呂長(zhǎng)遙，伍 靜，何洪波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

綜述

肛瘺微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

呂長(zhǎng)遙，伍 靜，何洪波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

肛瘺；微創(chuàng)手術(shù)

肛瘺是肛管直腸附近間隙因感染化膿，膿液自然流出后導(dǎo)致的疾病，是肛腸科的常見疾病。肛瘺在我國(guó)發(fā)病率約占肛腸病的1.7%～3.6%，男性多于女性，好發(fā)年齡21～42歲[1]。臨床表現(xiàn)為病變部位現(xiàn)肛門硬結(jié)、流膿、潮濕，并且伴有疼痛感和瘙癢感，一般不能自愈，必須手術(shù)治療[2]。肛門直腸周圍包裹肛門直腸括約肌、脂肪及筋膜等組織，傳統(tǒng)手術(shù)為了根治，多采取掛線的手術(shù)方式。這種方式的原理在于：掛線材料具有彈性勒割的功能，能夠慢速地勒開括約肌，而且能夠引發(fā)炎癥纖維化反應(yīng)，固定括約肌，防止回縮分離，避免括約肌在極短時(shí)間內(nèi)被切開而導(dǎo)致肛門失禁，這在中醫(yī)屬于“實(shí)掛”的范疇[3]。雖然掛線療法屬于“鈍性切割”，但還是切斷了部分括約肌組織，當(dāng)切斷的括約肌組織達(dá)到肛門外括約肌深部以上層面時(shí)，大多有肛門失禁、瘢痕攣縮畸形、潮濕、瘙癢等后遺癥,這些會(huì)給患者帶來極大的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量。所以肛瘺的治療原則是在維護(hù)括約肌功能的前提下治愈肛瘺。在過去的幾年間，人們不斷提出微創(chuàng)理念，引入微創(chuàng)手術(shù)方法，微創(chuàng)術(shù)式受到了醫(yī)師的青睞和廣大患者的接受?，F(xiàn)就肛瘺的微創(chuàng)手術(shù)方法作一綜述。

1 引流掛線法(虛掛線法)

掛線主要分為實(shí)掛線和虛掛線, 這種方法的功效在于引流、標(biāo)志、緩慢勒割。過去大部分醫(yī)師在治療復(fù)雜性肛瘺時(shí)首選實(shí)掛線,但術(shù)后出現(xiàn)了較高的肛門失禁并發(fā)癥,使用橡皮筋勒割括約肌加重了患者的疼痛，所以后來慢慢被淘汰，改用虛掛線法，虛掛線法摒棄了實(shí)掛線法的切割作用，以引流為目的，完整地保留括約肌，減少了肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。Ege等[4]采用松弛掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺患者128例，有52.3%的患者在1個(gè)月以內(nèi)痊愈，其余患者在3個(gè)月內(nèi)也完全愈合，隨訪1年，有2例患者復(fù)發(fā)；Galis-Rozen等[5]采用虛掛線法治療復(fù)雜性肛瘺針對(duì)有或無克羅恩病患者，結(jié)果顯示沒有克羅恩病患者的遠(yuǎn)期肛瘺復(fù)發(fā)率高，但克羅恩病伴肛瘺患者使用虛掛線法不但能有效的預(yù)防膿毒血癥發(fā)生還能減少肛門失禁的發(fā)生率。Kristo等[6]采用改良虛掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺，研究結(jié)果顯示能有效地改善肛門舒適度，提高生活質(zhì)量。Kelly等[7]對(duì)200例肛瘺患者采用虛掛線法，術(shù)后隨訪3年，研究結(jié)果顯示96%的患者能很好地耐受虛掛線法，疼痛較實(shí)掛線法明顯減輕，僅6%的患者肛瘺復(fù)發(fā)。傅軍偉等[8]采用虛掛線結(jié)合拖線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺60例，結(jié)果顯示這種綜合治療方案在療效方面表現(xiàn)較佳，患者疼痛感明顯降低，創(chuàng)口痊愈更快，對(duì)肛門功能的影響更小。陸金根等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，在治療復(fù)雜性肛瘺時(shí)，實(shí)施隧道式支持管脫線術(shù)不會(huì)對(duì)直腸肛門、肛管內(nèi)外括約肌反射造成影響，而且能夠?qū)Ⅰ：蹖?dǎo)致的肛管缺損控制在最低范圍內(nèi)，從根本上減少肛門失禁、狹窄、畸形等癥狀的出現(xiàn)，超過92%的患者經(jīng)過治療后癥狀全部消失，創(chuàng)口平均22 d痊愈。虛掛線法雖然有再次復(fù)發(fā)肛瘺的風(fēng)險(xiǎn)，但是患者總體痛苦小，生活質(zhì)量高，是一種安全可靠的手術(shù)方法。

