陳妍伶 梁燕 王英 綜述 陳紅 審校

(四川大學華西醫(yī)院 1. 風濕免疫科，2. 護理部/華西護理學院，四川 成都 610041)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫疾病。近幾十年來，盡管SLE的治療手段和方法有了很大的進步，但心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)仍是SLE患者死亡的主要原因之一[1-3]。既往研究發(fā)現(xiàn),SLE疾病本身及其治療會增加患者罹患CVD的風險[4]。此外，高血壓、血脂紊亂、肥胖和久坐少動的生活方式也是增加SLE患者罹患CVD的危險因素[5]，而上述危險因素能夠通過增加SLE患者體力活動水平而減少甚至消除，從而降低CVD風險。同時有研究認為，體力活動在SLE病情進展及炎癥反應過程中扮演了一定角色，可作為風濕性疾病的抗炎治療手段[6]?；谏鲜鲈颍瑲W洲抗風濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism, EULAR)在SLE管理指南中強調了體力活動作為SLE患者輔助治療的意義[7]。因此，國外研究者愈加關注通過體力活動來改善SLE患者的健康結局，而國內相關研究較少。鑒于體力活動可能對SLE患者的健康結局具有積極作用，本文就體力活動水平的測量及其與SLE癥狀和健康結局的相關關系作一綜述。

1 體力活動的相關概念

體力活動(physical activity, PA)是指任何可以引起骨骼肌收縮并在靜息能量消耗基礎上引起能量消耗增加的身體活動；運動(exercise)是有計劃、有組織、可重復的體力活動，是一種旨在促進或維持一種或多種體適能組成的體力活動；體適能(fitness)是指個體擁有或獲得與完成體力活動能力相關的一組要素或特征，如心肺耐力、身體成分、肌肉力量、肌肉耐力和柔韌性[8]。大量科學證據證實，體力活動可降低多種慢性病和健康問題的風險，且體力活動與健康結局存在量效關系，適當增加體力活動量能獲得更多的健康收益[9]。因此，美國運動醫(yī)學學會(American College of Sports Medicine, ACSM)推薦成年人應每周進行5次至少持續(xù)30min的中等強度體力活動或3次至少持續(xù)30min的高強度體力活動，并專門針對慢性疾病人群和有健康問題人群制定了運動處方的推薦。

2 體力活動測量工具

體力活動水平的測量方法有主觀和客觀兩種，其中運動日志、自我報告問卷等主觀測量方法存在回憶偏倚和受認知能力影響的不足，測量結果可能不能真實反映研究對象的實際體力活動水平[10]；客觀測量主要有雙標水法、間接熱量測定法、心率監(jiān)測器、計步器、加速度計等。國外SLE患者體力活動的相關研究多采用自我報告問卷的方法，但鑒于主觀測量工具在精確度上的不足，近年來越來越多的研究開始將主、客觀測量方法相結合，探索并分析兩者的關系和適用場景[11]。

2.1 運動日志(exercise log)或體力活動日記(activity diary) 運動日志或體力活動日記是一種主觀測量方法，需要研究對象花費時間和精力認真填寫，對配合程度和依從性要求較高，且受文化程度、認知水平和身體健康情況的影響。因此，測量結果可能會存在較大的偏倚。已有研究報道[12]，運動日志往往存在回憶偏倚，研究對象可能會出現(xiàn)記錯運動日期、運動頻率、持續(xù)時間，甚至漏記某一次運動。Yuen等[13]的研究表明，用運動日志測量SLE患者體力活動水平，患者可能會夸大報告自己的運動持續(xù)時間，造成體力活動測量值高于SLE患者的實際體力活動水平。因此，運動日志或體力活動日記測量結果受到多種因素影響，在臨床研究中采用這類工具測量和分析SLE患者的體力活動時，要充分考慮可能存在的偏倚。

