王 煜，王建強(qiáng)

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

王自立主任醫(yī)師從醫(yī)60載，精研中醫(yī)經(jīng)典，博采眾長，勤于思考，善于總結(jié)，擅長診治脾胃病、婦科病、肝膽病等，尤其對消化系統(tǒng)疑難雜病有較深的造詣，形成了獨特的運脾思想，現(xiàn)舉驗案4則介紹如下，希冀為繼承發(fā)揚(yáng)王自立學(xué)術(shù)思想提供參考。

1 運脾思想

1.1 運脾思想的理論基礎(chǔ) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，在生理上相互制約、相互依存、相互協(xié)同，臟腑之間在結(jié)構(gòu)上也有一定聯(lián)系；病理情況下，臟腑疾病相互影響。陰陽五行學(xué)說中脾胃屬土，脾為陰土，胃為陽土，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。葉天士云：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和”[1]。脾胃互為表里，氣機(jī)升降相因，燥濕互濟(jì)，化水谷為精微，共為氣血生化之源；因此古人將脾胃稱做“后天之本”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾者，土也”“土者生萬物”，脾病則“五臟不安”。脾胃健運，則氣血、陰陽俱榮；脾胃衰，化源乏，則機(jī)體各部俱衰。正如李東垣所說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

1.2 脾胃病的病機(jī)特點 脾胃病是臨床常見病、多發(fā)病，具有病程較長、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點[2]。近年，脾胃病患者明顯增多，王自立主任醫(yī)師認(rèn)為與現(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏加快，精神壓力大，工作繁忙，飲食失節(jié)、饑飽無常、偏食偏嗜，或勞倦過度、內(nèi)傷脾胃等有關(guān)，加之患病后長期服用涼藥，更傷胃氣，使脾胃病遷延不愈。故王自立認(rèn)為脾胃病的病機(jī)關(guān)鍵為脾虛不運，氣機(jī)不和，升降失常[3]。

1.3 運脾思想的形成 王自立主任醫(yī)師鉆研經(jīng)典，博采眾長，結(jié)合數(shù)十年臨床實踐，根據(jù)脾胃的生理功能，病機(jī)特點，認(rèn)為治療脾胃病，不能單純施“補(bǔ)”，而應(yīng)該以運行脾氣，調(diào)整升降為先，得出“脾以運為健、以運為補(bǔ)”的指導(dǎo)思想；并確立健脾促運，調(diào)氣和胃的治療原則；形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想——運脾思想，創(chuàng)立運脾湯一方補(bǔ)運同舉，藥物組成：黨參10g，白術(shù)15g，茯苓10g，佛手10g，枳殼15g，炒麥芽10 g，石菖蒲15 g，仙鶴草 15 g，甘草10 g，治療脾虛失運證療效顯著[4]。

2 典型病例

2.1 胃痞

案1 嘉某，男，44歲。胃脘脹悶不適半年。2016年11月25日初診：患者既往有慢性萎縮性胃炎病史，近半年出現(xiàn)胃脘脹悶不適，食后明顯，大便干，夜寐差，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄白，脈沉。診斷：胃痞；辨證：脾虛失運；治法：健脾助運；處方：運脾湯；藥物組成：黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，佛手 10 g，枳殼 15 g，炒麥芽 10 g，細(xì)辛 5 g，仙鶴草15 g，甘草10 g。7劑，水煎分服，1劑/d。2016年12月20日2診：胃脹緩解，大便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白。細(xì)辛加至10g。7劑，水煎分服，1劑/d。2017年1月10日3診：胃脹未發(fā)作，大便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白。黨參加至15 g，炒白術(shù)加至20 g；7劑，水煎分服，1劑/d，以鞏固療效。

按 王自立主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)胃痞一病需分清虛實，尤須辨明脾虛與濕阻，二者的區(qū)別在于舌苔[5]。本案患者舌苔薄白，濕邪之象不顯，病機(jī)關(guān)鍵為脾虛不運，氣機(jī)不和，升降失常；故方以運脾湯運脾和胃，調(diào)整升降，諸癥自除，體現(xiàn)了脾以運為健，以運為補(bǔ)的運脾思想。

