吳思思，李銀玲，王炳元（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年消化科，遼寧沈陽110001）

營養(yǎng)不良是指由于疾病引起的營養(yǎng)不足或營養(yǎng)失調(diào)，在老年人中很常見。隨著老年人口的增加，對老年患者營養(yǎng)不良的診斷和治療的關(guān)注也日趨增加[1]。盡管營養(yǎng)不良是營養(yǎng)師的職責(zé)，但在大部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，營養(yǎng)不良基本上由消化科醫(yī)生評估和處理。

再喂養(yǎng)綜合征（RS）是指機體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，如水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭等，是在糾正老年營養(yǎng)不良過程中常出現(xiàn)的致命并發(fā)癥之一[2]。因此，對這一過程的管理可能極具挑戰(zhàn)性，但并未引起臨床醫(yī)生、護理人員和家屬的足夠認(rèn)識，往往造成極嚴(yán)重的后果。本文就RS的病理生理、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)對策略等作一簡要概述。

1 RS的病理生理[3]

由于某種疾病的限制導(dǎo)致患者主動或被動禁食，超過一定時間（一般大于或等于5 d），體內(nèi)的胰島素分泌減少伴隨胰島素抵抗和胰高血糖素分泌增加，細胞內(nèi)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)分解以提供能量并參與糖異生。這一分解代謝過程導(dǎo)致機體磷、鉀、鎂和維生素等微量營養(yǎng)素的消耗。RS的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療后3～4 d發(fā)生。

由于機體保護性的調(diào)節(jié)，一定時間內(nèi)血清磷、鉀、鎂濃度可能正常，或由于維生素B1、磷酸鹽、鉀和鎂相對不足而開始出現(xiàn)輕微的癥狀。隨著碳水化合物的攝入，特別是補充大量碳水化合物后，血糖升高，激活了胰島素能量系統(tǒng)，糖酵解-氧化磷酸化重新成為主要供能途徑。當(dāng)?shù)鸵葝u素狀態(tài)突然恢復(fù)到正?；蚵愿哂谡Ｋ綍r，迅速導(dǎo)致血清鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥和低鎂血癥，低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補鉀效果。因為營養(yǎng)治療期間細胞內(nèi)鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，所以，RS低鎂血癥尚不會引起糖酵解-氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈的抑制。

糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強還消耗維生素B1。維生素B1缺乏時，蛋白合成受阻，血清支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化途徑增強；在維生素B1-雙磷酸鹽減少的條件下，酮體脫羧、脫氫反應(yīng)受阻，導(dǎo)致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動脈和小靜脈擴張，導(dǎo)致充血性心力衰竭，并且隨著時間的推移日趨嚴(yán)重[4]。維生素B1是膽堿酯酶抑制劑，營養(yǎng)治療階段機體需求增加、儲量較少（30 mg），導(dǎo)致乙酰膽堿分解增多，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，表現(xiàn)為上升性對稱性感覺、運動、反射障礙和記憶障礙，如麻痹、肌痛、威尼克腦病等。

2 RS的高危因素和判斷標(biāo)準(zhǔn)

≥5 d 的營養(yǎng)不足，體重指數(shù)（BMI）＜16 kg/m2為 RS發(fā)展的最重要因素，其他重要的危險因素還包括患者3～6個月體重下降超過15%，以及營養(yǎng)治療前血清電解質(zhì)、維生素水平降低等。

英國國家衛(wèi)生研究院和護理卓越研究所（NICE）制定了RS的高危人群標(biāo)準(zhǔn)，患者有以下1個或多個表現(xiàn)：（1）BMI＜16 kg/m2；（2）無意減肥，但在過去 3～6 個月體重下降大于15%；（3）進食減少或禁食超過10 d；（4）在恢復(fù)營養(yǎng)之前患者的血清鉀或鎂水平低于正常值?；蛘呋颊哂幸韵?2 個或多個表現(xiàn)：（1）BMI＜18.5 kg/m2；（2）無意減肥，但在過去3～6個月體重下降大于10%；（3）進食減少或禁食超過5 d；（4）有酗酒史或應(yīng)用藥物史，包括胰島素、化療、抗酸劑或利尿劑等[5]。