2 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT)創(chuàng)建者為泰國(guó)Rojannasakula[10]。其操作要點(diǎn)為將位于括約肌中的瘺管結(jié)扎后剪斷，刮除瘺管壁的感染組織和纖維結(jié)締組織。和肛瘺切除術(shù)、切割掛線術(shù)對(duì)比來看，LIFT術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在無需切斷括約肌，不會(huì)對(duì)肛門功能造成影響。LIFT的主要目的在于閉合內(nèi)口，將病變的肛腺摘除,將括約肌兩側(cè)的瘺管縫合起來，在治療經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺方面能夠充分發(fā)揮出其優(yōu)勢(shì)，甚至可以說除了剛患病并未出現(xiàn)瘺管的患者以外，任何肛瘺患者都可以采用這種方法治療。Wallin等[11]采集93例肛瘺患者病歷進(jìn)行分析，其中30例患者接收手術(shù)治療，平均19個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，對(duì)首次治療失敗后的患者采用LIFT術(shù)式進(jìn)行二次治療，47%首次接受其他術(shù)式治療的患者經(jīng)過二次手術(shù)后痊愈，57%首次接受LIFT術(shù)式治療的患者經(jīng)過二次手術(shù)后痊愈。 Tomiyoshi等[12]采用LIFT術(shù)治療肛瘺患者10例，治愈率為87.5%，有1例患者出現(xiàn)大便失禁。Sileri等[13]對(duì)26位肛瘺患者進(jìn)行LIFT手術(shù)，平均隨訪16個(gè)月，其一次性治愈率為73%，在4～8周內(nèi)有27%的患者復(fù)發(fā)，無一例肛門失禁。韋東等[14]對(duì)10例肛瘺患者行LIFT術(shù)，結(jié)果顯示9例痊愈，成功率為90%，未出現(xiàn)1例控制排便力的下降。王曉峰[15]采用LIFT手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺40例，與切開掛線術(shù)相對(duì)比，其痊愈率為92.50%，明顯高于對(duì)照組的72.50%(P<0.05)；與對(duì)照組比較,LIFT術(shù)后愈合時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后肛周疼痛評(píng)分較低(P<0.05)。王林泉等[16]用LIFT手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺32例，與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)比較，在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、創(chuàng)口面積這幾項(xiàng)指標(biāo)上，LIFT組表現(xiàn)更佳。12.50%的患者接受LIFT治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組這一數(shù)據(jù)為31.25%；在術(shù)后1個(gè)月以及整個(gè)隨訪期間，在肛門失禁評(píng)分指標(biāo)上，LIFT組表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組，LIFT術(shù)后1個(gè)月肛門失禁發(fā)生率為0，LIFT組治療總有效率(94.88%)較對(duì)照組高(84.38%)；LIFT組患者對(duì)治療的滿意率(93.75%)較對(duì)照組高(78.13%)(P均<0.05)。Hong等[17]對(duì)LIFT手術(shù)治療肛瘺的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共統(tǒng)計(jì)了24篇原始文獻(xiàn)，入組1110位患者，經(jīng)過10.3個(gè)月的隨訪，平均治愈率、肛門失禁、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為76.4%,0,0,和5.5%。研究結(jié)果顯示LIFT與其他治療復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方法相比有明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)，其臨床長(zhǎng)期療效及術(shù)后肛門括約肌功能仍需進(jìn)一步研究。

