汪 楊（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，廣東廣州510405）

【提 要】 全自動生化免疫流水線是檢驗科未來的發(fā)展方向，但與之前手工和半自動相比，自動化水平的提高對實習(xí)生帶教提出了新的挑戰(zhàn)。該文結(jié)合教學(xué)實踐，從促進(jìn)學(xué)生理解自動化是檢驗科未來發(fā)展趨勢、樹立生物安全意識、帶教掌握生化免疫流水線工作的原理和優(yōu)勢、定期組織學(xué)生進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和小組討論、加強(qiáng)學(xué)生的實驗動手能力、建立出科考核制度和反饋制度6個方面對生化免疫流水線實習(xí)帶教進(jìn)行了探討。

隨著自動化水平的提高，越來越多的檢驗科引進(jìn)全自動生化免疫流水線，如何帶教實習(xí)學(xué)生成為嶄新課題。本院自2016年引進(jìn)羅氏流水線以來，在實習(xí)生帶教過程中發(fā)現(xiàn)，隨著自動化程度的提高，手工操作越來越少，導(dǎo)致學(xué)生動手能力比較差。同時日常實習(xí)過程中缺乏對檢驗原理的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，導(dǎo)致實習(xí)生存在實習(xí)目的不明確，無法有效強(qiáng)化理論和實際操作的有效結(jié)合。作者結(jié)合近2年來本科室生化免疫流水線帶教實踐，結(jié)合實踐經(jīng)驗及咨詢專家，自編評估量表，通過郵箱方式收集到有效問卷46份。現(xiàn)將實習(xí)生的實習(xí)帶教體會及評估結(jié)果歸納報道如下。

1 促進(jìn)學(xué)生理解自動化是檢驗科未來發(fā)展的趨勢

現(xiàn)代實驗室和臨床檢驗儀器從過去半自動化分析逐步普及到全自動化分析儀器，工作模式也從過去單臺儀器發(fā)展到目前流水線作業(yè)的全實驗室自動化[1]，實驗室全自動化是未來檢驗科發(fā)展方向[2]。但是在帶教實習(xí)學(xué)生的過程中，如何提高實習(xí)學(xué)生對生化免疫流水線學(xué)習(xí)興趣是首要課題，因為隨著學(xué)習(xí)興趣的提高，可以有效促進(jìn)學(xué)習(xí)效率和提高自主學(xué)習(xí)的比重，起到事半功倍的效果。因此，在實習(xí)學(xué)生正式進(jìn)入科室實習(xí)前，嘗試組織學(xué)生進(jìn)行一次參觀，主要熟悉生化免疫流水線的工作流程，同時對學(xué)生講述本科室的生化免疫檢驗方法的發(fā)展歷史，講述主要通過照片和具體的事例來說明，力求生動簡潔，突出隨著檢驗方法的進(jìn)步，檢驗的速度更快、處理的標(biāo)本量越大、檢驗結(jié)果更加準(zhǔn)確這些優(yōu)點。經(jīng)過近些年的實踐發(fā)現(xiàn)，實習(xí)前的參觀教育可以顯著地提高實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，特別是對檢驗自動化的發(fā)展歷史的學(xué)習(xí)，學(xué)生們反饋很好，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，99%的學(xué)生認(rèn)為，這一環(huán)節(jié)讓學(xué)生清晰了解到檢驗自動化的發(fā)展是如何慢慢演變而來，從而深刻意識全自動化是未來檢驗科發(fā)展的方向。

2 樹立生物安全意識

生物安全永遠(yuǎn)是醫(yī)學(xué)實驗室建設(shè)的核心要素[3]，本實驗室一直比較重視如何落實生物安全。結(jié)合國家發(fā)布的《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》《實驗室生物安全通用要求》，本實驗室建立了一套完善的落實生物安全的自制準(zhǔn)則和規(guī)范，例如《血清溢灑處理準(zhǔn)則》《職業(yè)暴露緊急處理規(guī)范》等。

生化免疫流水線因為自動化程度比較高，標(biāo)本處理全程基本不需要人工參與，同時整個系統(tǒng)也比較封閉，因此，出現(xiàn)生物安全事故后更加不容易處理，給實習(xí)帶教提出了新的挑戰(zhàn)[4]。為了在實習(xí)帶教過程中，提高實習(xí)學(xué)生的生物安全意識，本實驗室通過以下2個方面去落實。

