沈桂園 指導(dǎo)：王邦才

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

產(chǎn)褥期抑郁癥(Postpartum depression，PPD)是特指婦女在產(chǎn)后6周內(nèi)第一次發(fā)病的精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、自我評(píng)價(jià)過(guò)低、生活態(tài)度消沉、精神神志改變[1]。有研究表明，產(chǎn)后3個(gè)月、1年內(nèi)PPD發(fā)病率分別可高達(dá)12%～14%，22%～24%，使產(chǎn)婦的身心健康受到嚴(yán)重威脅[2]。西醫(yī)目前主要是以心理治療及抗抑郁藥物治療為主，但因產(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳的需要，西藥的應(yīng)用受到限制。王邦才教授系浙江省名中醫(yī)，精研經(jīng)典，又重視中國(guó)傳統(tǒng)文化，臨床治病不但辨證準(zhǔn)確、用藥簡(jiǎn)潔，而又諳熟中醫(yī)情志調(diào)攝，注重人文關(guān)懷。筆者師從王教授，跟隨臨證學(xué)習(xí)，有幸得其傳道授業(yè)之益，常有醍醐灌頂之感，現(xiàn)將其治療產(chǎn)后抑郁的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重視虛、瘀、郁

古代“產(chǎn)后抑郁”記載多以形象化的癥狀為病名，如“產(chǎn)后恍惚”(《陳素庵婦科補(bǔ)解》)、“產(chǎn)后乍見鬼神”(《萬(wàn)氏婦科》)、“產(chǎn)后不語(yǔ)”(《婦人大全良方》)等。關(guān)于其病機(jī)，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》[3]云“產(chǎn)后血虛心氣弱，驚悸恍惚不安寧?！敝赋霎a(chǎn)后血虛，心營(yíng)不足，心氣怯弱，心神因失養(yǎng)而見恍惚，多夢(mèng)，心神不寧，憂慮悲傷等癥。《產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)寶慶集》[4]指出：“產(chǎn)后虛弱，多致敗血停蓄，上干于心，心竅閉塞?！标U釋了產(chǎn)后血虛氣弱，氣虛運(yùn)血無(wú)力而血滯成瘀，或產(chǎn)后敗血停滯，沖而上攻，蒙閉心竅，心神失明而不喜言語(yǔ)，昏困呆滯。然“郁證之起，必有所因，蓋因郁致疾，不待外感六淫，而于情志為更多”《吳醫(yī)匯講》[5]。產(chǎn)后婦人敏感脆弱，易出現(xiàn)情志不暢，氣機(jī)郁滯而致抑郁諸癥。王教授指出產(chǎn)后婦人因分娩汗出、出血等，致津血、元?dú)饩闾?，或產(chǎn)后胎盤、胞衣殘留子宮而使瘀血、敗血內(nèi)停，使產(chǎn)后抑郁存在多虛多瘀的病變基礎(chǔ)，且產(chǎn)婦因產(chǎn)后身份角色改變，照顧幼兒或因生男生女產(chǎn)生家庭矛盾等困擾而易致思慮太過(guò)，情懷不遂。氣血虧虛，加之思慮傷脾又暗耗心血，情志抑郁而致氣結(jié)于內(nèi)，終因心脾失養(yǎng)，氣機(jī)郁滯而致焦慮、抑郁的產(chǎn)生。

2 調(diào)護(hù)結(jié)合

在治療上，王教授善明辨細(xì)察，抓主癥，重病機(jī)，在藥物辨治的基礎(chǔ)上，輔以心理疏導(dǎo)，移情易性，調(diào)護(hù)結(jié)合，現(xiàn)分述如下。