2.2 國際體力活動問卷(international physical activity questionnaire, IPAQ) IPAQ是一種主觀測量工具，由國際體力活動測量工作組在2001年制定，并在12個國家應用，證實在18～65歲人群中信效度水平較好[14]。IPAQ分為長問卷(27個條目)和短問卷(7個條目)兩種。長問卷包括日常工作、交通、生活、運動訓練及休閑娛樂以及靜坐時間等5個維度，依次詢問個體在過去7d內以上各維度的活動情況，每一種活動需要填寫活動天數(shù)，最后根據每種活動對應的代謝當量水平(METs)、每天活動分鐘數(shù)和每周活動天數(shù)計算出個體的體力活動能量消耗水平。短問卷較長問卷更為簡潔，每種強度的體力活動只設置一個問題，填寫負擔小，但不利于調查對象全面回憶，也無法提供體力活動的詳細信息[15]。Ahn等[11]的研究結果顯示IPAQ能提供有關體力活動類型、頻率的描述性信息，與加速度計的測量結果呈中等程度相關，說明IPAQ能較為客觀地反應SLE患者的體力活動水平。

2.3 心率監(jiān)測器(heart rate monitor) 心率監(jiān)測器是一種客觀測量工具，其原理是在一定強度范圍內，特別是心率在110～150次/min的范圍內，心率與耗氧量呈線性關系[16]。心率監(jiān)測器由一個監(jiān)測傳輸胸帶和一個接受器組成，根據參數(shù)設置能5s/次～1min/次的頻率儲存數(shù)小時或數(shù)天的數(shù)據；將數(shù)據傳入計算機后，可對體力活動的時間、頻率、強度和總的能量消耗進行分析。心率監(jiān)測法適用于測量中、高強度體力活動，能較為詳細地提供體力活動信息；缺點是成本高，且易受體力活動以外的其他因素影響，如環(huán)境的溫度和濕度、被調查者情緒和基線訓練水平的高低等[16]。暫未見到心率監(jiān)測器用于SLE患者體力活動測量的相關報道。

2.4 計步器(pedometer) 計步器是一種簡便實用的體力活動客觀測量工具，具有體積小、價格便宜的優(yōu)點，主要感應人體活動時產生的垂直加速度，因此適用于測量以步行為主的體力活動[16]。但計步器不能提供關于運動強度、時間、模式方面的信息，對于不涉及明顯身體移動、以上肢活動為主的運動幾乎不能測量，因此在實際運用中有一定的局限性。暫未見到計步器用于SLE患者體力活動測量的相關報道。

2.5 加速度計(accelerometer) 加速度計能夠根據預先設定的回歸方程和佩戴者的身高、體重、年齡、性別，計算出能量消耗。加速度傳感器是近年來被認為最為準確、最具可行性以及在體力活動應用最廣泛的一種檢測工具[17]，比計步器更準確。由于加速度和外力成正比，而加速度計具有小而輕，且不具有侵入性的特點，可以直接測定身體活動的強度、頻率以及持續(xù)時間，使其成為測量體力活動能量消耗的首選[18-19]。但加速度計價格昂貴，且可能因為研究對象忘了佩戴或誤操作等因素，影響研究結果的真實性[20]，在大范圍、長期研究中存在不足。

3 SLE患者體力活動的現(xiàn)狀

Legge等用加速度計測量了20名SLE患者與20名健康研究對象的體力活動水平，結果顯示，兩組的久坐不動時間和輕度體力活動時間相近，但SLE患者的中到高強度體力活動(MVPA)時間較健康研究對象少，且只有10%的SLE患者達到了指南要求的體力活動水平(每周MVPA時間≥150min)[21]。此外，Ahn、Mahieu和Pinto等人的研究[11,22-23]也得到了相似的結果，表明SLE患者的體力活動水平整體偏低，大多數(shù)SLE患者的體力活動水平沒有達到指南推薦量。Katz等[24]用IPAQ作為測量工具，研究結果顯示,約有28%的SLE患者能量消耗小于600METs-min/wk，即體力活動不足(physical inactivity)?？紤]到主觀測量工具存在高估體力活動水平[10]的問題，SLE患者實際體力活動水平可能低于研究報告中的測量值，說明有更多的SLE患者存在體力活動不足的問題。