2.1 學(xué)習(xí)并考核生物安全知識 集體組織學(xué)生進(jìn)行一次生物安全培訓(xùn)，培訓(xùn)形式主要是PPT講解生物安全常識，配合具體的生物安全事故的事例，讓學(xué)生明確生物安全的重要性。為了提高學(xué)生對生物安全常識的掌握程度，培訓(xùn)結(jié)束后都以閉卷的形式統(tǒng)一進(jìn)行一次考核，考核成績計入學(xué)生實習(xí)最后成績。

2.2 現(xiàn)場演練血清溢灑事故的處理 為了讓學(xué)生對生物安全有更加直觀的認(rèn)識，在每年帶教學(xué)生的課程中，都會有一場生物安全事故的處理演練，最常用的是在前處理模擬一次血清溢灑事故，讓學(xué)生分小組去處理，處理規(guī)范按照本實驗室自制操作規(guī)范進(jìn)行評分，最后成績會計入實習(xí)成績中。

經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%的學(xué)生認(rèn)為，這種培訓(xùn)加考核的方式有效地提高了學(xué)生對生物安全的重視程度。但是也有50%的學(xué)生反映考試這種模式增加了學(xué)習(xí)的壓力，說明考試這種模式雖然有效但還不能被學(xué)生積極接受，這促進(jìn)本實驗室在后期的實踐中不斷探索嘗試新的模式。

3 帶教掌握生化免疫流水線工作的原理和優(yōu)勢

在學(xué)生進(jìn)入科室實習(xí)期間，首先需要通過實習(xí)掌握生化免疫流水線的構(gòu)成。本科室流水線系統(tǒng)包括前處理Cobasp612，能夠?qū)崿F(xiàn)樣本的自動離心、去蓋、分杯和分類操作，并替代人眼對血清量和質(zhì)量進(jìn)行鑒別，判斷是否有溶血、脂血和黃疸的現(xiàn)象，避免了原先人為判斷血清質(zhì)量而造成的誤差[5]。前處理對于整個流水線系統(tǒng)都是至關(guān)重要的，但是在實習(xí)之初，學(xué)生均不能意識到前處理的重要性，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%的學(xué)生認(rèn)為，在輪組生化免疫流水線的過程中，最先安排在前處理崗位能讓學(xué)生最快掌握整條流水線的項目組成，從而對單個生化免疫檢驗項目有個宏觀的把握。

接著前處理之后，本科室流水線生化部分包含1臺Cobas701和1臺Cobas8000，免疫部分包含3臺Cobas-EE。在對具體實習(xí)項目的安排中，生化和免疫各實習(xí)2周時間，重點學(xué)習(xí)具體項目的檢驗方法和臨床意義。在這個實習(xí)階段，學(xué)生除了掌握具體檢驗項目以外，需要明確全自動流水線的優(yōu)勢在于極大地提高了樣本的處理速度和能力。后處理也是實習(xí)的內(nèi)容，但是不作為重點，主要是讓學(xué)生對整條流水線有個完整的認(rèn)識。

4 定期組織學(xué)生進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和小組討論

在日常帶教具體項目的過程中，由于工作時間標(biāo)本量非常大，常常導(dǎo)致學(xué)生跟著教師忙于處理標(biāo)本，沒有額外的時間去進(jìn)行理論的學(xué)習(xí)。而長此以往，會讓實習(xí)學(xué)生在實習(xí)過程中缺乏目的性，學(xué)習(xí)知識的積極性也會大打折扣[6]。因此，本科室硬性規(guī)定每個周四的下午會組織學(xué)生進(jìn)行一次小講課，講課內(nèi)容以PPT的形式，內(nèi)容主要是生化免疫具體某個檢驗項目的臨床意義和檢驗過程中的注意事項，由帶教教師輪流授課，授課結(jié)束后組織學(xué)生們進(jìn)行小組討論，重點是本次授課后留下來的病例分析。除了上述講課內(nèi)容以外，因為考慮到目前醫(yī)患關(guān)系的特殊性，帶教教師講課內(nèi)容也會涉及培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用醫(yī)患溝通技巧，對檢驗結(jié)果進(jìn)行正確的分析和合理解釋。一些容易出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，例如，老年人群容易出現(xiàn)梅毒假陽性的結(jié)果，如果需要就要和患者或者家屬做進(jìn)一步的解釋和溝通。

經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，92%的學(xué)生認(rèn)為，這種小講課形式的理論學(xué)習(xí)能很好地幫助解決實習(xí)中不懂的問題，如果輔以小組討論則效果更佳，起到鍛煉學(xué)生獨立思考的能力。