3 直腸黏膜瓣或肛周皮瓣推移閉合內(nèi)口

直腸黏膜瓣推移術(shù)在復(fù)雜性肛瘺的臨床治療上有著廣泛的應(yīng)用，該術(shù)式的操作要點(diǎn)為[18]:麻醉后探查瘺管的走形及內(nèi)口，肛周外口處做橢圓形切除，采取隧道式剔除方法，盡可能地剔除瘺管壁的纖維結(jié)締組織及壞死感染組織，在距離內(nèi)口下端0.5 cm的地方切出舌狀黏膜瓣，使其呈半月形，梯形亦可，確保黏膜瓣中存在黏膜及其下層還有環(huán)肌層，基底部的寬度超過頂部一倍，確保血液供應(yīng)的充足，避免出現(xiàn)張力。將黏膜瓣下緣內(nèi)口摘除，將黏膜瓣和肛緣皮膚縫合起來，對(duì)內(nèi)括約肌進(jìn)行間斷縫合修補(bǔ)處理，保持外口開放，作引流處理。Lechner[19]最早于1991年報(bào)道直腸黏膜瓣推移術(shù)治療肛瘺患者28例，隨訪8.1個(gè)月，所有患者未再有肛瘺的癥狀，無1例復(fù)發(fā)。Ertem等[20]采用松弛掛線結(jié)合直腸黏膜瓣推移術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺13例，隨訪34個(gè)月，僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后肛門僵硬及疼痛，無肛門失禁及復(fù)發(fā)。陳偉偉等[21]采用黏膜下移保留括約肌術(shù)治療肛瘺13例，12例(92.3%)經(jīng)過治療后痊愈，切開掛線組一次性痊愈10例(77.0%)，在肛門疼痛、肛緣水腫評(píng)分兩項(xiàng)指標(biāo)上，治療組表現(xiàn)更佳(P<0.05)。徐民民等[22]對(duì)英夫利昔單抗聯(lián)合直腸推移黏膜瓣治療克羅恩病肛瘺的臨床療效和安全性進(jìn)行初步探討，結(jié)果顯示10例患者中有9例患者的瘺管閉合，1例患者術(shù)后發(fā)生黏膜瓣感染。瘺管閉合時(shí)間最短為1周，最長(zhǎng)為4周，平均為2周。經(jīng)過治療后，肛門自制功能并未發(fā)生明顯變化，并且在治療的過程中，并發(fā)癥發(fā)生率為0。術(shù)后0.5～3年隨訪結(jié)果顯示，其中有1例患者于術(shù)后10個(gè)月發(fā)生肛瘺復(fù)發(fā)。

由于直腸黏膜瓣推移術(shù)有致黏膜外翻、缺損、肛周潮濕等并發(fā)癥，為了解決這一問題，研究出肛周皮瓣推移術(shù)。肛周皮瓣推移術(shù)與直腸黏膜瓣推移術(shù)類似，最大的不同之處在于這種新術(shù)式取肛周皮膚為瓣。Zimmerman等[23]報(bào)道肛周皮瓣推移術(shù)治療肛瘺的治愈率為78%，有30%的患者出現(xiàn)了肛門功能減退。直腸黏膜瓣推移術(shù)和肛周皮瓣推移術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺時(shí)要徹底清除感染灶，充分閉合內(nèi)口，由于該術(shù)式不損傷肛門括約肌，失禁風(fēng)險(xiǎn)小,所以可重復(fù)治療。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于保證黏膜瓣或皮瓣的血供,血供不足是失敗的主要原因。

4 生物材料應(yīng)用于肛瘺

4.1纖維蛋白膠封閉術(shù) 和傳統(tǒng)手術(shù)相比，這種新術(shù)式治療肛瘺的優(yōu)勢(shì)為：肛門以及括約肌功能不會(huì)因手術(shù)而損傷。采用這種術(shù)式時(shí)，首先將病變的肛腺、內(nèi)口摘除掉，然后進(jìn)行4～6周的掛線引流處理，瘺管炎癥消失后，掛線皮筋附近肉芽生長(zhǎng)完全，抽離皮筋，輕刮瘺道，量取瘺管長(zhǎng)度，通過3-0可吸收線將內(nèi)口縫合起來。根據(jù)測(cè)量的長(zhǎng)度，將纖維蛋白膠導(dǎo)管從外口部位伸入，一邊注射，一邊抽離注射細(xì)管，直至外口完全封閉。Sentovich[24]通過研究發(fā)現(xiàn)，通過這種術(shù)式治療肛瘺，能夠幫助85%的患者擺脫疾病困擾，不過從長(zhǎng)期療效來看，該術(shù)式的有效治療率只有69%[25]。Zmora等[26]以60例肛瘺患者為對(duì)象進(jìn)行研究，給予該術(shù)式治療，半年隨訪結(jié)果顯示，53%患者癥狀消失，De Parades等[27]報(bào)道的治愈率為50%，情況基本相符。盡管纖維蛋白膠治療肛瘺有一定效果,但隨著時(shí)間的推移，其一次性根治率和肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)大大高于傳統(tǒng)手術(shù)[28]。纖維蛋白膠治療肛瘺失敗的主要原因是有兩方面，一方面是纖維蛋白膠脫出，另一方面是炎性組織清除不完全。