4 體力活動對SLE患者的影響

4.1 心血管功能和CVD風險 SLE患者對運動有不良的心血管反應，主要表現(xiàn)為心臟變時性功能不全和運動后心率恢復延遲。Bienias的研究認為，SLE患者運動后心率恢復延遲與疾病嚴重性(SLICC/ACR-DI)有關[25]，而心率恢復時間被認為是心臟自主神經系統(tǒng)失衡的表現(xiàn)，是死亡的獨立預測因子[26-27]，此外，SLE導致的自主神經功能紊亂也被認為與CVD風險增高有關[28-29]。一項芬蘭的研究[30]發(fā)現(xiàn),較高的終身體力活動水平與較好的心血管自主神經功能相關，而在女性中，終身體力活動水平為心血管自主神經功能的獨立影響因素，提示體力活動水平能改善或提高SLE患者的自主神經功能調節(jié)。而在Miossi等人研究中，對病情無活動(SLEDAI<4)的SLE患者進行了12周的跑步機訓練，與有久坐不動習慣的SLE患者和健康正常人進行比較，結果顯示，SLE患者的有氧耐力較健康正常人差，但體力活動訓練能夠增加患者的變時性儲備，縮短心率恢復時間[31]，說明體力活動可以通過調節(jié)心臟自主神經系統(tǒng)失衡而降低CVD風險。

冠心病和缺血性心臟病是SLE患者的主要死亡原因之一，SLE患者出現(xiàn)動脈硬化的時間較正常人群提前了20年[32-33]。血管內皮功能障礙在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和預后中均起到了決定性作用。Barnes等人的研究發(fā)現(xiàn)，久坐少動的SLE患者的血管內皮功能低于同年齡段的健康人群，然而體力活動活躍的SLE患者的血管內皮功能較健康人群無差異(P>0.05)[34]。dos Reis-Neto等人研究了步行對SLE患者的影響，結果顯示，干預組患者的血管內皮功能優(yōu)于對照組[35]。此外，有研究顯示，SLE患者的低體力活動水平與動脈硬化發(fā)生和高密度脂蛋白增高有關，而有著規(guī)律體力活動的SLE患者血管功能則和健康對照組無明顯差異(P>0.05)，提示SLE患者規(guī)律進行體力活動能通過改變血管內皮功能進而降低CVD風險[36]。在對脂質的影響方面，Banatti的研究發(fā)現(xiàn)，運動干預后SLE患者載脂蛋白B出現(xiàn)一個減少的趨勢[37]，而載脂蛋白B是一個已知的導致動脈粥樣硬化的因素，在動脈壁的膽固醇沉積中扮演了一定角色，從而增加了CVD風險[38]。因此，體力活動還可能通過減少載脂蛋白B來降低SLE患者的CVD風險。

4.2 疼痛與疲勞 SLE患者的疼痛多表現(xiàn)為關節(jié)和肌肉的疼痛，而疲勞表現(xiàn)為無法通過休息或睡眠得以完全緩解的極度勞累或精疲力盡感[39]，其產生機制尚不明確，可能與患者的疾病活動度、睡眠質量和抑郁有關[40]。相較于疼痛，疲勞是SLE患者更為常見的癥狀，約有50%～90%的SLE患者報道有不同程度的疲勞[41]。國外報道疲勞會導致SLE患者注意力不集中，生活質量下降，擾亂患者的日常生活[41、42]，并與勞動力喪失和衛(wèi)生資源占用度有關[43-44]。Mahieu的研究顯示，MVPA能減少SLE患者的疼痛和疲勞[22]。Yuen等人研究Wii-Fit指導下的居家鍛煉項目(包括有氧運動和拉伸)，經過鍛煉后SLE患者的疲勞程度較干預前減輕[40]。此外，體力活動對疲勞的改善可能還具有時間量效關系。有研究顯示，有氧運動能改善SLE患者的疲勞程度，而且干預項目持續(xù)時間越長，效果就越顯著[41]。值得注意的是，無論是否有監(jiān)督的體力活動都對疲勞有一定改善作用。Avaus等人對45名SLE患者進行了家庭訓練和監(jiān)督下的訓練研究，發(fā)現(xiàn)兩種訓練皆能減輕疲勞[42]。居家鍛煉項目可作為減輕SLE患者疲勞的可選干預措施之一。

4.3 精神健康、軀體功能與生活質量 SLE患者存在許多心理問題，其中以焦慮和抑郁情緒最為普遍[48]。焦慮和抑郁對患者的負面影響包括CVD患病風險增加[49]、自殺觀念形成[50]、生活質量下降[51]和過早死亡率升高[52]，因此，焦慮和抑郁情緒是改善SLE患者預后的有意義的干預目標之一。Yuen等發(fā)現(xiàn)，居家鍛煉項目能夠減輕SLE患者的焦慮和抑郁情緒[45]。Abrah o等人的研究也證明運動干預組的抑郁評分低于對照組[53]，說明體力活動可以改變研究對象的抑郁情緒，也可作為心理干預的作用措施之一。此外，一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，體力活動水平低與SLE患者認知功能受損有關[24]，但是否體力活動能影響SLE患者的認知功能尚待研究來進一步證實。

