林琳，何國(guó)平

(中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

心理韌性(resilience)也被稱為心理彈性，它是指人類面對(duì)逆境、創(chuàng)傷或壓力時(shí)良好的適應(yīng)過(guò)程，也是個(gè)體的一種品質(zhì)和能力[1]。近年來(lái)，心理韌性被廣泛應(yīng)用到職業(yè)領(lǐng)域，尤其是護(hù)理研究、教育和臨床實(shí)踐當(dāng)中。護(hù)理工作是公認(rèn)的高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，巨大的工作壓力對(duì)護(hù)士的身心健康、工作和生活造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，并最終危害患者的預(yù)后和降低護(hù)理質(zhì)量。心理韌性是幫助護(hù)士應(yīng)對(duì)職場(chǎng)逆境的關(guān)鍵因素，能避免或減輕工作壓力所致各種不利結(jié)局：如工作倦怠、同情心疲乏、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[2]。研究[3-4]也發(fā)現(xiàn)，雖然面對(duì)同樣的壓力、挑戰(zhàn)和復(fù)雜的情感需求，高韌性護(hù)士更能積極應(yīng)對(duì)、適應(yīng)良好并成功實(shí)現(xiàn)自身成長(zhǎng)和職業(yè)發(fā)展。因此，關(guān)注并提高護(hù)士的心理韌性，對(duì)于促進(jìn)護(hù)士群體的身心健康，提高護(hù)理安全和質(zhì)量具有重大意義。目前國(guó)內(nèi)外研究差距較大，國(guó)內(nèi)的研究多為現(xiàn)狀評(píng)估，而國(guó)外的研究逐漸擴(kuò)展到對(duì)護(hù)士心理韌性定義和內(nèi)涵的探討、理論模型的建構(gòu)以及干預(yù)的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)?，F(xiàn)將近年來(lái)國(guó)外護(hù)士心理韌性的研究綜述如下，以期對(duì)國(guó)內(nèi)的研究和實(shí)踐提供相應(yīng)的指導(dǎo)和啟示。

1 護(hù)士心理韌性概述

1.1 護(hù)士心理韌性的定義 心理韌性是一個(gè)復(fù)雜、多維的概念，不同研究者從不同視角進(jìn)行闡述，至今尚無(wú)統(tǒng)一的定義。盡管如此，心理韌性操作性定義被公認(rèn)包含兩個(gè)因素：(1)個(gè)體所面臨的壓力情境；(2)個(gè)體的良好適應(yīng)。將心理韌性引入護(hù)士群體是對(duì)一定職業(yè)領(lǐng)域個(gè)體心理韌性的觀察和分析，它是心理韌性研究對(duì)象和領(lǐng)域的進(jìn)一步細(xì)化和深入。目前關(guān)于護(hù)士心理韌性也沒(méi)有公認(rèn)的定義，研究者多借鑒心理學(xué)的定義，因而呈現(xiàn)多樣化并缺乏專業(yè)針對(duì)性。Jackson等[5]認(rèn)為心理韌性是一種個(gè)人能力，能夠幫助護(hù)士應(yīng)對(duì)職場(chǎng)逆境和工作需求。McGowan等[6]認(rèn)為對(duì)于護(hù)士和助產(chǎn)士而言，心理韌性是非常重要的品質(zhì)，能夠促使健康專業(yè)人員在充滿挑戰(zhàn)的工作環(huán)境中良好適應(yīng)并積極發(fā)展。Delgado等[7]則認(rèn)為心理韌性是個(gè)體與環(huán)境相互作用的動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，內(nèi)在和外在保護(hù)性因素有助于護(hù)士提高其心理韌性水平。

