凌燕 指導：冼紹祥

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

冼紹祥教授是廣東省名中醫(yī)，在吸取前人治療失眠經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床體會，認為現(xiàn)代失眠主要表現(xiàn)為虛實兩大證，一為“陰虛郁熱，胃氣不和”的虛證，一為“痰熱擾心，膽胃不和”的實證?，F(xiàn)將冼教授運用虛實二法治療失眠的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)如下。

1 失眠責之陽不入陰，當分虛實

冼教授認為，失眠的基本病因為陽不入陰。《靈樞·大惑論》[1]曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”《靈樞·邪客》也有相同論述：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！盵1]這是對失眠病機最基本的概括，即衛(wèi)陽不入于營陰而造成相對的陽盛陰虛。引起失眠的病機雖林林總總，但大抵為影響營衛(wèi)之功能狀態(tài)而使陽不入陰所致。

引起失眠陽不入陰病機有虛實之分。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·不寐》中說：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！盵2]明確指出不寐病機當分虛實?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”[1]明確指出營衛(wèi)運行是否正常，決定了是否出現(xiàn)睡眠障礙。而營衛(wèi)氣是否能夠運行正常，又與氣血盛衰及氣道通澀有關(guān)。

故睡眠障礙當辨虛實，凡氣血精氣不足，使營衛(wèi)氣不能正常循行者屬虛；凡痰飲水濕、瘀血、食積、六淫等邪氣影響營衛(wèi)氣運行者屬實。

2 虛證失眠責之陰虛郁熱，胃氣不和

現(xiàn)代城市人生活節(jié)奏快、工作壓力大，尤其是從事腦力勞動為主的人，思慮過多、運動過少、飲食起居不規(guī)律等習慣是導致失眠的重要原因。一者“五志過極，皆從火化”，思慮過多致氣郁化熱耗傷陰血；又脾為水谷之海，氣血生化之源，憂思傷脾，氣血生化乏源，不惟氣血不足，更有影響脾胃升降之虞。故平素多思慮之人失眠多為陰血不足、郁熱內(nèi)生所致，臨床多表現(xiàn)為失眠，神疲體倦，饑不欲食，五心煩熱，舌紅苔少，脈細滑數(shù)等?！秲?nèi)經(jīng)》中所述老年人血氣虧虛、營衛(wèi)行澀導致的失眠也與之相似。冼教授針對這類患者“陰虛郁熱，胃氣不和”的病機，總結(jié)出具有“養(yǎng)陰清熱，和胃安神”之功的清心神安方，方中以酸棗仁、法半夏、炒梔子等藥為主，用治虛證為主之失眠。

李某，女，47歲，病歷號：44719XX。2013年9月6日初診：訴高血壓病史，平時服卡托普利片，每次25 mg，每天2次，血壓控制尚可。近2年睡眠較差，常失眠，入睡困難，多夢，易緊張，頭麻，時有心悸，納可，夜尿2～3次，大便正常。月經(jīng)周期正常，量偏少，經(jīng)色暗紅，舌暗紅，苔薄，脈細。血壓：140/100 mmHg，心率72次/min，律齊。處方：酸棗仁、煅磁石(先煎)、懷牛膝、紅絲線各30 g，生地黃、茯苓各25 g，淡豆豉5 g，法半夏、山梔子、鉤藤、地龍各10 g，白芍15 g，10劑，2日1劑。并合用中成藥六味地黃丸，每次8粒，每天2次；珍珠層粉，每次2 g，每天3次；降壓藥仍用卡托普利，每次25 mg，每天2次。

2013年9月30日二診：訴睡眠較前好轉(zhuǎn)，較易入睡，夢多好轉(zhuǎn)，仍覺疲倦乏力，有時兩顳部脹痛，口干口苦，納可，夜尿0～1次。服上藥后腹痛，大便次數(shù)增多，每天1～3次，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細滑。血壓146/100 mmHg，心率63次/min。生化檢查低密度脂蛋白3.62 mmol/L。在家中自測血壓多波動在120～150/80～100 mmHg。處方：酸棗仁、煅磁石(先煎)、懷牛膝、紅絲線各30 g，茯苓25 g，淡豆豉5 g，法半夏、絞股藍、佩蘭、鉤藤、柴胡、地龍各10 g，10劑，2天1劑。降壓藥仍用卡托普利，每次25 mg，每天2次。

2013年10月25日三診。訴睡眠較好，偶有入睡困難，時感疲倦，偶頭脹痛，胃納可，二便調(diào)。舌淡紅，有齒印，苔薄白，脈沉細弦。血壓135/85 mmHg，心率65次/min，律齊。在家中自測血壓120～150/80～90 mmHg。處方：柴胡、赤芍、枳殼、絞股藍、鉤藤、地龍各10 g，黨參、炒白術(shù)各15 g，茯苓20 g，懷牛膝、紅絲線各30 g，炙甘草6 g，10劑，2天1劑。余如前。

按：《素問·上古天真論》[3]認為，女子年七七則“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，患者年近“七七”，故有肝腎陰虛之生理基礎(chǔ)。肝之陰血不足，不能上榮故現(xiàn)頭麻，目澀，易緊張。腎陰精不足，故經(jīng)量偏少，夜尿偏多，舌紅、脈細均是肝腎虧虛之象。故診斷為虛證失眠，以滋陰清熱和胃之清心神安方為主，因其血壓高，結(jié)合病機，加鉤藤、白芍平肝，懷牛膝補腎。二診時患者睡眠有好轉(zhuǎn)，但訴服藥后腹痛、大便次數(shù)增多，結(jié)合其舌脈考慮前方偏于寒涼滋膩，故去生地黃、芍藥、梔子等性寒之品，加入佩蘭、絞股藍等化濕和中之品，因其有兩顳頭脹痛，故加柴胡以疏利之。三診時患者失眠基本痊愈，主要表現(xiàn)為疲倦，偶頭脹，結(jié)合舌脈，考慮肝脾不和，故以四逆散合四君子湯調(diào)和肝脾為主。需要指出的是，冼教授針對高血壓、高脂血癥患者常在辨證的基礎(chǔ)上加用紅絲線、絞股藍一類的嶺南草藥，對改善患者血壓、血脂等現(xiàn)代醫(yī)學指標有較好的療效。

