張 岱，李銀玲，王炳元（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年消化科，遼寧沈陽110001）

結(jié)腸鏡檢查是診斷急性下消化道出血（LGIB）的最佳方法，不僅可以識別出血源，還可決定進一步的治療方法[1]。盡管急診結(jié)腸鏡檢查是非常必要的，但是多數(shù)老年患者存在多重疾病和多重用藥，特別是因心腦血管疾病而經(jīng)常使用抗凝藥物，有可能增加結(jié)腸鏡檢查相關(guān)不良事件發(fā)生風險。然而遺憾的是，老年患者腸道準備和內(nèi)鏡干預(yù)的安全性仍然是未知的，缺乏指南或共識意見，臨床醫(yī)生往往憑經(jīng)驗和“膽識”選擇是否進行該項檢查，導(dǎo)致一定數(shù)量的LGIB患者失去早期干預(yù)的機會，甚至造成嚴重后果。本文復(fù)習國內(nèi)外文獻，結(jié)合臨床實際，對LGIB患者結(jié)腸鏡檢查前的腸道準備和檢查過程中的良好技巧等進行梳理，供臨床醫(yī)生參考。

1 LGIB的概念

LGIB是指十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以下的腸段出血，包括空腸、回腸、結(jié)腸及直腸病變引起的出血。LGIB的主要表現(xiàn)為便血，病變位置越低出血量越大、出血速度越快、便血顏色越鮮紅；病變部位高，血液在腸道停留時間長，大便也可呈黑色。小腸出血多為暗紅色血水，肛門、直腸的病變多為鮮紅色血便，多不與糞便相混而附著于大便表面，或便后滴血。急性LGIB患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、口渴、出虛汗、面色蒼白、心率增快、血壓下降等循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)。

2 結(jié)腸鏡檢查前的準備

2.1 保證生命體征平穩(wěn) 保證生命體征平穩(wěn)的標準是：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，在不用升壓藥、適當側(cè)身活動的狀態(tài)下，血壓和心率沒有大的波動，至少保證2個“100”，即收縮壓不能低于 100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率不能超過100次/分。

穩(wěn)定血壓和心率的基本方法是：（1）積極補充血容量，不能被“心功能不全”綁架而導(dǎo)致灌注不足，右旋糖酐是安全有效的，實時心電監(jiān)護和密切注意有無肺水腫的體征；（2）血紅蛋白低于70 g/L時要積極輸血，特別是網(wǎng)織紅細胞和（或）尿素氮持續(xù)增高者，或短期內(nèi)出血量超過500 mL者，血紅蛋白高于90 g/L時盡量不要輸血（但要備血），以防增加血管壓力而不利于止血；（3）慎用注射止血藥物，因腫瘤患者往往有高凝狀態(tài)，為避免血栓風險，可給予凝血酶或8%正腎鹽水口服或灌腸。作者曾用磷酸鋁凝膠混合凝血酶治療因門脈高壓導(dǎo)致的上段空腸出血，收到比較好的效果。

2.2 腸道準備 良好的腸道準備可改善結(jié)腸的可視化，國內(nèi)普遍應(yīng)用口服聚乙二醇（PEG）電解質(zhì)散為基礎(chǔ)的準備方案。多數(shù)患者可以口服PEG電解質(zhì)散（只是很多醫(yī)生擔心加重出血而不敢用），要緩慢飲用（一般3～4 h口服2 000 mL）。過快可能會出現(xiàn)嘔吐、低鉀血癥、吸入性肺炎、心臟容量超負荷的風險，以及結(jié)腸出血或腸內(nèi)容物排泄過快等影響生命體征（低血壓等）的變化[1]。飲水有困難者（如有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者），也可經(jīng)鼻胃管進行腸道準備。

在過去13個報告中，只有4例出現(xiàn)心臟容量超負荷[2]。這些患者均存在血液透析和嚴重的心臟病，其中3例患者接受了大容量的鹽水凈化，從而導(dǎo)致容量過多。相反，PEG電解質(zhì)散通過腸道而不被吸收，即使在慢性充血性心力衰竭患者或慢性腎病患者中使用PEG進行腸道準備也是安全的。雖然有報道LGIB患者有7%的充血性心力衰竭和28%的慢性腎臟疾病的既往史，但其并沒有出現(xiàn)心臟容量超負荷[3]。沒有臨床報道低血壓的發(fā)生會影響腸道準備過程，但醫(yī)生需要準備靜脈輸液、輸血，及時糾正患者不穩(wěn)定的血流動力學。最近的一項研究中有2%的患者在準備腸道期間出現(xiàn)嘔吐，因為有足夠的監(jiān)護所以沒有一例發(fā)生吸入性肺炎[4]。如果患者發(fā)生嘔吐，醫(yī)護人員應(yīng)該在吸入性肺炎發(fā)生前停止腸道準備工作。有研究認為，使用鼻胃管腸道準備會增加吸入性肺炎的風險[4]。給予老年患者PEG電解質(zhì)散有時會出現(xiàn)低鉀血癥（＜3 mmol/L），其發(fā)生通常是復(fù)雜的，有時很嚴重，因此需注意監(jiān)測電解質(zhì)，特別是心臟或腎臟疾病患者[5]。如果因種種原因不能完成良好的腸道準備，可以使用奧林巴斯沖洗泵追加腸道清洗以獲得更好的可視化[6]。作者經(jīng)常用結(jié)腸途徑治療機溫水（水溫過低會使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)）低壓追加清洗。

