司晉燕，董繼業(yè) 指導：董幼祺

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

董幼祺是國家級非物質文化遺產董氏兒科繼承人，全國及浙江省名老中醫(yī)工作室建設項目專家，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫(yī)，上海“海派中醫(yī)流派傳承研究基地—董氏兒科”傳承人。董老從事中醫(yī)兒科臨床工作40余年，擅長治療小兒肺系疾病，治療小兒肺熱咳喘時應用地龍頗有心得?，F(xiàn)將其理論及經驗介紹如下。

地龍，性味咸、寒，體滑，下行降瀉，歸肝、肺、膀胱經，具有清熱熄風、清肺平喘、通絡利尿作用，功能廣泛，療效亦被諸家認證。《本草綱目》言：“蚓在物應土德，在星禽為軫水。上食槁壤，下飲黃泉，故其性寒而下行。性寒故能解熱諸疾，下行故能利小便、治足疾而通經絡也”；“地龍主治風熱，咽喉疼痛”?，F(xiàn)代藥理研究表明：地龍有解熱、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、平喘、降血壓、抗腫瘤、抗凝血、抗血栓、利尿作用[1～2]。特別是在治療呼吸系統(tǒng)疾病中，由于其清熱、平喘、通絡及活血的作用，在治療肺炎、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病中起著重要作用[3]。

1 理論依據

咳喘是小兒臨床上的常見癥、多發(fā)癥，常久治難愈、反復發(fā)作。常見的肺炎、急性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺氣腫、肺心病等肺系疾病，都是以咳嗽、咳痰、喘息為主要癥狀。中醫(yī)學領域中，咳嗽、肺炎喘嗽及哮證也都以咳喘為主癥，且其中以肺熱咳喘最為常見，如急性支氣管炎的風熱束肺證、肺炎的痰熱閉肺證、熱哮及寒包火哮等。

董老認為：①由于小兒形體未充，臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，肺常不足，故寒溫失調，氣候變化或交接，其弱嫩之體易為外邪所襲，故臨床上本病以寒溫失常、外感風邪為主要發(fā)病因素，以風溫之邪為多見。即使初感風寒之邪，況小兒肝常有余，一旦感邪或誤治，極易化火、生風或出現(xiàn)其他變證，亦多易轉化為熱癥。此時在辨證的基礎上用地龍搜風清熱平喘，實有良效。②咳喘病久，肺脾腎三臟本就不足，水液運行障礙，不化精微反釀濁飲，日久頑痰難化，每遇誘因，則咳喘反復難治，董老遂加地龍活絡通經，松動頑痰，祛除膠固之痰熱，可謂用之巧妙。

2 地龍功效

2.1 地龍搜風善平喘 蟲類藥本身具有入絡搜風的效果，地龍善搜風入絡，一可祛外風，二可防內風，雙管齊下。就肺炎來說，董老認為此病論病因多為傷于風邪，風為邪之長，無論是風寒還是風溫，均襲表犯肺，故本病以寒溫失常、外感風邪為主要發(fā)病因素，此為外風；論病機演變，小兒本肝常有余，喻嘉言謂“小兒初生，陰不足，陽有余，故身內易致發(fā)熱，熱盛則生痰、生風、生驚”，故稍感外邪或失治，極易化火、生風，出現(xiàn)變證，在臨床上就常見高熱驚厥、小兒多發(fā)性抽動癥等肝風癥，此類病癥并非多屬于先天不足型，而常由于感邪、治不及時或痰濁內戀誘發(fā)或加劇，此為內風，當重在預防。

