造成的椎體的病理性壓縮性骨折。

2.2 禁忌證 （1）存在椎體或椎間隙感染；（2）凝血功能異常；（3）心肺功能不能耐受麻醉和手術(shù)；（4）合并神經(jīng)脊髓損傷的椎體骨折；（5）椎體壓縮程度較大，無法進行有效穿刺；（6）對顯影劑、骨水泥等過敏者。相對手術(shù)禁忌證如嚴重的壓縮性骨折、合并椎體后壁骨折等已在既往研究中運用網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療，且臨床療效良好[8，17-18]。

3 技術(shù)要點

3.1 手術(shù)方法 既往文獻手術(shù)中體位多采用抬高胸部及骨盆，使腹部懸空的俯臥過伸位。于C臂X線機下透視定位穿刺點后常規(guī)消毒鋪巾，再以1%利多卡因溶液至骨膜做局部麻醉處理，再于預定穿刺點皮膚做一切口，透視下經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路，將帶有針芯的穿刺針刺入椎體，穿刺針前端進入椎體后1/4～1/3停止進針，取出針芯，將實芯鉆沿套筒置入，鉆出空間，拔出骨鉆，然后將骨填充網(wǎng)袋沿套筒置入椎體內(nèi)合適位置后，將網(wǎng)袋引導管內(nèi)芯拔出，再將連接有延長管的加壓注射器與網(wǎng)袋引導管相接，最后將已經(jīng)調(diào)好的一定量牙膏狀骨水泥緩慢注入網(wǎng)袋中，待骨水泥凝固后拔除引導管和推桿，將網(wǎng)袋留置在椎體內(nèi)。

3.2 術(shù)中焦點

3.2.1 單雙側(cè)注射問題 既往研究對行網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)時應(yīng)單側(cè)注射或是雙側(cè)注射骨水泥并未行重點討論。就既往研究的PVP及PKP經(jīng)驗而言，關(guān)于選擇單側(cè)或者雙側(cè)的術(shù)后療效，多數(shù)學者認為無影響。對于椎體壓縮并不嚴重的患者，僅在骨水泥于傷椎中分布不滿意時才采取雙側(cè)注射，大多數(shù)只需單側(cè)注射即可充分彌散至全椎體。童衛(wèi)華等[19]認為，經(jīng)單側(cè)入路可降低手術(shù)費用、手術(shù)風險及放射線的暴露。若僅單側(cè)注射骨水泥，可能導致椎體雙側(cè)受力不平衡，易使終板被撐裂，從而造成骨水泥滲漏。另外，椎體內(nèi)部由于受力不平衡，增加了傷椎再發(fā)骨折風險。張惠城等[5]提出，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路行椎體成形術(shù)時應(yīng)越過椎體中線，使患椎兩側(cè)骨水泥填充大致相同，可避免傷椎在生物力學失衡的長期應(yīng)力作用下發(fā)生對側(cè)塌陷或楔形變。單純從骨水泥的滲漏的角度出發(fā)，對于嚴重壓縮的椎體骨折，雙側(cè)穿刺注入骨水泥可避免骨水泥通過壓縮最嚴重的中部進入椎靜脈，從而減少骨水泥靜脈滲漏的可能性。但在行網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)時若采取雙側(cè)注射骨水泥，考慮到網(wǎng)袋費用較高（2.2萬元/個），導致其在臨床上的施行受到一定程度限制。故后期仍需針對網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)做單雙側(cè)對照研究，綜合評價優(yōu)劣勢。

3.2.2 骨水泥注射量問題 目前還沒有統(tǒng)一的病變椎體骨水泥的使用量標準，HONG等[20]的研究表明，骨水泥注射量和骨水泥的滲漏無相關(guān)性。而梁德等[21]發(fā)現(xiàn)，引起骨水泥滲漏的相關(guān)因素并沒有包含骨水泥的注入量。網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)是將骨水泥注入網(wǎng)袋中，而網(wǎng)袋并不能無限膨脹，有其額定容積。目前，主要采用的是山東冠龍公司生產(chǎn)的骨填充網(wǎng)袋，包含3個不同網(wǎng)袋長度 20、25、30 mm，分別對應(yīng)的標定容量為 2.0、2.5、3.0 mL。但既往學者發(fā)現(xiàn)，向長度為20 mm的網(wǎng)袋中注入9.5 mL的骨水泥，不僅沒有發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的跡象，同時還可以有效恢復椎體高度。微創(chuàng)治療脊柱壓縮性骨折中，鄭召民[22]推薦胸椎注射骨水泥在3 mL以內(nèi)，腰椎則在5 mL以內(nèi)，可有效穩(wěn)定病變椎體?？讘c華等[23]建議以腰椎不超過3 mL，胸椎不超過2 mL為宜。董智勇等[24]則認為骨水泥注入量以稍超出網(wǎng)袋標定容量為宜，理論上若注入量過大，骨水泥外溢增多，骨水泥滲漏風險也相應(yīng)增高。