2.2 胃脘痛

案2 張某，女，48歲。胃脘疼痛1月。2010年5月14日初診：患者既往有十二指腸球部潰瘍病史，近1月出現(xiàn)胃脘疼痛，夜間12～2點明顯，白天略輕，大便干，夜寐差，早醒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：胃脘痛；辨證：脾虛氣滯；治法：運脾行氣；處方：香砂運脾湯加味；藥物組成：香附15 g，砂仁 10 g，黨參 30 g，白術(shù) 15 g，佛手 10 g，枳殼10 g，浙貝母 15g，細(xì)辛 10g，仙鶴草 30g，甘草10 g。7劑，水煎分服，1劑/d。2010年5月21日2診：胃痛緩解，大便調(diào)，手涼，早醒，舌質(zhì)淡，苔薄白。加桂枝15 g，附片5 g。7劑，水煎分服，1劑 /d。2010年5月28日3診：胃痛未發(fā)作，大便調(diào)，手涼改善，痰多，舌質(zhì)淡，苔薄白。加半夏10 g，麥芽15 g；7劑，水煎分服，1劑/d。

按 本案屬脾虛不運之證，初診兼見氣機(jī)阻滯，胃腑蘊(yùn)熱，腸腑不降之實，故先予運脾湯，但重用白術(shù)、枳殼、浙貝母以補(bǔ)中、行氣、清熱。方中枳殼善能理氣寬中，行氣消脹，為調(diào)氣運脾的關(guān)鍵藥物，而白術(shù)亦為不可或缺之藥，兩藥一補(bǔ)一消，相須為用。氣行三焦則胃腸之氣得降，郁熱得清。繼以運脾湯合香砂六君子湯而效。對脾虛便秘之較重者，初劑即用白術(shù)、枳殼至30～60 g，取其中運之義。

2.3 泄瀉

案3 患者王某，女，22歲，緊張后或腹瀉或便秘。2011年2月18日初診：緊張后腹瀉或便秘，晨起感腹脹，經(jīng)他醫(yī)幾經(jīng)診治無效，遂慕名而來?？滔掳Y見：疲乏無力，納差，口臭，形肥體胖。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。診斷：太陰?。槐孀C：脾虛不運；治則：運脾化濕；處方：運脾湯加味；藥物組成：黨參 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 10 g，佛手 15 g，枳殼10 g，石菖蒲 15 g，麥芽 20 g，桂枝 10 g，干姜 5 g，仙鶴草30 g，薏苡仁15 g，甘草10 g。7劑，水煎分服，1劑/d。2011年2月25日2診：服藥后大便呈香蕉便，納食增；口臭仍存，口干，胃脹，舌淡紅，苔薄白；脈沉但有力。效不更法，將黨參加至20 g，白術(shù)加至20 g，薏苡仁加至30 g以加強(qiáng)健脾滲濕之功；7劑，水煎分服，1劑/d。2011年3月1日3診：患者自述服藥后，大便一日一行，余癥亦除。繼服上方7劑，以鞏固療效。

按 脾易受肝、腎影響?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”“恐傷腎，恐則氣下”緊張應(yīng)為恐之程度輕者，由于緊張而致氣機(jī)乘亂，脾不能升清即為瀉，或脾運失常，腸道失其推動之力則便秘。看似緊張為發(fā)病之因，實為脾胃虛弱。脾胃功能正常不易為邪氣侵，所謂正氣內(nèi)存，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。王自立以治脾胃為大法，健脾以和胃，脾胃氣血旺，不易受肝之邪，在運脾湯的基礎(chǔ)上加桂枝、干姜以溫腎陽，達(dá)到脾腎雙補(bǔ)，脾腎同治的目的。

2.4 便秘

案4 李某，男，70歲。便秘1月。1999年12月11日初診。患者1月前出現(xiàn)大便干結(jié)，三、四日一行，臨廁努掙乏力，掙則汗出氣短，便后疲乏，舌質(zhì)淡嫩，苔薄，脈虛。診斷：便秘；辨證：脾虛不運；脾主運化，脾虛運化失常，糟粕內(nèi)停，大便難行；治則：運脾益氣，行氣通便；處方：運脾湯化裁；藥物組成：黨參 30 g，白術(shù) 30 g，茯苓 12 g，佛手 15 g，麥芽 15 g，石菖蒲 12 g，枳殼 15 g，大黃(后下)2 g，甘草6 g。7劑，水煎分服，1劑/d。1999年12月19日2診：服藥3劑后，大便通，一日一行。加黃芪15g、肉蓯蓉30g。7劑，水煎分服，1劑/d。