2.2 地龍通絡善平喘 地龍味腥入肺經，體滑通利兼下行，可肅降肺氣而止咳平喘。久咳、哮喘后，?？删貌∪虢j，地龍味腥性竄(位于地下善穴竄)，善通肺經經絡之滯而具止咳平喘之功[4]?！兜门浔静荨酚涊d：“咸、寒能引諸藥直達病所。解時行熱毒，除風濕痰結。利小便，療黃膽，除腳氣，治跌撲，祛蟲瘕，破血結……”。這里所提的能引諸藥直達病所，也是因其通絡才能直達病所，方可解毒除風濕痰結，從而治療黃疸、腳氣、跌撲等一系列疾病。相關研究報道：利用凝膠層析從參環(huán)毛蚓鮮品中分離出一種具有溶栓活性的酶[5]。董老認為：對于難以控制或長久不愈或多有復發(fā)的咳喘，考慮多是宿痰入絡所致，病根較深，故用一般的宣肺、祛痰、平喘、肅降之品恐難以奏效，故在此之上，對于咳喘出現(xiàn)痰稠不活，諸如痰稠難咯、痰鳴不已、聲高息涌、痰熱膠固、頑痰不化時，常少佐地龍，使頑痰松動而取得祛痰之療效。相關研究表明：地龍可有效改善哮喘引起的氣道重塑[6]，且對抑制哮喘氣道重構有一定作用，如通過腹腔注射地龍?zhí)崛∥镏委熛Ｐ托∈蟮膶嶒炑芯勘砻鳎旱佚埧梢种坡韵Ｐ托∈蠓谓M織中平滑肌肌動蛋白 -α(α-SMA)及纖維連接蛋白(FN)表達[7]。

2.3 地龍清熱不傷血、利水不損陰 地龍避于陰寒，故能清熱；地龍長居濕地更有勝濕之功，勢必能下行利水，對于宿飲的祛除務必能盡一份力。不論是肺炎、支氣管炎還是哮喘，肺系疾病的病理產物多為痰，就哮喘而言，董老認為哮喘反復發(fā)作難以根治的原因：一為宿飲留伏，二為病久脾肺腎不足，水液運行障礙，可見本病痰飲為主因，以脾肺腎三臟不足為根本。故地龍對于病久而又有宿飲者，甚好。徐靈胎《神農本草經百種錄》中有言：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。[8]”雖不是指地龍而言，但地龍上食塵塊，下飲淵泉，善走竄而動緩的本性，不可謂不符。研究發(fā)現(xiàn)：地龍中提取的活性蛋白可明顯提高細胞免疫功能，包括提高單核巨噬細胞的吞噬功能，促進淋巴細胞的轉化，增強B細胞反應；同時也發(fā)現(xiàn)它對骨髓造血祖細胞的功能有明顯促進作用[9～10]。故地龍清熱平喘而血不傷，利水通絡而陰不損，伍之可謂良藥。

3 辨治及用藥經驗

3.1 選用經方，兼加地龍 董老根據中藥地龍搜風、通絡、清熱、利水、平喘的作用特點，將其作為小兒肺熱咳喘的常用藥。在治療小兒肺熱咳喘時，諸如急性支氣管炎中的風熱束肺證，常以咳嗽不爽、痰稠難咯、或伴氣急、涕嚏咽紅、發(fā)熱惡寒、舌紅苔黃、脈浮數為主癥；肺炎中的熱痰閉肺型，以高熱不退、喘咳痰壅、氣促鼻煽、面色發(fā)青、舌紅苔膩、納谷不香、便下干結、二脈滑數為主癥；或哮喘中的熱哮，以哮喘發(fā)作較急、氣喘胸悶、痰鳴不已、聲高息涌、咽紅涕黃、身熱不寧、口渴少汗、舌紅苔黃或膩、便干溲赤、脈數有力為主癥，均為肺熱咳喘的表現(xiàn)，常辨證擇方使用傷寒論經方麻杏石甘湯或其變方桑杏石甘湯、五虎湯以及射干麻黃湯等。針對小兒肺熱咳喘類疾病，其常用的經方麻杏石甘湯及其變方以及射干麻黃湯中加用地龍，劑量在6～9 g，常取得出其不意的效果。

3.2 合用清肅，化痰平喘 在辨治過程中，常根據患兒的不同情況，隨癥加減，以發(fā)揮地龍合用清肅，共奏化痰平喘之效。如在急性支氣管炎風熱束肺證，兼發(fā)熱者加連翹、金銀花、淡豆豉；咽紅腫加黃芩、射干、大力子；痰易咳而多者加竹茹、枇杷葉；若痰熱壅盛、失宣氣逆則當宣降互施，方用麻杏石甘湯合蘇葶丸加地龍。熱性哮喘中，肺熱甚加黃芩，苔膩加厚樸、炒萊菔子；寒包火哮中，方用五虎湯，喘重加桑白皮、浙貝母、炙蘇子等。