3.2.3 骨填充網(wǎng)袋放置問題 脊柱椎體的解剖特點是后部椎體有著較多的靜脈叢，故鄭召民[22]建議骨填充網(wǎng)袋應(yīng)置于椎體前中部，有利于塌陷終板的抬升，同時還可以減小網(wǎng)袋撐破終板的可能性，控制骨水泥椎間隙滲漏的風險。

4 評價方法

目前文章評價網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)與PKP臨床效果的評價指標多以術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的視覺模擬疼痛評分（VAS）、功能障礙指數(shù)評分（ODI）、健康調(diào)查簡表（SF-36）評分、傷椎Cobb角、傷椎高度或者壓縮程度、傷椎參考高度[（上位椎體高度+下位椎體高度）/2]、傷椎前/中/后緣高度或傷椎高度恢復率、傷椎（前/中/后緣）高度比[傷椎高度比=傷椎實際高度/傷椎參考高度×100%]等來評價。

5 常見并發(fā)癥

5.1 骨水泥滲漏 骨水泥滲漏是微創(chuàng)治療脊柱壓縮性骨折最常見且后果最嚴重的并發(fā)癥之一。HULME等[25]研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)中與骨水泥的滲漏相關(guān)并發(fā)癥占66%。骨填充網(wǎng)袋具有壓力緩沖作用，骨水泥在由內(nèi)至外彌散過程中壓力逐漸減少，使骨水泥的滲漏量少而緩慢，醫(yī)生能可控性地觀察骨水泥的彌散情況，及時停止骨水泥的注射，有效減少骨水泥向椎體外滲漏。既往的研究中，多篇文獻報道均未出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象[4-12]，但也有文獻報道發(fā)生骨水泥滲漏[13-18，24，26-27]，其中椎間隙14椎、椎旁6椎、椎管內(nèi)2椎、穿刺孔道2椎，1椎滲漏位置未詳細說明。若僅考慮以上研究中所得數(shù)據(jù)來計算網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)的滲漏率，總患者數(shù)為496例，涉及548病變椎體，發(fā)生滲漏者25椎，滲漏率為4.56%。其滲漏的原因可能是術(shù)前未行計算機斷層掃描（CT），患者傷椎后壁是否存在破損情況并不明確，以及術(shù)者相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗及技巧不熟練。既往也有研究認為，骨水泥滲漏與其黏度、注入量及椎體骨壁裂口等有明顯相關(guān)性[28]。對于術(shù)中僅有少量骨水泥滲漏者，并不影響手術(shù)效果，術(shù)后一般無明顯并發(fā)癥，大多無需處理。但如果術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散至椎管內(nèi)，應(yīng)立即停止骨水泥注射，并詢問患者雙下肢運動及感覺有無不適感，嚴重者應(yīng)立即行開放性椎板減壓術(shù)并取出滲漏到椎管中的骨水泥。

5.1.1 骨水泥滲漏分型 倪氏分類法將其分為：椎間盤滲漏、椎間孔滲漏、椎體周圍滲漏、椎旁軟組織內(nèi)滲漏、椎管內(nèi)滲漏及混合型滲漏等6型[29]。YEOM等[30]將其分為B、C、S等3型，B型為椎體后緣存在沿椎基底靜脈滲漏的骨水泥，C型為椎體周圍存在沿椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏的骨水泥，S型為即椎間靜脈滲漏型。HULME等[25]將其分為椎間隙滲漏、椎旁滲漏及硬膜外滲漏等3種類型。