5 加強(qiáng)學(xué)生的實驗動手能力

全自動生化免疫流水線系統(tǒng)包括標(biāo)本的前處理系統(tǒng)、離線樣本的分杯系統(tǒng)、生化免疫檢測系統(tǒng)及大容量標(biāo)本貯存系統(tǒng)。在這些流程中，很少需要人工操作，因此，學(xué)生實習(xí)的過程容易出現(xiàn)實習(xí)懈怠、動手能力差的現(xiàn)象[7]。為解決上述問題，本科室嘗試這通過以下方法解決。

5.1 質(zhì)控的配置和監(jiān)測 從質(zhì)控的配置到上機(jī)，以及失控的處理，讓學(xué)生在帶教教師的監(jiān)督下能自己從頭到尾完整操作一遍。因為檢驗質(zhì)量管理的控制中，質(zhì)控是必不可少的環(huán)節(jié)[8]，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的學(xué)生認(rèn)為，這些操作能強(qiáng)化學(xué)生的質(zhì)量管理意識，幫助學(xué)生樹立檢驗質(zhì)量控制優(yōu)先的思維。

5.2 具體實驗項目的操作 檢驗科的生化免疫儀器所使用的方法大多是免疫比濁[9]、電化學(xué)發(fā)光[10]等技術(shù)，這些技術(shù)都比較適合自動化設(shè)備。而學(xué)生實習(xí)過程中除了理論學(xué)習(xí)外，對于這些技術(shù)缺乏直觀的認(rèn)識，動手能力主要依賴在學(xué)校中的實驗課培養(yǎng)[11]，但是實習(xí)過程中如何提高學(xué)生的動手能力一直是困擾我們的問題，我們嘗試設(shè)計能體現(xiàn)最基礎(chǔ)的生化免疫原理的實驗讓學(xué)生操作，通過這種方式來鍛煉學(xué)生的動手能力，比如E

花環(huán)實驗。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有65%的學(xué)生認(rèn)為，這種方式能有效提高實際動手能力，可能和提供的實驗比較簡單，并且這些實驗在臨床應(yīng)用都逐漸減少有關(guān)，需要我們在后期的實踐中不斷探索嘗試新的方法。

5.3 安排周末值班 在周末值班的安排中，我們也會安排實習(xí)學(xué)生跟值。因為周末值班人數(shù)少，相對值班壓力會比較大。讓學(xué)生跟值流水線的值班，能夠很好地鍛煉學(xué)生的動手能力，同時在遇到問題時，特別是當(dāng)儀器出現(xiàn)一些常見故障時學(xué)生也能有機(jī)會嘗試自己解決，從而鍛煉了動腦解決問題的能力。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的學(xué)生認(rèn)為，安排周末值班能很好提高動手能力。

6 建立出科考核制度和反饋制度

在生化免疫流水線實習(xí)結(jié)束的時候，進(jìn)行有效的考核是必不可少的[12]。我們考核通過閉卷方式，考核重點是生化免疫項目的臨床意義和檢驗中的影響因素。通過實踐發(fā)現(xiàn)，這種考試模式能在日常實習(xí)過程中起到有效的督促作用[13]，同時幫助學(xué)生更加有效地回顧實習(xí)的重點。

反饋制度的實施是貫穿于整個實習(xí)過程中的，對于學(xué)生提出的意見和建議，我們會落實為文字化備案，并且采取有效措施去解決問題，或者幫助學(xué)生排疑解惑，同時也能讓我們意識到并解決自身存在的問題。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96%的學(xué)生認(rèn)為，反饋制度能很好地解決在實習(xí)過程中遇到的困難和問題。

綜上所述，學(xué)生經(jīng)過實習(xí)，能意識到在現(xiàn)代檢驗科中，生化免疫流水線能大大提高檢驗科的工作效率，是未來檢驗科的發(fā)展方向。牢固樹立生物安全意識是現(xiàn)代實驗室工作人員必須具備的素質(zhì)。同時，通過理論學(xué)習(xí)和動手實驗會鞏固在學(xué)校所學(xué)知識，讓日常枯燥的實習(xí)生活變得有目的性，也會促進(jìn)自身知識的更新。通過出科考核制度和反饋制度，能更好地鞭策實習(xí)學(xué)生在業(yè)余時間查漏補(bǔ)缺，同時通過收集學(xué)生們的意見，反過來也能提高自身實習(xí)帶教的水平和效率。