朱 蔚

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院財務處，江蘇 南京 210008）

1 全面預算的內涵及實施的必要性

1.1 內涵

“全面預算管理是對醫(yī)院未來經(jīng)營規(guī)劃的總體安排，是對醫(yī)院內部資源的最優(yōu)配置，是醫(yī)院戰(zhàn)略實施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工作。實施全面預算管理主要包括建立組織體系、建立制度體系、設定預算目標、全面預算編制、預算審核批復、預算執(zhí)行與控制、預算報告與分析、預算考核與評價等8個步驟”［1-2］。

1.2 必要性

1.2.1 國家規(guī)章制度的要求。2015年1月1日起施行《預算法》，是我國的“經(jīng)濟憲法”，為完善現(xiàn)代預算制度奠定了堅實的制度基礎；2009年3月《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》把預算管理作為公立醫(yī)院管理的重要內容；2012年修訂的《醫(yī)院財務制度》，要求醫(yī)院“實行全面預算管理，并建立健全預算管理制度”；2015年3月《關于印發(fā)公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定的通知》，對公立醫(yī)院預決算工作作出具體要求；2015年12月發(fā)布的《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》則更加明確地強調“財務和預算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心”；“到2016年年底，所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預算管理制度；2018年年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化”［3］。

1.2.2 新醫(yī)改政策迫使醫(yī)院改變經(jīng)營模式。近年來，國務院辦公廳下發(fā)了一系列公立醫(yī)院改革的文件，改革內容包括取消藥品加成，鼓勵醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)，調整醫(yī)療服務價格及分配制度改革。在出臺嚴控公立醫(yī)院規(guī)模過度擴張政策的同時，鼓勵社會資本和外資進入醫(yī)療行業(yè)，這些政策的實施對現(xiàn)行公立醫(yī)院的管理提出嚴峻的挑戰(zhàn)。

1.2.3 醫(yī)院內部管理的要求。首先，藥品零差率政策導致公立醫(yī)院收入結構發(fā)生變化，特別對于以藥物治療為主的?？剖找娲蠓陆?；其次，參?；颊卟粩嘣黾?，公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行與醫(yī)保資金的給付息息相關。而醫(yī)?？傤~預付、定額支付標準等方式對醫(yī)院資金管理提出更高的要求；再次，社會資本進入醫(yī)療市場，將加劇市場競爭。通過全面預算管理形成醫(yī)院、職能歸口部門、業(yè)務科室三級預算體系，能充分體現(xiàn)醫(yī)院各級責任主體的責、權、利，增強經(jīng)濟透明度，因此，將預算管理方法推進至醫(yī)、教、研等臨床科室和職能部門勢在必行［4］。

2 我院全面預算管理的實踐

2.1 醫(yī)院基本情況

我院是一所規(guī)模較大的綜合性三甲醫(yī)院，年收入40億，目前核定床位3 000張，有臨床、醫(yī)技科室64個，在職員工5 600人，年門急診315萬人次，出院病人9.34萬人次，手術量4.25萬人次。

2.2 預算編制的依據(jù)

我院于2014年在全院范圍內推行全面預算管理工作，主要依據(jù)《預算法》及《江蘇省三級醫(yī)院評審標準》、《南京市公立醫(yī)院績效考核評價辦法》、財政部《關于開展行政事業(yè)單位內部控制基礎性評價工作的通知》等，在醫(yī)院層面，則制訂了《全面預算管理執(zhí)行方案》、《預算管理制度》和《預算考核辦法》。

2.3 預算編制的原則

我院在編制總預算時，兼顧事業(yè)發(fā)展的需要及資金的承受能力，醫(yī)院預算收支統(tǒng)管，保證重點，不編制赤字預算［5］。支出預算上，則嚴格分級歸口：即誰干事、誰花錢、誰編制預算，誰管事、管什么事、編什么預算，明確部門與科室的責權利。

2.4 組織管理體系

我院全面預算管理組織體系由決策機構、工作機構和執(zhí)行機構三個層次構成。

預算管理委員會是預算管理決策機構，由院領導、財務處、監(jiān)察室、審計辦等部門組成，作為最高權力組織，領導醫(yī)院全面預算管理；預算管理工作機構設在財務處，承擔預算管理委員會的日常工作；各責任中心是預算執(zhí)行機構，即預算執(zhí)行主體。

