蘇 亞

(湖北省松滋市第三人民醫(yī)院，湖北 松滋 434200)

解剖鋼板固定加中藥內(nèi)服外敷治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的效果觀察

蘇 亞

(湖北省松滋市第三人民醫(yī)院，湖北 松滋 434200)

目的觀察解剖鋼板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床效果。方法隨機(jī)將80例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者分為2組，每組40例。對(duì)照組采用單純接受解剖鋼板固定治療，研究組采用解剖鋼板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療，比較2組術(shù)后康復(fù)效果。結(jié)果治療前，2組GQOLI各項(xiàng)評(píng)分、膝伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及血清IL-6、TNF-α、堿性磷酸酶及骨鈣素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后，研究組GQOLI各項(xiàng)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組(P均<0.05)，膝伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、IL-6、TNF-α、堿性磷酸酶及骨鈣素均低于對(duì)照組(P均<0.05)。研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。2組二次手術(shù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論解剖鋼板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷可有效改善膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的康復(fù)效果。

解剖鋼板固定；中藥內(nèi)服；中藥外敷；膝關(guān)節(jié)周圍骨折；康復(fù)

膝關(guān)節(jié)周圍骨折是股骨髁上骨折、髕骨骨折及脛骨平臺(tái)骨折等多種骨折的總稱，常因外傷所引起，可嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。目前，外科手術(shù)治療已經(jīng)成為本病最為主要的治療方法，雖然其治療效果較為理想，但近年來(lái)臨床觀察顯示，在此類疾病的治療中，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)療法可進(jìn)一步提高患者術(shù)后的康復(fù)效果[3-4]。而本研究將中藥內(nèi)服及外敷應(yīng)用于接受解剖鋼板固定膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的治療中，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 隨機(jī)將2015年3月—2016年3月就診，符合本研究入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的80例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者分為2組，以單純接受解剖鋼板固定治療者為對(duì)照組，以接受解剖鋼板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療者為研究組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡36～58(46.92±5.33)歲；左膝18例，右膝22例；股骨髁上骨折12例，股骨髁間骨折10例，髕骨骨折9例，脛骨平臺(tái)骨折9例。研究組男20例，女20例；年齡35～59(46.88±4.95)歲；左膝16例，右膝24例；股骨髁上骨折13例，股骨髁間骨折11例，髕骨骨折8例，脛骨平臺(tái)骨折8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查，符合各類型膝關(guān)節(jié)周圍骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)治療適應(yīng)證；③年齡18～60歲；④單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折；⑤治療方案均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)治療禁忌證；②無(wú)法接受中藥治療；③存在血栓疾病病史；④存在意識(shí)障礙；⑤存在心肺疾??；⑥存在其他部位骨折；⑦屬膝關(guān)節(jié)符合骨折；⑧存在嚴(yán)重肝腎功能不全；⑨存在惡性腫瘤。

1.3治療方法 對(duì)照組單純接受解剖鋼板固定治療，患者于仰臥位下接受手術(shù)治療，應(yīng)用硬膜外麻醉，逐層切開(kāi)局部膝關(guān)節(jié)組織，充分暴露骨折部位，并檢查半月板及周圍韌帶損傷情況，復(fù)位或整復(fù)骨折部位，隨后應(yīng)用解剖鋼板固定骨折部位，固定完成后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，確定骨折固定良好后關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，分為主動(dòng)鍛煉、肌肉鍛煉、關(guān)節(jié)松動(dòng)治療及低頻治療4項(xiàng)。主動(dòng)訓(xùn)練每日進(jìn)行1次，以伸、拉、屈等活動(dòng)方式進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，每次鍛煉不低于30 min；肌肉鍛煉每日進(jìn)行1次，輔助患者進(jìn)行屈膝及前伸運(yùn)動(dòng)，并以患者恢復(fù)情況調(diào)整活動(dòng)范圍，每次鍛煉時(shí)間不低于30 min；關(guān)節(jié)松動(dòng)治療，每日1次，應(yīng)用中醫(yī)按摩的按揉法、拿捏法及彈撥法等手法，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩，每次10 min；低頻治療每日1次，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行低頻刺激，每次30 min。研究組接受解剖鋼板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療，解剖鋼板固定治療方法同對(duì)照組，同時(shí)給予中藥內(nèi)服外敷治療。中藥內(nèi)服湯劑組方：鹿銜草、補(bǔ)骨脂、杜仲、牛膝各20 g，白芍、威靈仙、雞血藤各15 g，赤芍、桃仁、烏梅、甘草各10 g。每日1劑，水煎300 mL，每日3次口服。疼痛重者加川芎30 g；腫脹重加澤瀉、豬苓各15 g；瘀斑重者加紅花10 g。中藥外敷方劑由三棱、莪術(shù)、丹參、川芎、伸筋草、羌活、獨(dú)活等組成，共研為細(xì)末，每次30 g，醋調(diào)后外敷患處，每日1次，每次3 h。7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo) ①所有患者入組時(shí)及接受治療8周后進(jìn)行中醫(yī)臨床癥狀、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及血清指標(biāo)觀察。中醫(yī)臨床癥狀評(píng)價(jià)方法參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中外傷性骨折癥狀分級(jí)量化表(GQOLI)，共觀察疼痛、腫脹、瘀斑及神疲乏力4項(xiàng)，無(wú)癥狀為0分，癥狀輕微為1分，癥狀較重不影響睡眠為2分，癥狀嚴(yán)重影響睡眠為3分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)價(jià)方法參考Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表，共觀察膝伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度3項(xiàng)，其中膝伸直缺失程度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度以度數(shù)越低表示恢復(fù)越好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以度數(shù)越高表示恢復(fù)越好。血清指標(biāo)共觀察白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、堿性磷酸酶及骨鈣素，檢測(cè)方法均應(yīng)用酶聯(lián)免疫法。②應(yīng)用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中外傷性骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者接受8周治療后的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以臨床癥狀消失或證候積分減少超過(guò)70%為顯效，以癥狀好轉(zhuǎn)且證候積分減少30%～70%為有效，以癥狀未見(jiàn)患者證候積分減少低于30%為無(wú)效，以顯效率及有效率之和為治療總有效率。③分析對(duì)比2組8周治療時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的不良反應(yīng)情況。④統(tǒng)計(jì)2組二次手術(shù)率。