3.3 中病即止，注重后期調養(yǎng) 應用經方及地龍治療小兒肺熱咳喘類疾病，只要對證，因小兒臟氣清靈，易趨康復的病理特點，收效甚速。之所以小兒肺系疾病難愈，難就難在其反復易感，難以根治。就哮喘來說，董老認為：此病雖屬頑固，但亦非難治，關鍵要掌握好三個原則：一是發(fā)作期及時對癥治療，即急則治其標；二是穩(wěn)定期則要調補肺、脾、腎之不足，即緩則治其本；三是寒溫、飲食調節(jié)適度合宜，漸次進行適當鍛煉，以增強自身免疫功能。董老運用此法治療小兒肺熱咳喘類相關疾病，常使用1～2個療程方可好轉甚至痊愈，雖地龍用之而不傷，卻也是對癥而言，切不可過用，以免壞病。進入緩解期，則當調養(yǎng)肺脾腎之不足。這樣分期治療，不僅可快速緩解發(fā)作期急癥，亦可利用緩解期調補不足。并囑寒溫適宜，適當鍛煉，以增強自身免疫，防止反復易感造成頑固病癥。

4 病案舉例

施某，男，1歲3個月，2016年4月15日初診。主因“夜寐咳嗽氣促2天余”就診?；純?5月余，語遲肢軟，近感邪咳嗽，白天尚可，夜寐時咳則氣促，痰稠難咯，量多，伴有涕嚏，納谷欠香，大便干燥。病史：平素體弱易感，急性支氣管炎病史1次(具體時間不明)。查體：乳蛾紅腫，舌紅苔薄黃。聽診：雙肺呼吸音稍粗，不固定的散在的干、濕啰音，咽喉部有少量痰鳴音。中醫(yī)診斷：咳嗽病(肺熱證)。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。治法：宣肺化痰，處方：桑葉、款冬花、生麥芽各10 g，石膏(先煎)12 g，射干、竹茹、苦杏仁、地龍各6 g，生甘草3 g。3劑，每天1劑，水煎100 mL，2餐間3次分服。

2016年4 月18日二診：氣促已平，咳痰，納谷欠香，精神較差，時感無力，二便尚調。查體：乳蛾淡紅，紅腫漸消，四肢較軟無力，舌質紅、苔薄凈。聽診：呼吸音稍低，未聞及濕啰音。治以養(yǎng)肺化痰。處方：南沙參、北沙參、桑葉、浙貝母、天花粉、茯苓、炒谷芽、石斛各10 g，竹茹、雞內金各6 g，生甘草3 g。5劑，每天1劑，水煎100 mL，2餐間3次分服。

2016年5 月5日三診：咳嗽已除，夜睡尚安，納谷已動，語遲肢軟，舌苔薄浮，二便均調。治以調補脾腎，佐以和胃。處方：太子參、山藥、生地黃、制首烏、龍骨(先煎)、石斛、炒谷芽、益智仁各10 g，陳皮3 g。7劑，每天1劑，水煎100 mL，2餐間3次分服。后續(xù)再以原法調理之，囑寒溫適宜，適當鍛煉。

按：該患兒15月大，語遲肢軟，近感邪咳嗽氣促2天余，據其癥當為風熱之邪襲表，束肺化火，肺熱咳喘為主癥，當以清熱宣肺化痰為治，故以麻杏石甘湯之變方桑杏石甘湯為主方清熱而宣泄肺氣，以射干清熱利咽化痰，合地龍、竹茹、款冬花以增宣泄之力，其中，地龍的使用既搜余風、清泄肺熱，又通絡松動稠痰，可謂一箭雙雕。3劑以后，咳嗽咳痰減少，氣促已平，肺氣得宣，乳蛾紅腫漸消，邪氣漸去，當養(yǎng)肺化痰為主，南北沙參、石斛、天花粉養(yǎng)陰生津以顧正氣，桑葉、竹茹、浙貝母清肅化痰，茯苓、雞內金、炒谷芽健脾和胃，生甘草益氣又調和諸藥。5劑后，咳痰已除，納谷亦動，則以調補脾腎，從本論治。

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