1.2 護(hù)士心理韌性的內(nèi)涵和影響因素 國(guó)外開(kāi)展了大量的質(zhì)性研究探討護(hù)士心理韌性的內(nèi)涵和影響因素。研究者認(rèn)為，保護(hù)性因子——即那些與危險(xiǎn)因素相互作用以降低或改變消極結(jié)果可能性的因素，是護(hù)士心理韌性的本質(zhì)內(nèi)涵?？傮w上講，護(hù)士心理韌性的保護(hù)性因子可分為兩個(gè)部分:內(nèi)在保護(hù)性因子和外在保護(hù)性因子。內(nèi)在保護(hù)性因子是指?jìng)€(gè)體本身所具有保護(hù)性作用的心理能力和特質(zhì)[8]。與護(hù)士心理韌性相關(guān)的這類因素有很多，比如堅(jiān)強(qiáng)、樂(lè)觀、希望、誠(chéng)實(shí)、自律、自我效能、自我關(guān)懷、內(nèi)在一致性、積極應(yīng)對(duì)、靈活和創(chuàng)造性思維、果斷行動(dòng)等[9-12]。外在保護(hù)性因子主要包括家庭、組織機(jī)構(gòu)和同伴保護(hù)因子。多項(xiàng)研究[12-14]顯示，支持性社交網(wǎng)絡(luò)包括來(lái)自同事、配偶、家人和朋友的支持對(duì)于護(hù)士心理韌性的發(fā)展非常重要。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室支持性的工作氛圍、專業(yè)自主、職業(yè)價(jià)值感也是心理韌性的保護(hù)因子[4,11]。

1.3 有關(guān)護(hù)士心理韌性的理論模型 國(guó)外研究者提出了不同的理論模型來(lái)闡述心理韌性的作用機(jī)制，最具代表性的是Garmezy的理論模型、Rutter的發(fā)展模型、Kumpfer的心理韌性框架和Richardson的韌性模型[15],但均不針對(duì)護(hù)士群體。2015年，Rees等[2]在Melchert的“情感功能生物心理社會(huì)模式”的基礎(chǔ)上提出了“職業(yè)心理韌性模式”。該模式重點(diǎn)闡述了個(gè)體生物因素(神經(jīng)質(zhì))和心理因素(正念、自我效能和應(yīng)對(duì)方式)與心理韌性水平及心理調(diào)節(jié)結(jié)果(焦慮、抑郁、工作倦怠和同情心疲乏等)之間的關(guān)系。之后又對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，針對(duì)性的探討了影響護(hù)士心理韌性的職場(chǎng)環(huán)境因素[16]。上述兩個(gè)理論模型均處于初級(jí)構(gòu)建階段，還有待今后的研究進(jìn)一步論證和發(fā)展。

2 護(hù)士心理韌性的干預(yù)及效果評(píng)價(jià)

近年來(lái)，國(guó)外心理韌性的研究進(jìn)入到以干預(yù)促進(jìn)發(fā)展的階段，研究者主要通過(guò)對(duì)各因素的作用過(guò)程進(jìn)行干預(yù)來(lái)驗(yàn)證作用機(jī)制，以提高心理韌性水平。與旨在改善危險(xiǎn)性因素的傳統(tǒng)做法不同，許多干預(yù)方案對(duì)個(gè)體自身和個(gè)體所在環(huán)境中那些發(fā)展性、保護(hù)性的資源給予了更多的關(guān)注[17]。在護(hù)理領(lǐng)域，心理韌性同樣被認(rèn)為是個(gè)體的一種潛能，是護(hù)士為了獲得自身生理、心理和精神健康而產(chǎn)生的一種內(nèi)在的能量和動(dòng)力，它是變化發(fā)展的，可以通過(guò)個(gè)人或職業(yè)經(jīng)歷及相關(guān)教育被不斷提高[18]。研究者認(rèn)為[19-20]促進(jìn)和增強(qiáng)護(hù)士心理韌性主要有兩大途徑：一是改變個(gè)體，即加強(qiáng)內(nèi)在保護(hù)性因子；二是外界支持，即尋找外在保護(hù)性因子，包括家庭、組織和社會(huì)支持等。目前，關(guān)于護(hù)士心理韌性干預(yù)的實(shí)證研究數(shù)量有限，且缺乏統(tǒng)一的理論框架或共識(shí)給予指導(dǎo)，其干預(yù)方法和形式不一，現(xiàn)將主要的干預(yù)方法介紹如下。