2 結(jié) 果

2.12組GQOLI評(píng)分比較 治療前2組GQOLI各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后研究組GQOLI各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后GQOLI評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較 治療前2組膝伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后研究組膝伸直缺失程度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組血清指標(biāo)比較 治療前，2組IL-6、TNF-α、堿性磷酸酶及骨鈣素水平比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后研究組IL-6、TNF-α、堿性磷酸酶及骨鈣素水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組臨床療效比較 治療8周后，對(duì)照組治療總有效率為67.50%，研究組治療總有效率為87.50%，研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組二次手術(shù)率比較 治療8周內(nèi)，對(duì)照組二次手術(shù)率為7.50%(3例)，研究組二次手術(shù)率為5.00%(2例)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.213，P=0.644)。

3 討 論

近年來(lái)臨床觀察顯示，關(guān)節(jié)外肌肉攣縮及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連為導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍骨折后功能障礙的主要原因，因此臨床常以“固定骨折”及“早期鍛煉”為膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療原則[5-6]。解剖鋼板固定為臨床治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的最為常用的固定方法之一，相對(duì)于其他外科固定方法，其具有固定良好、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)；而術(shù)后規(guī)范化的康復(fù)鍛煉則可有效地改善局部血液循環(huán)、增強(qiáng)肌力、防止局部粘連，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的效果。因此本研究將解剖鋼板固定聯(lián)合術(shù)后康復(fù)鍛煉作為基礎(chǔ)治療方法。

表3 2組治療前后血清指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=4.588,P=0.032。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍骨折常因外傷所發(fā)，病機(jī)主要為“氣血壅塞、經(jīng)絡(luò)不通”，則氣血無(wú)以濡養(yǎng)筋骨，筋骨失養(yǎng)，故可見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利，臨床常以“活血化瘀、舒筋通絡(luò)”為治療原則。目前臨床研究顯示，在膝關(guān)節(jié)骨折的治療過(guò)程中，以“活血化瘀、舒筋通絡(luò)”為治療原則的中醫(yī)治療方法可在一定程度上改善患者的治療效果[7-10]。本研究所應(yīng)用的中醫(yī)內(nèi)服及外敷治療方案，其同樣是以“活血化瘀、舒筋通絡(luò)”為治療原則，其中內(nèi)服湯劑組方中以鹿銜草、補(bǔ)骨脂為君藥，均可補(bǔ)腎強(qiáng)骨；以杜仲、牛膝、白芍、威靈仙、雞血藤為臣藥，杜仲、牛膝可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，白芍可滋陰養(yǎng)血，威靈仙、雞血藤可通絡(luò)止痛，臣藥合用即可助君藥補(bǔ)腎強(qiáng)骨，又可達(dá)養(yǎng)血通絡(luò)止痛；以赤芍、桃仁、烏梅為佐藥，赤芍、桃仁可活血化瘀，烏梅可助白芍滋陰養(yǎng)血，佐藥可協(xié)助臣藥達(dá)活血化瘀、滋陰養(yǎng)血之效；同時(shí)以甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用可達(dá)“補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血通絡(luò)”之效。而中藥外敷方組方中，三棱、莪術(shù)可逐水消腫，丹參、川芎、伸筋草可活血祛瘀、通絡(luò)止痛，羌活、獨(dú)活可祛風(fēng)勝濕，諸藥合用可達(dá)“活血祛瘀、消腫止痛”之效。中藥內(nèi)服及外敷聯(lián)合應(yīng)用，可促進(jìn)中藥發(fā)揮最佳療效。本研究結(jié)果顯示：治療前2組GQOLI各項(xiàng)評(píng)分、膝伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療8周后，研究組GQOLI各項(xiàng)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，膝伸直缺失程度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度明顯低于對(duì)照組。同時(shí)，研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，而2組二次手術(shù)率無(wú)明顯差異?？梢?jiàn)中醫(yī)內(nèi)服外敷治療可有效提高膝關(guān)節(jié)周圍骨折接受解剖鋼板固定治療的治療效果。