短期營養(yǎng)評估問卷（SNAQ）也是經(jīng)常推薦的方法。其內(nèi)容包括：（1）無意減肥，但過去6個月內(nèi)體重下降大于6 kg（記3分），或在過去1個月內(nèi)體重下降大于3 kg（記2分）；（2）在過去的3 d內(nèi)幾乎沒有營養(yǎng)的攝入，或1周內(nèi)營養(yǎng)攝入均少于正常（記1分）；（3）過去的1個月管飼營養(yǎng)或僅給予營養(yǎng)飲料（記1分）。0～1分：無營養(yǎng)風(fēng)險，2 分：中等風(fēng)險，3～5 分：高風(fēng)險[6]。

3 RS的流行病學(xué)

越來越多的研究認(rèn)為，RS是一種常見的、重要的臨床問題，通常與急性或慢性饑餓有關(guān)。但缺乏標(biāo)準(zhǔn)的定義、研究設(shè)計和規(guī)范的患者人群，以及大樣本隨機研究，更缺乏臨床真實醫(yī)學(xué)的研究，導(dǎo)致發(fā)病率有很大的差異。一項納入基于內(nèi)科疾病的178例老年患者的研究顯示，54%的患者被認(rèn)為存在RS高風(fēng)險，實際確診為RS者有8%[7]。一項納入337例重癥監(jiān)護病房（ICU）患者的回顧性研究顯示，符合RS者高達36.8%[8]。近3/4的老年住院患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，342例存在營養(yǎng)不良的年齡在（83.1±6.8）歲的ICU患者中，RS的發(fā)生率為69.9%（約 2/3為女性）[9]。

另一項43例老年營養(yǎng)不良患者的研究中[年齡（83.8±7.5）歲，58%是女性]，血清鎂和磷酸鹽平均基線濃度分別為0.89 mmol/L和1.07 mmol/L，10例患者的血清鎂濃度下降了0.2 mmol/L，而20例患者的磷酸鹽濃度輕度下降，沒有出現(xiàn)明顯的RS，說明RS的發(fā)生與基線離子的水平有關(guān)[10]。

4 RS的檢測

低磷血癥可能是RS最重要的危險因素。低磷血癥常發(fā)生于恢復(fù)營養(yǎng)的2～7 d，一般在第5天[7]。這一時間點為臨床醫(yī)生提供了一個監(jiān)測危險患者的實用指標(biāo)。盡管SNAQ陽性預(yù)測值較低和陰性預(yù)測值較高，使得該問卷在日常實踐中低分有利于排除RS的可能性。心率增加與RS的發(fā)生相關(guān)，于1、2、7 d最為明顯，因此注意基線的心率非常重要[7]。

5 RS的處理

輕度低磷血癥（＜0.6 mmol/L）可無癥狀，并能迅速扭轉(zhuǎn)，中等程度的低磷血癥（0.3～0.6 mmol/L）癥狀輕微，可能被忽略，患者可能會發(fā)現(xiàn)肌肉無力；＜0.3 mmol/L時可能出現(xiàn)典型的低磷血癥。在這個特定的臨床情況下，如果醫(yī)生沒有高度的警覺性，患者神志不清的狀態(tài)可能被誤解為震顫、譫妄[10]。

在葡萄糖輸注過程中，肝糖原的沉積降低了血液中的鉀含量。鉀是細胞糖原合成的重要調(diào)節(jié)器，儲存1 g糖原，需要0.36 mmol鉀。低血鉀嚴(yán)重影響糖原的合成[11]。

硫胺素缺乏對RS也是非常重要的。在糖代謝的酶促反應(yīng)中，碳水化合物代謝活性的增加消耗大量的硫胺素，可能會導(dǎo)致硫胺素相對缺乏?；颊叱３霈F(xiàn)一些非特異性的癥狀，包括頭痛、虛弱、眼肌麻痹、共濟失調(diào)、腹部不適。合并心血管疾病的情況下，出現(xiàn)類似于心力衰竭的表現(xiàn)，這些癥狀可能經(jīng)常被忽視。有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的老年患者，應(yīng)盡早補充硫胺素。一般健康人1 000 kcal（1 kcal=4.184 kJ）熱量補充 0.5 mg硫胺素[12]。雖然歐洲神經(jīng)學(xué)會聯(lián)盟和皇家醫(yī)師學(xué)院建議高劑量（3×200 mg或1×500 mg）靜脈注射硫胺素，但對其最佳劑量沒有達成共識。HERSHKOWITZ等[13]報道，每天靜脈注射硫胺素100 mg，連續(xù)2 d，可顯著改善硫胺素缺乏癥患者的臨床癥狀。