2.1 以正念為基礎(chǔ)的干預(yù) 正念(mindfulness)，也稱心智覺(jué)知或內(nèi)觀，它最早源自佛教，是原始佛教中最核心的禪法。20世紀(jì)七八十年代，由東方傳播到西方，漸漸改良和整合為當(dāng)代心理治療中非常重要的概念和技術(shù)之一，并因此發(fā)展出各種以正念為基礎(chǔ)的療法和訓(xùn)練，其中最具代表性的是正念減壓訓(xùn)練(mindfulness-based stress reduction，MBSR)。Foureur[21]等采用改良后正念減壓訓(xùn)練對(duì)20名護(hù)士和20名助產(chǎn)士進(jìn)行干預(yù)，包括1 d的研討會(huì)和持續(xù)8周的每天20 min冥想訓(xùn)練，在干預(yù)前后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并在干預(yù)后進(jìn)行小組座談或個(gè)人訪談。結(jié)果顯示正念實(shí)踐可以提高個(gè)體的心理韌性，降低護(hù)士和助產(chǎn)士的工作壓力，改善健康狀況。Craigie等[22]采用以正念為基礎(chǔ)的韌性項(xiàng)目對(duì)21名護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，包括1天有關(guān)同情心疲乏的預(yù)防性教育工作坊，每周1次的正念研討培訓(xùn)會(huì)(持續(xù)4周)。結(jié)果顯示干預(yù)后同情心疲乏、工作倦怠和壓力程度明顯緩解，雖然心理韌性、焦慮、繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力變化不明顯，但研究者仍然認(rèn)為該干預(yù)項(xiàng)目是提高護(hù)士心理韌性和健康的一種切實(shí)可行的方法。目前，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)正念與心理韌性密切相關(guān)。正念強(qiáng)調(diào)對(duì)當(dāng)下的覺(jué)察和接納，這種有意的、開(kāi)放的、非評(píng)判的注意導(dǎo)致認(rèn)知的改變，進(jìn)而影響情緒和行為[23]，而認(rèn)知、情緒和行為是影響心理韌性非常重要的個(gè)體內(nèi)部因素[24]。正念訓(xùn)練被認(rèn)為是一種自我關(guān)懷的實(shí)踐，它通過(guò)冥想、瑜伽、身體掃描、慈心練習(xí)等使個(gè)體身心放松、感知到自我價(jià)值和愛(ài)，而這正是護(hù)士發(fā)展心理韌性的重要途徑[18，25]。

2.2 壓力管理和心理韌性訓(xùn)練 壓力管理和心理韌性訓(xùn)練(stress management and resilience training，SMART)改良于關(guān)注和解釋療法(attention and interpretation therapy，AIT)，已在臨床醫(yī)生[26]、放射科技術(shù)人員[27]和乳腺癌患者[28]等人群中被證明能有效的減輕壓力和提高心理韌性。AIT是梅奧診所最近開(kāi)發(fā)的一個(gè)結(jié)構(gòu)化療法，通過(guò)關(guān)注訓(xùn)練引導(dǎo)個(gè)體轉(zhuǎn)移對(duì)威脅或不完美事件本能的注意力，更多地關(guān)注當(dāng)下的世界；在培養(yǎng)“感恩”、“同情”、“接受”、“寬恕”等積極情緒的同時(shí)，指導(dǎo)個(gè)體正確的解釋，從而遠(yuǎn)離偏見(jiàn)，提高思維靈活性[26]。基于AIT的原理，Chesak等[29]將SMART運(yùn)用到新上崗的臨床護(hù)士。在該項(xiàng)目中，實(shí)驗(yàn)組第1周舉行了1次90分鐘的會(huì)議，介紹了壓力和心理韌性理論模型，并討論了管理壓力的身心技術(shù)以及關(guān)注和解釋訓(xùn)練；4周后舉行了第2次60 min的會(huì)議，主要討論實(shí)驗(yàn)組成員在訓(xùn)練過(guò)程遇到的各種問(wèn)題；此外，該組成員每?jī)蓚€(gè)星期會(huì)收到Email 發(fā)送的關(guān)于各主題的學(xué)習(xí)手冊(cè)。對(duì)照組僅接受新上崗護(hù)士有關(guān)壓力應(yīng)對(duì)的講座。結(jié)果表明，干預(yù)后12周，實(shí)驗(yàn)組正念和心理韌性水平提高，而壓力和焦慮程度下降，對(duì)照組則相反，正念和心理韌性水平下降，而壓力和焦慮程度增強(qiáng)。雖然2組的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)果的趨勢(shì)說(shuō)明該干預(yù)方案具有潛在的有效性。