按 王自立主任醫(yī)師認(rèn)為此案患者年老體虛，氣虛傳送無力。大腸職司傳送糟粕以排出體外，大腸受脾統(tǒng)攝，脾胃虛弱，傳送無力而發(fā)病，故對治療便秘不可一味攻下，而要審證求因，辨明虛實。王自立主任醫(yī)師遵“脾以升為健，胃以降為和”之旨認(rèn)為“脾以運為健，以運為補(bǔ)”，提出“健脾先運脾，運脾必調(diào)氣”，選用運脾湯加減化裁，巧用大黃以調(diào)和腸胃，和胃降逆而助脾運，肉蓯蓉潤腸通便，諸藥合用，寓理氣于補(bǔ)益之中，調(diào)氣于健胃之間，脾胃健運，大便自通。

3 體會

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死?！蓖踝粤⒅魅吾t(yī)師強(qiáng)調(diào)臨床不管遇到多么復(fù)雜的病情，只要患者尚能進(jìn)食，總是易治；若久病體虛而飲食不能入，當(dāng)視為危重之患。故治療必先從調(diào)理脾胃著手。運脾湯是王自立主任醫(yī)師數(shù)十年臨床經(jīng)驗之精華，為其運脾思想的具體體現(xiàn)，“健脾先運脾，運脾必調(diào)氣”為臨床主導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃在臨床上的重要性，而且在此基礎(chǔ)上形成的運脾思想對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。運脾湯中以枳殼為運脾調(diào)氣之關(guān)鍵之品，王自立主任醫(yī)師臨床用量最多時可達(dá)80 g，根據(jù)脾運失健的程度，有小運、中運、大運之分，小運時枳殼用量為10～15 g；中運時枳殼用量為20～30 g；大運時枳殼用量為35～60 g；臨證須靈活掌握[6]。王自立主任醫(yī)師常說，中醫(yī)治病，辨證是關(guān)鍵，更是難點。辨證需要四診合參，詳細(xì)問診，抓住疾病的病機(jī)關(guān)鍵，確立證候，擬定治則，選擇方藥。在脾胃病辨證過程中王自立強(qiáng)調(diào)必須做到知常達(dá)變，善于融會貫通，具體問題具體分析。脾胃病證大多病程長且變化多，患者需要長期服藥，若用藥不當(dāng)，則更傷脾胃，治而無功，甚則衍生它證。所以在臨床中王自立主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)必須堅持辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主，并提高辨證的準(zhǔn)確率。故王自立主任醫(yī)師認(rèn)為用藥之道，貴在切病，辨證準(zhǔn)確，則藥精方簡而效佳。而且在藥物用量上，以輕為上，小劑量施治，保護(hù)脾胃的生發(fā)之氣；藥性則不可過于苦寒以避免傷脾敗胃，不可香燥太過而恐耗胃陰，不可滋膩大補(bǔ)以礙脾運，盡可能做到補(bǔ)而不滯、滋而不膩、理氣而不破氣；脾胃恢復(fù)其正常升降功能則全身氣機(jī)運行暢達(dá)，病愈正復(fù)。運脾湯寓理氣于補(bǔ)益之中，寓調(diào)氣于健胃之間，共奏健脾促運，調(diào)氣和胃之效。諸藥合用，既補(bǔ)氣以助運，更調(diào)氣以健運，使痰濕無由以生，脾胃無由阻滯，則脾運復(fù)健，升降如常，諸病自除。

[1]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：87.

[2]陳長春.慢性胃病從虛瘀毒論治[J].吉林中醫(yī)藥，2002，22(5)：8-9.

[3]王煜.王自立主任醫(yī)師運脾思想探悉[J].西部中醫(yī)藥，2014，27(3):50-52.

[4]王煜.王自立主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想擷萃[J].西部中醫(yī)藥，2014，27(2)：47-50.

[5]張參軍，王煜，姚雙吉.運脾湯治療胃痞120例報告[J].甘肅中醫(yī)，2004，17(12)：13.

[6]張參軍，田旭東，王煜，等.王自立主任醫(yī)師運脾思想探析[J].甘肅中醫(yī)，2006，19(9)：13-14.