2.5 預算編制流程

預算編制按照“上下結合、分級編制、逐級匯總”的程序進行，通過不斷調整和修正，最后由院長辦公會綜合平衡，并以書面形式下達各部門執(zhí)行。主要為“三上三下”的預算編制流程。

2.6 時間節(jié)點安排

10月，啟動下年預算工作，財務處草擬工作計劃。

11月，向院長辦公會匯報次年預算工作方案。

12月上旬，召開當年全院預算總結及次年預算編制會。

12月中旬，各預算部門填報預算。

12月下旬，財務處協(xié)調平衡后下發(fā)預算。

次年1月～2月，預算執(zhí)行部門根據(jù)財務處下發(fā)的數(shù)額進行調整，特殊情況報總會計師，最后經(jīng)院辦公會及職代會討論通過后實施。

2.7 預算編制方法

2.7.1 數(shù)據(jù)來源。參考醫(yī)院年度工作計劃，門診、住院醫(yī)藥收入期末數(shù)、年度門（急）人次累計數(shù)、年度實際占用床日累計數(shù)，主要數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院年度財務報表。

2.7.2 編制方法。（1）收入預算。采用增量預算法：即以上年度的實際收入為依據(jù)，在對影響下年度預算收支的各種因素分析的基礎上，編制下年度預算。如：財政補助收入：根據(jù)財政部門核定的數(shù)額編制。項目補助收入：主管部門和主辦單位分配此項補助的意向或計劃預計列填。醫(yī)療服務收入：參考以往工作量及醫(yī)院的工作目標、參考人次、均次費用、占用床日等指標?？平添椖渴杖耄嚎蒲泄芾聿块T提供的科研課題的預算。

（2）支出預算。采用零基預算法：不考慮過去的預算項目和收支水平，以零為基礎重新加以分析和計算，編制下年度預算。如財政補助支出：根據(jù)財政項目的用款計劃支出。科研項目支出：根據(jù)科教部門提供的科研用款計劃列支。人員經(jīng)費：根據(jù)上級部門的工資政策、人員數(shù)及人均收入的變動幅度列支。藥品費：門診、住院收入與藥品占比預估值計算。醫(yī)用耗材：預估的耗占比及上年耗材支出。固定資產購置：臨工處及物流中心根據(jù)醫(yī)院計劃購置。無形資產購置：信息及相關部門根據(jù)醫(yī)院計劃安排等等。

支出預算通過系統(tǒng)請款，實現(xiàn)對預算事項的在線控制，即由支出申請科室向經(jīng)費歸口部門提出申請，歸口職能部門申核通過后在系統(tǒng)中形成請款單，預算辦公室核銷項目支出。

2.8 預算調整

醫(yī)院預算一經(jīng)批準，一般不得調整，若遇非常事件需要調整年度預算時，需填報“醫(yī)院年度預算調整審批表”，并按相應流程辦理。

2.9 預算考核

根據(jù)醫(yī)院《預算管理辦法》、《全面預算管理執(zhí)行方案》相關規(guī)定，結合工作實際，制定《預算管理考核辦法》作為醫(yī)院績效考核方案的有效補充。我院在科主任責任制考核標準中對預算執(zhí)行率進行考核。

3 全面預算的實施效果

近三年醫(yī)院總收入環(huán)比增長在10%以上。特別是2016年，藥品零差率及人員調資等政策對醫(yī)院經(jīng)濟造成較大壓力，但通過全面預算管理，醫(yī)院收入同比增長16%，同時，以增加工作量和成本管控為手段，有效地抵減了不利因素，實現(xiàn)醫(yī)院全年收支基本平衡。

4 體 會

4.1 領導重視、充分支持是關鍵

“全面預算管理具有會計管理功效，但它不僅限于會計管理，而是一種戰(zhàn)略管理”［6］。預算管理的目標實際上就是醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，內容涉及醫(yī)院經(jīng)濟活動的方方面面，它通過有效的計劃與調控使資源得到最優(yōu)配置，同時取得最佳使用效果，因此，各級領導特別是一把手領導的重視起著舉足輕重的作用。