3 實證失眠責之痰熱擾心，膽胃不和

冼教授認為，雖然痰飲水濕、食積、瘀血等邪氣均可致實證失眠，但隨著改革開放后人們生活水平的提高，生活方式的改變，很多人久食肥甘又疏于運動，極易出現(xiàn)痰濕內(nèi)盛之基本體質(zhì)，加之生活節(jié)奏加快，情志失暢，氣機不利而使肝膽失疏，氣郁痰濕日久則生熱擾神而為不寐?；颊吲R床多表現(xiàn)為失眠，口苦吞酸，胸滿脘痞，心悸膽怯，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)等。冼教授針對這類患者痰熱擾心，膽胃不和的病機，總結(jié)出具有清膽和胃，化痰安神之功的加味溫膽湯，方以法半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、柴胡、遠志等藥為主，用以治療實證為主之失眠。

萬某，男，42歲，病歷號：53864XX。2013年11月22日初診。訴失眠夢多10余年，頭部昏沉1月。胃脹，大便稀，每天2～3次，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈沉弦滑。血壓：121/90 mmHg，心率74次/min，律齊。有慢性胃炎、腸炎病史。2013年10月30日頭部CT顯示無明顯異常，鼻竇炎。處方：法半夏、枳實、雞內(nèi)金、遠志、天麻、木香各10 g，郁金、竹茹、生姜(自備)各15 g，茯苓20 g，甘草、陳皮6 g。14劑，每天1劑。溫膽片，每次4片，每天3次。

2013年12月6日二診。頭部昏沉感較前明顯改善，現(xiàn)入睡困難，夜夢較前減少，精神好轉(zhuǎn)，納好，偶腹脹，輕微反酸，無噯氣，小便稍頻，大便每天2次，質(zhì)稀，矢氣多。舌紅苔黃膩，脈弦細滑。血壓：124/86 mmHg，心率80次/min，律齊。處方：法半夏、白術(shù)、佩蘭、石菖蒲、雞內(nèi)金、遠志、天麻、木香各10 g，生姜(自備)、郁金、竹茹各15 g，茯苓20 g，陳皮、甘草各6 g。14劑，每天1劑。溫膽片，每次4片，每天3次。

2014年1月3日三診。訴服中藥時眠可，不服則入睡困難，夢多，晨起困倦，頭部不適，小便略黃，灼熱。舌紅，苔黃白厚膩，脈沉滑。血壓：126/79 mmHg，心率79次/min，律齊。處方：法半夏、枳實、山梔子、淡豆豉、路路通、遠志、天麻、淡竹葉各10 g，陳皮、甘草各6 g，竹茹15 g，茯苓20 g。14劑，每天1劑。溫膽片，每次4片，每天3次。

患者訴因工作原因恐無法長期隨診，囑若小便灼熱感消失，則可以二診方服。并囑長期服溫膽片。

2014年5月19日電話隨訪，訴常以二診方及三診方交替服，且一直服溫膽片，睡眠情況較前好轉(zhuǎn)。

按：冼教授認為，失眠患者只要符合頭目昏眩、心煩易驚之膽熱證與脘脹嘔惡之胃失和降證即可以加味溫膽湯加減治療?；颊叱踉\時，頭部昏蒙，舌紅、苔黃膩，脈弦滑，顯是膽熱上擾之證，又胃脹、便溏等，是胃氣不和之表現(xiàn)。故以加味溫膽湯清膽和胃、化痰安神。二診時頭昏蒙明顯好轉(zhuǎn)，余癥有減輕，但脈轉(zhuǎn)細，而現(xiàn)虛象，故增入白術(shù)以健脾補氣祛濕，舌苔仍黃膩，故加佩蘭、石菖蒲和胃化濕濁。三診時患者出現(xiàn)小便灼熱而黃，是濕熱及于下焦，故去掉石菖蒲、白術(shù)之溫，增入梔子豉湯、路路通、淡竹葉之清熱祛濕藥?；颊咴V服藥時睡眠尚好，考慮其失眠時間達十年之久，且痰濕為患，難以速愈，故囑長時間服溫膽片以觀其效。從隨訪情況看，患者失眠情況有所好轉(zhuǎn)，然痰濕之邪內(nèi)生多與后天脾胃運化不利有關(guān)，若熱邪清其大半，尚需以健脾和胃、化痰祛濕之法善后方佳。

4 小結(jié)

“善診者，查色按脈先別陰陽”，冼紹祥教授將失眠諸多復雜病機歸納為虛實兩個方面，執(zhí)簡馭繁。虛證多為陰虛郁熱，胃氣不和，以清心安神方養(yǎng)陰清熱和胃為法；實證多為膽胃不和，痰熱擾心，以加味溫膽湯清膽和胃化痰安神為法。在虛實二證方藥基礎(chǔ)上，合腎精不足者加金櫻子、芡實，合腎氣不足者加懷牛膝、淫羊藿；合脾氣虧虛者加黨參、白術(shù)；合肝郁氣滯者加柴胡、郁金；胃氣不和者加雞內(nèi)金、砂仁；濕濁重則加佩蘭、石菖蒲、薤白；若合血瘀則加川芎、赤芍、當歸、地龍等。