2.1 調(diào)治脾胃，安養(yǎng)心神 “安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃”為李東垣的觀點(diǎn)，其在《脾胃論》中有釋：心脈為神之舍，心君不寧，化而為火，陰火太盛，則經(jīng)營(yíng)之氣，不能養(yǎng)神，神無(wú)所養(yǎng)，則神志恍惚錯(cuò)亂，心中悸動(dòng)，失眠多夢(mèng)，時(shí)悲欲哭等諸癥皆現(xiàn)。脾胃位處中焦，為后天之本是制約陰火上乘的關(guān)鍵，故脾胃虛弱，制約無(wú)力，亦現(xiàn)陰火上乘、煩擾心神之象。所以李東垣提出“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無(wú)凝滯”，脾胃調(diào)和，陰火不致上擾于心，自然心神寧?kù)o。王教授認(rèn)為，婦人產(chǎn)后氣血虧乏，脾胃虛弱，空洞虛豁，動(dòng)及感傷，易使心神失養(yǎng)，且憂思太過(guò)，肝氣亦郁，肝郁乘土，土虛加以木乘，更致脾胃虛弱，無(wú)制陰火，而心神遭擾；且“脾為五臟使”，脾胃化生氣血精微以充養(yǎng)五臟，為氣機(jī)升降之樞紐而調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。若久未能愈者，脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕，聚痰成飲，病更為復(fù)雜。因此，治療此病重在調(diào)脾胃，增化源，以益氣血，養(yǎng)心神。王教授常用歸脾湯、歸芍異功散、甘麥大棗湯化裁；脾虛夾痰者，加石菖蒲、半夏、北秫米；驚惕不安者加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神；納谷不香者加炒麥芽、雞內(nèi)金、陳皮消食和胃。

2.2 養(yǎng)心顧肝，用藥以柔 葉天士云：“凡肺腎為柔臟，可受剛藥；心肝為剛臟，可受柔藥”，其以臟腑喜惡特征為綱，發(fā)揮了柔法理論。王教授采葉氏之長(zhǎng)，在臨床上，對(duì)于產(chǎn)后抑郁營(yíng)血虧虛，心失所養(yǎng)者，根據(jù)葉氏“營(yíng)枯液耗，不受辛藥，但以甘藥柔劑，與心脾有益”，立柔養(yǎng)心營(yíng)之法，常用甘麥大棗湯、生脈散、逍遙散等加減。用藥以甘柔為主，如炙甘草、小麥、紅棗、柏子仁、麥冬、靈芝、酸棗仁、蓮子肉等。若兼心火之亢者，每加玄參、竹葉、燈心草之類。對(duì)于產(chǎn)后抑郁辨證有瘀的患者，因虛瘀并存，而“香燥破血，凝滯滋血”，王教授強(qiáng)調(diào)既不能濫用辛燥破血之劑，亦不能亂投滋膩補(bǔ)血之方，喜用辛潤(rùn)通絡(luò)之品，如當(dāng)歸、桃仁、丹參、九香蟲等。對(duì)于疏肝理氣藥的應(yīng)用，其提出兩點(diǎn)：一是不可過(guò)用久用；二是用藥避免燥烈辛香損傷肝體之品，且宜在理氣藥中加入如白芍、牡丹皮、木瓜等甘酸之品，以柔肝斂木。臨床用藥多選香櫞皮、佛手、玫瑰花、綠梅花、代代花、八月札、芙蓉葉等理氣而不傷陰之藥。

2.3 七情之病，當(dāng)以情治 “情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治”《理瀹駢文》[6]。產(chǎn)后抑郁作為情志病的一種，王教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)重以情治。因產(chǎn)后抑郁患者較一般情志病患者更加敏感脆弱，故更應(yīng)予以重視。臨床上王教授“以情治情”，特別重視對(duì)病人的人文關(guān)懷，常用特魯多醫(yī)生的“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”來(lái)教導(dǎo)我們。其對(duì)于產(chǎn)后抑郁患者的人文關(guān)懷，可以總結(jié)為：⑴聽而不厭：耐心聆聽病人傾訴抑郁之情，使令其所困得疏泄之機(jī)。⑵誨人不倦：產(chǎn)后抑郁患者常糾結(jié)于某件事久久不能釋懷，王教授總能不厭其煩的予以勸導(dǎo)，使患者常懷感恩之心去生活，寬待人，寬待己。對(duì)于生活作息不規(guī)律的患者，耐心的與其解說(shuō)健康生活方式的重要性，時(shí)時(shí)不忘囑病人節(jié)飲食，律作息，多運(yùn)動(dòng)。⑶增其信心：因此類病人多有敏感自卑，負(fù)罪感的心理，故溝通時(shí)要多用鼓勵(lì)贊賞的語(yǔ)言，并耐心為其解說(shuō)疾病的詳情，消除患者內(nèi)心的焦慮恐懼，可提供此類患者的成功治療案例，為其戰(zhàn)勝自己增加信心。⑷移情易性：鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好以怡情養(yǎng)性，增添生活中歡愉之事。臨床上王教授從容應(yīng)對(duì)，循循善誘，察其態(tài)，析其因，解其郁，釋其懷，爾后予以對(duì)證之劑以調(diào)之，每每獲效。