老年營養(yǎng)不良的患者有更高的RS發(fā)病危險，應(yīng)逐步給予營養(yǎng)補充，強調(diào)補充足夠的維生素和礦物質(zhì)。密切監(jiān)測患者的生命體征、電解質(zhì)、外周水腫和精神狀態(tài)的變化。一般來說，開始經(jīng)口進食，推薦的營養(yǎng)方案是前 3 天以每天 10～15 kcal/kg，4～6 d 增加到 20 kcal/kg，7～10 d 增加到 20～30 kcal/kg[14]。

[1]STANGA Z，BRUNNER A，LEUENBERGER M，et al.Nutrition in clinicalpractice—the refeeding syndrome：illustrative casesand guidelines for prevention and treatment[J].Eur J Clin Nutr，2008，62（6）：687-694.

[2]MIRINELLA MA.The refeeding syndrome and hypophosphatemia[J].Nutr Rev，2003，61（9）：320-323.

[3]孫冠青，石漢平.再喂養(yǎng)綜合征的病理生理[J].中華普通外科學(xué)文獻：電子版，2008，2（1）：8.

[4]MEHANNA HM，MOLEDINA J，TRAVIS J.Refeeding syndrome：what it is，and how to prevent and treat it[J].BMJ，2008，336（7659）：1495-1498.

[5]National Collaborating Centre for Acute Care（UK）.Nutrition Support for Adults：Oral Nutrition Support，Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition[M].London：National Collaborating Centre for Acute Care（UK），2006：21309138.

[6]KRUIZINGA HM，SEIDELL JC，DE VET HC，et al.Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition：the short nutritional assessment questionnaire（SNAQ）[J].Clin Nutr，2005，24（1）：75-82.

[7]KRAAIJENBRINK BV，LAMBERS WM，MATHUS-VLIEGEN EM，et al.Incidence of refeeding syndrome in internal medicine patients[J].Neth J Med，2016，74（3）：116-121.

[8]OLTHOF LE，KOEKKOEK W，VAN SETTEN C，et al.Impact of caloric intake in critically ill patients with，and without，refeeding syndrome：a retrospective study[J/OL].Clin Nutr，（2017-08-10）[2017-08-18].https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Impact+of+caloric+intake+in+critically+ill+patients+with，and+without，refeeding+syndrome：+a+retrospective+study.

[9]POURHASSAN M，CUVELIER I，GEHRKE I，et al.Risk factors of refeedingsyndromeinmalnourishedolderhospitalizedpatients[J/OL].Clin Nutr，（2017-06-10）[2017-08-18].https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Risk+factors+of+refeeding+syndrome+in+malnourished+older+hospitalized+patients.

[10]HENDERSON S，BOYCE F，SUMUKADAS D，et al.Changes in serum magnesium and phosphate in older hospitalised patients—correlation with muscle strength and risk factors for refeeding syndrome[J].J Nutr Health Aging，2010，14（10）：872-876.

[11]SCHUBERT L，DELUCA HF.Hypophosphatemia is responsible for skeletal muscle weakness of vitamin D deficiency[J].Arch Biochem Biophys，2010，500（2）：157-161.

[12]SERIN SO，KARAOREN G，OKUTURLAR Y，et al.Thiamin and folic acid deficiency accompanied by resistant electrolyte imbalance in the refeeding syndrome in an elderly patient[J].Asia Pac J Clin Nutr，2017，26（2）：379-382.

[13]HERSHKOWITZE，RESHEFA，MUNICHO，etal.Thiamine deficiency in self-induced refeeding syndrome，an undetected and potentially lethal condition[J].Case Rep Med，2014，2014：605707.

[14]DE SILVA A，SMITH T，STROUD M.Attitudes to NICE guidance on refeeding syndrome[J].BMJ，2008，337：680.