2.3 照護(hù)提供者支持項(xiàng)目 照護(hù)提供者支持項(xiàng)目(the care provider support program，CPSP)源于美國(guó)軍方醫(yī)療部開(kāi)展的專業(yè)人員心理韌性訓(xùn)練課程(professional provider resiliency training，PPRT)[30]。該課程的目的是增強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的心理韌性，緩解疲勞和工作倦怠，其理論框架為Siebert的心理韌性模型，其內(nèi)容為提供有助于管理壓力的知識(shí)和技能：如構(gòu)建積極的認(rèn)知、情緒調(diào)節(jié)、身心技術(shù)訓(xùn)練等。Adams[31]等采用自編問(wèn)卷調(diào)查了參加PPRT課程的172名專業(yè)人員，包括護(hù)士、醫(yī)生、行政管理人員等，絕大多數(shù)人認(rèn)為PPRT課程有價(jià)值，其中深呼吸練習(xí)、太極和意向引導(dǎo)是對(duì)增強(qiáng)心理韌性最有幫助的3項(xiàng)身心技術(shù)，96%的人反映他們會(huì)在將來(lái)應(yīng)用所學(xué)的技術(shù)；92%的人報(bào)告他們會(huì)更多的進(jìn)行自我評(píng)估并發(fā)展自我關(guān)懷計(jì)劃。Weidlich[30]等采用便利抽樣調(diào)查了93名參加CPSP項(xiàng)目的護(hù)士和醫(yī)生，結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月工作倦怠、同情心疲乏得到改善，但對(duì)心理韌性和應(yīng)對(duì)方式的影響不明顯。

2.4 整合性干預(yù)項(xiàng)目 心理韌性是一個(gè)復(fù)雜的概念，其發(fā)展受到多方面因素的影響，部分研究者整合多種方法以達(dá)到更好的干預(yù)效果。Mealer等[32]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將納入研究的27名重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用持續(xù)12周的多模式心理韌性訓(xùn)練計(jì)劃，包括2 d的教育培訓(xùn)、文字宣泄治療、MBSR療法、事件觸發(fā)咨詢以及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉等，對(duì)照組無(wú)干預(yù)措施。結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組抑郁水平明顯下降、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀緩解而心理韌性水平提高，研究對(duì)象對(duì)各項(xiàng)干預(yù)措施表示滿意。Tarantino等[33]針對(duì)84名醫(yī)務(wù)人員，90%以上是護(hù)士，采用一項(xiàng)持續(xù)8周的整合性應(yīng)對(duì)和心理韌性項(xiàng)目。該項(xiàng)目教授和訓(xùn)練多項(xiàng)技術(shù)，旨在提高個(gè)體自我關(guān)懷和自我療愈的能力，包括靈氣療法、意向引導(dǎo)、瑜伽、冥想、身體掃描、創(chuàng)造性表達(dá)等，并結(jié)合個(gè)人導(dǎo)師制。效果評(píng)價(jià)采用質(zhì)性訪談結(jié)合量性分析的方式，結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后12個(gè)月研究對(duì)象的壓力水平明顯下降，對(duì)于應(yīng)對(duì)能力的自信心明顯增強(qiáng)，說(shuō)明該項(xiàng)目能有效提高應(yīng)對(duì)水平、緩解壓力，有益于護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員的健康。Mcdonald等[34]針對(duì)14名護(hù)士和助產(chǎn)士開(kāi)展一項(xiàng)以工作為基礎(chǔ)的教育性干預(yù)計(jì)劃，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月。包括6次有關(guān)心理韌性的研討會(huì)，并結(jié)合人文藝術(shù)活動(dòng)及按摩、放松、芳香療法等輔助治療手段。質(zhì)性訪談的結(jié)果顯示該干預(yù)計(jì)劃可提高個(gè)體的心理韌性，主要表現(xiàn)為自信心增強(qiáng)、人際交往和交流改善、富于創(chuàng)造力、重視良好生活方式等。