4.2醫(yī)學(xué)生物組織補(bǔ)片及肛瘺栓填塞術(shù) 這兩種術(shù)式的發(fā)明為肛瘺疾病治療開辟了全新的方向。以豬小腸黏膜中的脫細(xì)胞基質(zhì)為原料，合成補(bǔ)片以及肛瘺栓，兩種合成物唯一的區(qū)別在于劑型不同，操作要點(diǎn)為：對(duì)瘺道進(jìn)行搔刮處理后，使用補(bǔ)片將內(nèi)口、瘺道充滿。Ratto等[29]課題組以11例肛瘺患者為對(duì)象進(jìn)行研究，為期5個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，72.7%的患者癥狀完全消除。Jamshidi等[30]對(duì)7例開放性損傷引起的肛瘺患者進(jìn)行治療和研究，其中6例接受生物補(bǔ)片治療，結(jié)果瘺口閉合率為83.33%。Herold等[31]對(duì)60位肛瘺患者采用肛瘺栓治療，隨訪1年后治愈率為52%，34%的患者再次手術(shù)，無肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)。Saba等[32]研究結(jié)果顯示：隨訪22.7個(gè)月，肛瘺栓的治愈率為83.3%，其中1例患者術(shù)后6 d發(fā)展為肛周膿腫。Nasseri等[33]對(duì)使用肛瘺栓治療克羅恩病并發(fā)肛瘺的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入了16個(gè)臨床研究，結(jié)果顯示肛瘺栓應(yīng)用于克羅恩并發(fā)肛瘺患者是安全、可靠，并發(fā)癥低的一種治療方法。宋維亮等[34]在國(guó)內(nèi)首次設(shè)計(jì)并使用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)，剪裁成肛瘺栓治療低位肛瘺，報(bào)道50例患者，愈合時(shí)間12．1d，隨訪3～6個(gè)月，治愈率為80%。胡云龍等[35]應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療高位肛瘺，治療組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)如肛門失禁(2=5．532，P=0．019)、肛門畸形(2=4.457，P=0.035)、術(shù)后疼痛時(shí)間(t=19.652，P=0.033)、術(shù)后愈合時(shí)間t=14.186，P=0．003)及生活質(zhì)量評(píng)分(t=13.188，P=0.041)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，明顯優(yōu)越于掛線組，但復(fù)發(fā)率(2=4.127，P=0.042)較掛線組偏高。

Xu等[36]將肛瘺栓與直腸黏膜推移術(shù)治療肛瘺的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入了10個(gè)研究，包括778位患者，結(jié)果顯示：在愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率上，2組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.55，P=0.78和P=0.23)，但AFP組的肛門失禁發(fā)生率低于MAF組(P=0.04)。AFP組的術(shù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于MAF組。AFP組的術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、愈合時(shí)間和住院時(shí)間較MAF組縮短，治療費(fèi)用亦低于MAF組。