3 病案舉例

許某，女，32歲，2017年10月21日初診。因情緒差，時(shí)悲傷欲哭就診?；颊哂?月前順產(chǎn)一女嬰，產(chǎn)后月余因瑣事與親生父母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，此后情緒低落，悲傷，難以自控，后就診于精神科，診斷為抑郁癥，予心理輔導(dǎo)加服用抗抑郁藥物治療，同時(shí)停止母乳喂養(yǎng)，但效果欠佳。現(xiàn)癥：表情淡漠，語(yǔ)聲低微，入睡困難，且睡眠輕淺，容易驚醒，神疲乏力，多思善慮，不自主而生悲傷之情，對(duì)生活失去希望，不愿與人交流，談話間淚水即出，胃納一般，二便尚調(diào)，舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后抑郁。中醫(yī)診斷：郁證，證型：肝郁脾虛，痰濕內(nèi)盛。治宜疏肝健脾，化濕寧心。處方：陳皮、遠(yuǎn)志、制南星各10 g，姜半夏、郁金各15 g，茯苓、當(dāng)歸各20 g，炙甘草、黃連各3 g，干姜6 g，石菖蒲20 g，紅棗10枚，淮小麥60 g。7劑，每天1劑，水煎服。建議其可漸停抗抑郁藥物，多與家人交流，培養(yǎng)興趣愛好。

2017年10月28日二診：藥后癥減，情緒好轉(zhuǎn)，悲傷情緒較前出現(xiàn)少，夜寐欠安，胃納可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄，脈弦細(xì)。處方：上方去黃連、干姜，加佛手10 g、玫瑰花6 g，7劑。囑其可以停抗抑郁藥，予以鼓勵(lì)贊賞，并以要體諒父母不易等言而教導(dǎo)之。

2017年11月4日三診：藥后癥減，胃納佳，夜寐好轉(zhuǎn)，但易醒仍存。舌淡紅、苔薄脈細(xì)。處方：上方去制南星，加黨參20 g、炒白術(shù)15 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2017年11月11日四診：病史同上，藥后癥減，夜寐好轉(zhuǎn)，余證尚平，舌淡紅、苔薄白脈細(xì)。處方：上方去黨參，加酸棗仁20 g、合歡皮10 g，7劑調(diào)之。囑其病已愈，無(wú)需過(guò)多擔(dān)憂，無(wú)特殊不適，無(wú)需再服藥。

按：此為新婦人初產(chǎn)，面對(duì)諸多新問題常思而不能解，且素來(lái)性格內(nèi)向，多愁善感，加之平素父母寵溺，造就其憂郁脆弱的性格，不耐挫折，因木不能伸而憂郁，土失木疏而滯凝，憂思之情緒則生，土氣凝滯而氣機(jī)升降受阻，故脾不散精聚而成痰，神藏于心血，精微成痰飲而不化氣血，神失所藏則夜寐輕淺，易醒而多夢(mèng)，血少神無(wú)所附，加之痰氣內(nèi)擾心神，常心憒憒然而將失，故悲傷自生。病癥多由氣血不足引起，而目前主要矛盾為肝郁脾虛，痰濕內(nèi)盛。治以星連二陳湯加干姜、石菖蒲健脾化痰，除濕清神，甘麥大棗湯加遠(yuǎn)志以安養(yǎng)心神，當(dāng)歸、郁金養(yǎng)血活血達(dá)郁。本病的治療重點(diǎn)不僅在于精準(zhǔn)辨證，巧妙施藥，而且在于與患者進(jìn)行耐心溝通，予以人文關(guān)懷，使患者移情易性，諸癥得愈。