3 研究不足及展望

3.1 不足 國(guó)外關(guān)于護(hù)士心理韌性的研究雖然取得一定進(jìn)展，但多數(shù)研究尚處于探索階段，仍存在諸多不足：(1)護(hù)士心理韌性的定義尚不明確，多借鑒心理學(xué)概念，缺乏專業(yè)針對(duì)性。目前對(duì)護(hù)士心理韌性的探討多指?jìng)€(gè)體心理韌性，而對(duì)“職業(yè)韌性”和“團(tuán)隊(duì)韌性”探討較少。(2)護(hù)士心理韌性的理論模型少之又少，上述兩個(gè)模型均處于初級(jí)構(gòu)建階段，還有待進(jìn)一步論證和發(fā)展。(3)護(hù)士心理韌性的測(cè)評(píng)多采用通用量表，專用量表的缺乏在一定程度上影響護(hù)士心理韌性的評(píng)估。(4)缺乏高質(zhì)量的的干預(yù)研究，目前的干預(yù)多采用前后對(duì)照研究，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，且存在小樣本、便利抽樣、不同人群，缺乏統(tǒng)一的理論框架，評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)不一致等諸多問(wèn)題。

3.2 展望

3.2.1 加強(qiáng)理論構(gòu)建 作為特殊職業(yè)人群，護(hù)士心理韌性的定義、內(nèi)涵以及理論框架應(yīng)有別于一般人群，在研究的過(guò)程中，應(yīng)充分考慮職業(yè)環(huán)境因素帶來(lái)的特殊性，積極構(gòu)建護(hù)士心理韌性獨(dú)特的理論體系。

3.2.2 優(yōu)化測(cè)評(píng)工具 嘗試編制或修訂針對(duì)護(hù)士人群的心理韌性量表或問(wèn)卷，以更好的評(píng)估護(hù)士心理韌性水平；尤其是國(guó)內(nèi)的研究多引進(jìn)國(guó)外的量表，東西文化和職業(yè)環(huán)境的巨大差別往往影響評(píng)估的準(zhǔn)確性，因此要特別注意本土化的問(wèn)題。

3.2.3 建立系統(tǒng)的干預(yù)體系 目前護(hù)士心理韌性的干預(yù)主要針對(duì)內(nèi)在保護(hù)性因子，從上述研究的干預(yù)方法可以發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是以正念為基礎(chǔ)的干預(yù)，還是SMART、CPSP及整合性干預(yù)項(xiàng)目，均強(qiáng)調(diào)通過(guò)認(rèn)知的改變促進(jìn)情緒的改善和行為的調(diào)整，從積極心理學(xué)的角度出發(fā)，激發(fā)和培養(yǎng)個(gè)體的韌性特質(zhì)：如樂(lè)觀、堅(jiān)強(qiáng)、信念及自我關(guān)懷等。未來(lái)的研究應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外在保護(hù)性因子的關(guān)注，如家庭支持、醫(yī)院氛圍、組織管理及社會(huì)輿論等；與此同時(shí)，也不能忽視心理韌性危險(xiǎn)性因素的消除或減少，只有這樣才能形成一個(gè)完整的干預(yù)體系，充分發(fā)揮對(duì)護(hù)士心理韌性的綜合性干預(yù)效果。

3.2.4 提高干預(yù)研究質(zhì)量 首先要嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)，盡量采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并增加樣本量；其次干預(yù)方案要建立在可靠的理論基礎(chǔ)之上；最后干預(yù)效果的評(píng)價(jià)也非常重要，建議量性與質(zhì)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，量性評(píng)價(jià)在選擇心理、行為指標(biāo)的同時(shí)可考慮結(jié)合生理指標(biāo)。