4.3Bio-LIFT和LIFT-Plug手術(shù) NealEllis[37]對(duì)傳統(tǒng)的LIFT術(shù)式進(jìn)行改良，在此基礎(chǔ)上發(fā)明出全新的Bio-LIFT術(shù)式，新術(shù)式采用生物補(bǔ)片填充瘺道，生物材料在瘺管斷端之間形成物理屏障，且材料具有一定的抗感染能力，無排斥性，而且能夠和宿主結(jié)構(gòu)完美地融合在一起，因此在治療肛瘺方面有更高的成功率，使創(chuàng)口在更短的時(shí)間內(nèi)愈合。LIFT-Plug術(shù)是由王振軍[38]提出。將LIFT術(shù)式和脫細(xì)胞材料結(jié)合起來形成一種兼?zhèn)涠邇?yōu)點(diǎn)的方法。手術(shù)步驟：探查瘺管走行，找到內(nèi)口，若內(nèi)口很難穿出，不能勉強(qiáng)，防止出現(xiàn)假內(nèi)口，觸摸探針靠近直腸黏膜。在探針的引導(dǎo)下，在瘺管上方朝肛緣括約肌間溝方向切開1.5～2.0 cm，形狀為弧形的創(chuàng)口，沿著括約溝將瘺管剝離開來，通過3-0可吸收線將內(nèi)括約肌位置的瘺管縫合起來，然后朝著外括約肌將該側(cè)的瘺管剝離并切斷，摘除1～2 cm管道。對(duì)內(nèi)外括約肌中病變的肉芽組織、皮下到外括約肌瘺管中的病變?nèi)庋亢屠w維結(jié)締組織進(jìn)行搔刮處理，先后使用甲硝唑、生理鹽水清潔瘺管。將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料(ADM)從外口置入進(jìn)去，用3-0可吸收線縫扎內(nèi)括約肌處瘺管，再向外括約肌分離切斷外括約肌側(cè)瘺管，切除1～2 cm管道。用3-0號(hào)可吸收線將瘺管一端與外括約肌缺損處一起縫閉，這樣脫細(xì)胞材料另一端從瘺管引出，修剪外口處補(bǔ)片使之與皮膚平齊。內(nèi)外括約肌間切口予以間斷疏松縫合。王振軍認(rèn)為L(zhǎng)IFT-Plug術(shù)繼承了LIFT和Bio-LIFT術(shù)式微創(chuàng)和切除感染源的優(yōu)點(diǎn)，但避免了LIFT和Bio-LIFT將瘺管開放愈合時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。Han等[39]將LIFT-Plug術(shù)和LIFT術(shù)的臨床療效對(duì)比進(jìn)行了多中心的臨床研究，結(jié)果顯示LIFT-Plug術(shù)的平均愈合時(shí)間為22 d，LIFT平均愈合時(shí)間為30 d(P<0.001)；2組的VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)。LIFT-Plug組的治愈率明顯高于LIFT組[94.0%(95%可信區(qū)間89.7%～98.3%)vs 83.9%(95%可信區(qū)間77.2%～90.6%)，P<0.001]。隨訪6個(gè)月，無一例肛門失禁和復(fù)發(fā)病例。臨床實(shí)踐證明，和LIFT、Bio-LIFT相比，LIFT-Plug有著明顯的優(yōu)勢(shì)，盡管這種方法的長(zhǎng)期療效并未得到有力的證明，不過它在治愈率、愈合時(shí)間方面具有良好的表現(xiàn)，可以考慮在實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

5 可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(shù)

可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(shù)(video-assisted anal fistula treantment，VAAFT) 術(shù)式的操作過程為：首先在可視輔助系統(tǒng)幫助下，利用瘺管鏡探查出瘺管及其分支走形、內(nèi)口的位置，然后在視野下，通過電極刀將瘺管摘除，最后通過直線吻合器處理內(nèi)口。這種術(shù)式的主要優(yōu)勢(shì)在于發(fā)揮了可視系統(tǒng)的作用，能夠更準(zhǔn)確地定位瘺管、內(nèi)口，對(duì)肛門附近組織造成的影響小，愈合時(shí)間短，減輕患者疼痛感。Meinero等[40]開創(chuàng)性地將視頻輔助技術(shù)引入到肛瘺的臨床治療中來，并運(yùn)用這種全新的方法治療136例肛瘺患者，對(duì)其中96例患者進(jìn)行超過8個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0，2～3個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，該術(shù)式治愈率為73.5%，對(duì)其中62例患者進(jìn)行超過一年的隨訪，隨訪結(jié)果顯示治愈率為87.1%。Schwandner[41]以11例克羅恩肛瘺患者為對(duì)象進(jìn)行研究，對(duì)其實(shí)施VAAFT治療，為期9個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，該術(shù)式治愈率達(dá)到了82%。Kochhar等[42]用VAAFT治療82例肛瘺患者，復(fù)發(fā)率為15.85%，術(shù)后疼痛和不適感小。Zarin等[43]采用VAAFT治療40例肛瘺患者，3例再次手術(shù)，37患者術(shù)后分別隨訪6周、3個(gè)月及6個(gè)月，50%患者在6周內(nèi)愈合，42.5%患者術(shù)后出現(xiàn)少許瘙癢不適，均在8～12 d內(nèi)消失。Pini Prato等[44]在9名肛瘺兒童患者采用VAAFT術(shù)，結(jié)果表明VAAFT在兒童肛瘺治療上更加簡(jiǎn)單、安全，易于操作。Seow-En等[45]對(duì)41位肛瘺患者采用VAAFT術(shù)式，研究結(jié)果顯示：隨訪34個(gè)月后，一次性治愈率為70.7%，有12位患者再次復(fù)發(fā)并再次性VAAFT術(shù)，經(jīng)過二次手術(shù)后，一共有83%的患者癥狀消失。在國(guó)內(nèi)，王業(yè)皇等[46]以29例復(fù)雜性肛瘺患者為對(duì)象進(jìn)行研究，在關(guān)節(jié)鏡及其刨削系統(tǒng)的輔助下，實(shí)施瘺道隧道式摘除和閉鎖式引流治療，1個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，只有1例患者再次出現(xiàn)疾病癥狀。國(guó)內(nèi)在這方面的大規(guī)模臨床研究有待進(jìn)一步進(jìn)行。