2.3 麻醉評估 高齡患者盡可能進行無痛結(jié)腸鏡檢查，恰到好處的麻醉還是很安全的，但大多數(shù)麻醉醫(yī)師往往還是心存顧慮，這也是延誤或終止結(jié)腸鏡檢查的重要原因?；颊吆图覍俪浞种椴⒑炇鹬橥鈺?，在嚴格心電監(jiān)護下作者采用靜脈緩慢推注地西泮（10～20 mg）鎮(zhèn)靜，然后肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿5～10 mg。這種方法目前僅用5例，沒有發(fā)生不良反應(yīng)，后續(xù)仍需更多病例多中心臨床觀察以證實。

2.4 結(jié)腸鏡檢查 急診結(jié)腸鏡檢查者必須是高年資醫(yī)師（熟練結(jié)腸鏡檢查至少5年以上），動作溫柔，沖水適量（盡量用溫鹽水），否則可能出現(xiàn)穿孔、心血管事件及膿毒癥等結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的不良事件[2]。

一項161例在院老年LGIB患者急診內(nèi)窺鏡回顧性研究發(fā)現(xiàn)，充分的腸道準備后全結(jié)腸鏡檢查過程中有14%的患者出現(xiàn)低血壓和1%的患者出現(xiàn)心腦血管事件，但沒有發(fā)生穿孔[3]。這些不良事件發(fā)生率與年齡和性別相匹配的非LGIB患者相比無統(tǒng)計學差異。這項研究還提示，高齡、并發(fā)癥和抗血栓藥物的使用等并不增加這些不良事件發(fā)生風險，即這些急性病例的結(jié)腸鏡檢查還是比較安全的。

有研究者評估了4個結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的不良事件[2]，提示PEG電解質(zhì)散腸道準備的LGIB患者，盡管有低血壓和心腦血管事件的發(fā)生，但沒有出現(xiàn)穿孔或膿毒癥。雖然沒有研究報道在結(jié)腸鏡檢查過程中設(shè)置預(yù)防急性低血壓的方法，但還是建議預(yù)防因失血導(dǎo)致血流動力學的變化。事實上，非消化道出血患者擇期結(jié)腸鏡檢查時也有5%～7%的患者發(fā)生低血壓[7]，甚至達到11%[3]。

穿孔的病例相對較少[8]，但急診結(jié)腸鏡檢查可能由于腸道準備不良影響觀察，特別是結(jié)腸憩室的存在可能誘發(fā)穿孔[9]。因此，進行急診結(jié)腸鏡檢查時應(yīng)特別謹慎。有2例患者之前有腦梗死病史和抗血栓藥物治療史，因消化道出血而停用抗血栓藥物，結(jié)果發(fā)生了心腦血管事件[3]。WITT等[10]報道，胃腸道出血后停止華法林的治療可能有助于減少再出血的發(fā)生率，但其似乎增加了心腦血管血栓形成的風險，甚至增加死亡風險。

膿毒癥是一種罕見的不良事件。13項研究報告中，只有1項研究報告了1例膿毒癥，且該患者有動靜脈瘺，因魏氏梭菌感染導(dǎo)致膿毒癥[2]。結(jié)腸鏡檢查可能由于細菌移位而增加敗血癥發(fā)病風險。

目前的研究還有一定的局限性，包括內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗，老年患者因基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜而不是一個比較好控制的理想人群，病例和對照之間的并發(fā)癥有很大的差異，特別是回顧性分析排除較多信息不全的患者，降低了結(jié)果統(tǒng)計分析的效能。所以，還需要多中心和大樣本的研究。

總之，有并發(fā)癥和使用抗血栓藥物的老年急性LGIB患者，腸道準備方法和結(jié)腸鏡檢查的不良事件發(fā)生率低，年齡和性別調(diào)整后與非LGIB病例無統(tǒng)計學差異。及時檢查，積極干預(yù)，權(quán)衡利弊，謹慎操作，可能會收到事半功倍的效果。但一定要充分了解患者的基礎(chǔ)疾病，及時糾正血流動力學的變化，嚴密監(jiān)測生命體征，隨時預(yù)防低血壓的發(fā)生。

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