4.2 業(yè)務部門積極參與是核心

全面預算管理是一個綜合性的管理系統(tǒng)，涉及醫(yī)院各部門和不同層次，如果只有財務部門獨自完成，沒有業(yè)務部門的深度參與，就會演變成財務人員的“自娛自樂”，結果是業(yè)務與預算兩套班子，兩線作戰(zhàn)，勢必造成醫(yī)院發(fā)展缺乏長遠規(guī)劃，達不到資源利用效率最大化。全員參與預算的過程，實際上目標利潤或目標成本的層層分解，人人肩上有指標，讓每一個參與者學會算賬，建立成本與效益意識，體現(xiàn)全面預算管理是進行價值管理過程的理念。

4.3 完備的信息系統(tǒng)支撐是基礎

為維護預算執(zhí)行的權威性，在預算控制方式的選擇上，可以以現(xiàn)金流為主線把全部經(jīng)濟業(yè)務都鑲嵌在信息化系統(tǒng)中，將預算項目金額控制與資金使用制度控制相結合，實現(xiàn)無預算不采購、無預算不報銷的管控效果，達到提高醫(yī)院內部控制水平及工作效率的目的；同時，信息化還能實現(xiàn)醫(yī)院內部數(shù)據(jù)共享，增強信息流通的及時性、準確性、全面性，從而更能把握預算執(zhí)行的整體情況，為醫(yī)院制定經(jīng)營政策提供可靠的依據(jù)［7］。

4.4 精細化的數(shù)據(jù)及協(xié)調溝通是保障

預算編制工作前要做好充分的準備，全面收集準確的基礎數(shù)據(jù)資料，不僅要有財務數(shù)據(jù)，還要有業(yè)務數(shù)據(jù)。包括本年度的工作總結、下年度的工作計劃，工作量、收人、支出和結余等。預算編制精細化能使預算管理更具科學性。在編制過程中，需要與相關部門進行反復溝通，正是反復溝通的過程，使業(yè)務部門更加明確自己的目標，知道應如何去完成預算，達到“自我控制”的目的，財務部門也因此能深入了解業(yè)務部門的工作內容，提升經(jīng)營管理水平。

5 還需完善的工作

5.1 進一步完善預算考核體系

目前我院僅在科主任目標責任書中對預算執(zhí)行進展及偏差率進行考核，考核維度單一。在下一步的工作中，我們將進一步完善考評體系，預算考核指標的設計至少要有兩個維度，預算的考核結果與各預算單元的績效和成本管控考評掛鉤，并及時反饋，從而調動各層級的積極性，發(fā)揮好預算管理的激勵和約束作用。

5.2 進一步加強預算培訓工作。

一方面要加強財務人員預算管理知識的培訓，培養(yǎng)財務人員的宏觀財務理念，深刻理解財務管理與醫(yī)院經(jīng)營管理活動的內在聯(lián)系；另一方面，要對業(yè)務部門進行預算管理培訓，重視對全員的宣傳教育，把預算管理理念浸入到日常經(jīng)濟業(yè)務中去。

［1］ 黃玲萍，楊中浩，王永芝，等.關于公立醫(yī)院實施全面預算管現(xiàn)的理論探討［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（24）：95-98.

［2］ 徐元元.醫(yī)院全面預算管理［M］.北京：企業(yè)管理出版社，2014：1-6.

［3］ 韓斌斌.關于醫(yī)院實施全面預算管理的思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35（12）：101-103.

［4］ 應亞珍，戴小喆.國家衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院全面預算管理狀況及實證研究［J］.中國醫(yī)院，2015，19（10）：1-3.

［5］ 中華人民共和國財政部，中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院財務制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度.財社［2010］306號［A］.

［6］ 唐 風.公立醫(yī)院全面預算管理現(xiàn)狀及對策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（8）：90-92.

［7］ 鄭 淘.以控制為核心的全面預算管理［J］.漳州職業(yè)大學學報，2004，6（4）：50-52.