6 干細(xì)胞移植術(shù)

間充質(zhì)干細(xì)胞是一種多能干細(xì)胞，具有自我更新、多向分化潛能和免疫調(diào)節(jié)等多種生物學(xué)特性。導(dǎo)致肛瘺的主要原因在于創(chuàng)口需要較長(zhǎng)時(shí)間才能愈合。所以，為了進(jìn)一步縮短愈合時(shí)間，學(xué)者們將目光瞄準(zhǔn)間充質(zhì)干細(xì)胞，首先對(duì)瘺道進(jìn)行搔刮處理，然后注入間充質(zhì)干細(xì)胞，將內(nèi)口縫合起來，封閉內(nèi)口。這種方法的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)影響肛門括約肌功能，并且能夠?qū)ν粋€(gè)患者多次應(yīng)用，然而治療成本較高。Herrerosd等[47]在一項(xiàng)Ⅲ期研究階段獲得了83.3%的治愈率。Ferrer等[48]在狗身上制成克羅恩合并肛瘺的動(dòng)物模型，再使用人間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行治療，注射1個(gè)月后，6只狗完全能夠耐受，未出現(xiàn)排異反應(yīng)，狗血清白介素-2和白介素-6下降，3個(gè)月后6只狗的瘺管全部愈合，但在6個(gè)月時(shí)有2只狗的瘺管復(fù)發(fā)。Panés等[49]采用間充質(zhì)干細(xì)胞治療克羅恩合并肛瘺患者212例，展開多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)比研究，結(jié)果表明：采用干細(xì)胞治療組比安慰劑組更能緩解患者的肛門癥狀(50%vs34%，P=0.024)。國(guó)內(nèi)沒有學(xué)者涉足該領(lǐng)域的研究中。隨著研究成果的不斷豐富，干細(xì)胞移植術(shù)在治療肛瘺方面的價(jià)值將更加充分地體現(xiàn)出來，幫助更多的患者擺脫疾病困擾。

綜上所述，如何解決根治肛瘺與保護(hù)肛門功能之間的矛盾仍是目前肛瘺尤其是高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)中比較棘手的問題之一。傳統(tǒng)的切除括約肌的手術(shù)方式如肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開掛線術(shù)等對(duì)肛門括約肌的創(chuàng)傷都較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦不堪，肛門易于缺損及變形，肛門失禁率高。所以，臨床肛瘺的治療不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)徹底性，應(yīng)該權(quán)衡肛門括約肌切斷的程度、術(shù)后治愈率和功能損傷程度之間的關(guān)系。肛瘺的治療應(yīng)提倡微創(chuàng)理念，盡量減少肛門括約肌功能的損傷，保護(hù)肛門功能。近年來出現(xiàn)了不少保留括約肌術(shù)式，雖處于初級(jí)階段，療效評(píng)價(jià)不一，但經(jīng)過不斷研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，微創(chuàng)的、修復(fù)性的、不損傷肛門外觀和功能的治療方式在未來會(huì)在很大程度上取代傳統(tǒng)術(shù)式，這是肛瘺治療的方向。

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2017-03-15