5.1.2 骨水泥滲漏預防 在對患者傷椎后壁破損時行PKP術(shù)，可先灌注面團晚期的骨水泥填塞傷椎后壁裂縫后再灌注骨水泥，但以上方法操作存在過程較為繁瑣、時限延長、要求術(shù)者時間銜接把握自如等弊端。雖然網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)能讓椎體高度在一定程度上恢復，在椎體內(nèi)形成負壓空腔，采用低壓向椎體內(nèi)注入骨水泥，以此可減少骨水泥的滲漏先天性優(yōu)勢，但術(shù)中也應(yīng)該嚴格把控骨水泥狀態(tài)及注射速率，避免高黏度難注射、注射過緩凝固、注射過多過快網(wǎng)袋破裂造成滲漏等情況的發(fā)生。另外，術(shù)前椎體靜脈造影可明確某些可能的骨水泥滲漏通道，從而使醫(yī)生在術(shù)中盡量避免靠近這些通道，預防骨水泥的滲漏。

5.2 再發(fā)椎體骨折 PVP、PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折是一種常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因已有相關(guān)研究分析，但尚無定論，有學者認為椎體再骨折的風險與椎間盤滲漏體積呈正相關(guān)[31]。傷椎的強化會增加鄰近椎間盤的壓力并導致鄰近椎體終板發(fā)生形變，從而使終板及鄰近松質(zhì)骨發(fā)生骨折，但也有學者認為椎間盤滲漏與椎體新發(fā)骨折位置無相關(guān)性，而新發(fā)骨折原因可能與椎體骨質(zhì)疏松程度有關(guān)[32]。關(guān)于鄰近節(jié)段外其他節(jié)段椎體發(fā)生骨折，其可能為手術(shù)原因致椎體局部活動方式發(fā)生改變，使其他節(jié)段活動代償性增多而引起骨折。而關(guān)于網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)術(shù)后再發(fā)椎體骨折的原因，目前尚無太多研究關(guān)注，網(wǎng)袋雖具有較小網(wǎng)孔，可降低骨水泥滲漏風險，但同時也阻礙了骨水泥與骨小梁間微觀絞鎖，可能導致骨水泥塊的松動甚至游離出椎體外，增加傷椎遠期再發(fā)骨折的可能性?，F(xiàn)有文獻中，未關(guān)注或觀察到有關(guān)再發(fā)椎體骨折的事件。

5.3 其他并發(fā)癥 其他并發(fā)癥包括過敏、感染、發(fā)熱、穿刺部位疼痛、術(shù)后靜脈栓塞、神經(jīng)根損傷、脊髓梗死等。在注入骨水泥前預防性使用皮質(zhì)激素或者血管活性藥物，亦或是以上兩者連用，可緩解其對骨水泥過敏引起的明顯低血壓及心肌抑制。穿刺區(qū)域局部疼痛多無需特殊處理，感染、發(fā)熱可予以抗菌藥物對癥即可，術(shù)后出現(xiàn)靜脈栓塞以椎旁靜脈常見，其隨血液循環(huán)可能造成肺栓塞，術(shù)中可應(yīng)用C型臂邊透視邊注射并嚴密觀察患者生命體征變化。神經(jīng)根損傷、脊髓梗死等則取決于術(shù)者穿刺技術(shù)水平高低。

6 小結(jié)與展望

網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)自問世以來，現(xiàn)有納入臨床研究的總樣本量并不多，目前研究數(shù)據(jù)表明總體滲漏率為4.56%。術(shù)中、術(shù)后未見骨水泥滲漏的研究約占半數(shù)，但仍有半數(shù)研究中存在骨水泥滲漏現(xiàn)象，且滲漏率有較大差異（1.7%～54.5%），這可能與各個研究選擇樣本時的標準有關(guān)，例如是否納入責任椎體后壁完整性的標準?，F(xiàn)暫無較大樣本量研究表明，責任椎體后壁的缺損是否會對骨水泥的滲漏產(chǎn)生影響，僅姚珍松等[18]10例責任椎體存在后壁骨折的研究中未發(fā)生后壁滲漏現(xiàn)象。另外，其可能與操作者對網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)的認識度如網(wǎng)袋放置位置，以及對骨水泥性狀把握的熟練程度相關(guān)?，F(xiàn)有總體滲漏率4.56%，較PVP的11%～76%及PKP的4.8%～39.0%仍存在明顯優(yōu)勢，但有關(guān)該技術(shù)的研究還需進一步開展大樣本的隨機雙盲試驗來驗證其是否真正優(yōu)于PVP及PKP的臨床療效，為臨床工作確立最優(yōu)化的發(fā)展方向。