SLE患者的體力活動水平會影響其軀體功能和生活質量。軀體功能是指自我照護的能力和執(zhí)行需融合平衡、協(xié)調、靈敏、耐力等任務的能力，是人體完成完成各種運動任務以維持獨立日常生活活動的能力，是保障個體生活質量的關鍵[54]。一項橫斷面調查顯示，MVPA與SLE患者的軀體功能有關[22]，但體力活動與軀體活動的因果關系還需縱向研究進一步證實。隨著醫(yī)療模式的轉變，生活質量作為新的健康結局指標日益受到重視，生活質量的內涵包括身體、精神、社會和心理健康狀況四個領域[55]，可用醫(yī)療結局研究健康調查簡表(MOS 36-item short-form health survey, SF-36)進行測量。Abrah o等研究了有氧運動和力量運動對SLE患者生活質量的影響，結果顯示，兩個干預組12min步行試驗成績均較對照組更好，同時SF-36中生理職能、活力維度的分數(shù)的較對照組提高[53]。Bostr m的研究也顯示體力活動干預后SF-36中活力維度的得分高于對照組[56]。由此可見，體力活動水平與SLE患者精神健康、軀體功能及生活質量密切相關。

5 SLE患者參加體力活動的影響因素及安全性

對SLE患者體力活動影響因素的研究較少。在Manscuso等人的研究中，54%的SLE患者認為關節(jié)癥狀是影響她們進行體力活動的首要因素；其次是疲勞，患者還提到了神經病變、骨質疏松、胸膜炎、皮膚敏感和漿膜炎等[57]。此外，SLE患者還存在有氧耐力下降[23]和肌力下降[58]的問題。以上因素會對SLE患者的生活質量產生負面影響，導致患者傾向于室內休息，從而促成患者采取一種久坐少動的不良生活方式，但這種生活方式反過來又會加重患者的疲勞、抑郁情緒，進一步降低體適能，從而形成一個惡性循環(huán)。

隨著越來越多有關體力活動益處的證據的出現(xiàn)，體力活動逐漸被風濕病領域所接受。已有研究證明，體力活動不會加重SLE患者的疾病活動度和疾病損傷。Miossi[31]和dos Reis-Neto[35]等人的研究用SLEDAI測量研究對象的疾病活動度，無論是干預前后還是組間，均未發(fā)現(xiàn)疾病活動度的變化。此外，無論是有氧運動還是力量訓練，均不會對SLE患者的疾病活動度產生不良影響[53]。Yuen等人用SLICC/ACR/DC來測量SLE患者的疾病損傷，發(fā)現(xiàn)體力活動干預并不會增加疾病損傷程度[45]；Bostr m[56]的為期一年的體力活動干預也支持此結論。此外，還有研究顯示，有氧運動后SLE患者血清中的白細胞出現(xiàn)了炎性基因表達的下調[59]，進而影響促炎癥級聯(lián)反應和細胞因子的釋放，減少SLE系統(tǒng)性炎癥反應過程，甚至被認為可作為一種抗炎干預手段[6]。因此，SLE患者進行適度體力活動是安全可行的。

6 小結與展望

SLE患者的體力活動測量主要包括運動日志、IPAQ和加速度計等主客觀測量工具，但上述測量方法都具有一定的局限性，目前還沒有一種可靠方法能夠完全滿足各方面的需求。未來的研究可以開發(fā)新的評價工具，以提高測量結果的準確性；另外，可將測量方法與移動設備相結合，及時收集患者的體力活動數(shù)據，以減少回憶偏差，提高依從性。CVD是SLE患者死亡的主要原因之一，SLE患者常常合并心臟自主神經功能失衡，適當?shù)捏w力活動水平提高可以改善SLE患者自主神經功能，降低CVD風險。此外，體力活動能減輕SLE患者的疼痛與疲勞，改善負性情緒與軀體功能障礙、提高生活質量，且SLE患者進行適度體力活動是安全可行的。然而目前SLE患者的體力活動水平整體偏低，大多數(shù)SLE患者的體力活動水平沒有達到指南推薦量。因此，應將體力活動的評估及促進納入SLE患者的治療和日常照護中，旨在降低SLE患者罹患CVD的風險，以提高生活質量及改善預后。