近年來(lái)臨床研究顯示，在包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折等多種骨折疾病中，IL-6、TNF-α、堿性磷酸酶及骨鈣素在內(nèi)的多種血清指標(biāo)均有顯著升高。其中IL-6、TNF-α為目前臨床用于評(píng)價(jià)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生及發(fā)展的重要指標(biāo)，而堿性磷酸酶及骨鈣素則為反映鈣質(zhì)代謝的重要指標(biāo)[11-14]。因此本研究將IL-6、TNF-α、堿性磷酸酶及骨鈣素作為觀察指標(biāo)，以評(píng)價(jià)中藥內(nèi)服及外敷的作用機(jī)制。結(jié)果顯示，治療前2組IL-6、TNF-α、堿性磷酸酶及骨鈣素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療8周后，研究組IL-6、TNF-α、堿性磷酸酶及骨鈣素低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，中藥內(nèi)服及外敷的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的多種細(xì)胞因子有著一定的關(guān)系。

綜上所述，解剖鋼板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷可有效改善膝關(guān)節(jié)周圍骨折的康復(fù)效果，但因本研究隨訪時(shí)間較短，故無(wú)法對(duì)患者接受治療后的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，尚需進(jìn)一步研究。

[1] 程智濤，夏春明，何振華，等. 326例膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折病例流行病學(xué)分析[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2015，17(4)：364-385

[2] 呂紅芝，邢欣，秦士吉，等. 2008年至2011年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院股骨髁上骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素調(diào)查與分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(11)：978-982

[3] 姜永濤，司楓，郭建，等. 中醫(yī)藥對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的防治作用探討[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(31)：3501-3503

[4] 邢姝玲，趙鈞. 針刀與中藥熱敷合用治療髕骨骨折后伸直性膝關(guān)節(jié)僵硬12例[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14(19)：104-106

[5] Kuhle J，Angele P，Balcarek P,et al. Treatment of osteochondral fractures of the knee：A meta-analysis of available scientific evidence[J]. Int Orthop，2013，37(12)：2385-2394

[6] 張麗紅，孟立芳. 膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(27)：3054-3056

[7] 王志林，李景進(jìn). 中藥熏洗法配合常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后的治療效果觀察[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013，41(5)：116-118

[8] 單志文，徐建華，劉會(huì)娟，等. 穴位按摩配合訓(xùn)練器對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的影響[J]. 河北中醫(yī)，2015，37(4)：602-604

[9] 尹建永，欒曉滿，康亞新，等. 水針療法結(jié)合手法防治膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵直療效觀察[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2013，20(7)：82-83

[10] 楊少輝，許紅霞，邢健昆，等. 正骨伸筋膠囊在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中醫(yī)正骨，2015，27(2)：43-44

[11] Nogami S，Takahashi T，Ariyoshi W,et al. Increased levels of interleukin-6 in synovial lavage fluid from patients with mandibular condyle fractures： Correlation with magnetic resonance evidence of joint effusion[J]. J Oral Maxillof Surg，2013，71(6)：1050-1058

[12] Haroon，Nisha Nigil，Sriganthan,et al. Effect of TNF-alpha inhibitor treatment on bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis： A systematic review and meta-analysis[J]. Semin Arthr Rheumat，2014，44(2)：155-161

[13] 胡芯源. 骨源性堿性磷酸酶預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松骨折患者再骨折的意義[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20(6)：640-643

[14] 張峰. 骨折患者血清骨鈣素水平與年齡和性別的相關(guān)性分析[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(22)：3082-3083

10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.026

R683.4

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1008-8849(2018)01-0089-04

2017-01-05