謝小紅，溫立新，張金付

福建中醫(yī)藥大學附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，可表現(xiàn)為入睡困難，睡而易醒，醒后不能再睡，晨醒過早，時睡時醒或整夜不能入睡[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，睡而易醒、醒后不能再睡，晨醒過早等屬于早醒型的患者越來越多，如何遣方用藥，是臨床最關(guān)切的問題。筆者擬從《傷寒論》六經(jīng)病欲解時理論探討早醒型不寐的機理及治療，現(xiàn)論述如下。

1 不寐的基本病機

失眠，中醫(yī)病名為不寐，在《內(nèi)經(jīng)》中亦稱為不得臥、目不暝、不得眠，主要病機在于營衛(wèi)之氣的陰陽出入，即陽氣入于陰則寐，陽氣出于陰則寤。營衛(wèi)之氣能否正常交會，三陰三陽開、闔、樞的轉(zhuǎn)變過程能否按時所主，陰陽之氣的平順交接，是窹寐的關(guān)鍵病機所在。

1.1 陰陽消長變化規(guī)律 《素問·生氣通天論》云：“生之本，本于陰陽?！比f事萬物不離陰陽，而陰陽本源于日地相對運動，太陽運動是產(chǎn)生陰陽的關(guān)鍵。四季陰陽為陽氣升極而降、降極而升的變化過程，即少陽主春而陽氣升、太陽主夏而陽氣隆、陽明主秋而陽氣衰和太陰主冬而陽氣微。一日四時陰陽亦體現(xiàn)陽氣的變化，正如《靈樞·順氣一日分為四時》云：“一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸肮赎枤庹撸蝗斩魍?。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”自然界的陰陽消長，人體陰陽之氣與此相應，也形成了人體陰陽變化消長節(jié)律，人的勞作活動、精神狀態(tài)、某些易發(fā)病的產(chǎn)生、病情的輕重變化等出現(xiàn)了一定的周期性變化。如在冬至節(jié)或子時，是自然界陰氣最旺之時，若機體陰盛或陽虛時，病情易加重或出現(xiàn)；若機體陰虛或陽盛時，病情易減輕或消失。

1.2 營衛(wèi)之氣運行規(guī)律 自然界有晝夜交替現(xiàn)象，即存在陰陽之氣的日節(jié)律變化，因而人體也存在著晝夜節(jié)律的現(xiàn)象，人體窹寐規(guī)律是日節(jié)律的主要表現(xiàn)。《靈樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?，故陽氣盡則臥，陰氣盡則窹?！薄鹅`樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外。行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！币虼?，衛(wèi)陽偏盛，或營陰不足，亦或營衛(wèi)運行不暢，皆可致陰陽失調(diào)而發(fā)病。

1.3 三陰三陽 自然界日月星辰天體運動變化，故而產(chǎn)生晝夜、四季陰陽之氣的升降出入，使陰陽出現(xiàn)消長變化，從而形成六種氣化狀態(tài)，并根據(jù)陰氣、陽氣量的多少，從而化分為三陰三陽，并對人體的生理活動與病理變化產(chǎn)生影響。正如《素問·天元紀大論》所云：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也?！钤餄耧L火，天之陰陽也，上奉之；木火土金水，地之陰陽也，生長化收藏，下應之。”《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”三陰三陽體現(xiàn)了自然界陰陽離合和對人體氣化的六種狀態(tài)。陰陽之氣開、闔、樞三種運動變化狀態(tài)，而化生萬物。六經(jīng)欲解時三陰太陰、少陰、厥陰的次序，即按三陰陰氣量之多少排列，太陰為三陰、少陰為二陰、厥陰為一陰。若三陰開、樞、闔離合過程正常，則太陰、少陰、厥陰所主之時能順利轉(zhuǎn)化。

2 六經(jīng)病欲解時

六經(jīng)的本質(zhì)即六氣。田合祿[2]認為六經(jīng)病欲解時是《傷寒論》的大綱，并突出體現(xiàn)在以“時”為綱的疾病發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律，任何疾病均離不開四時陰陽的變化規(guī)律。六經(jīng)病欲解時即六經(jīng)經(jīng)氣在十二時辰中各經(jīng)當旺之時，為一日之內(nèi)陽氣升降的變化過程。三陽經(jīng)欲解時為陽氣在外升極而降的變化狀態(tài)，三陰經(jīng)欲解時為陽氣在內(nèi)降極而升的變化狀態(tài)。六經(jīng)病欲解時，即在本經(jīng)經(jīng)氣當旺之時，經(jīng)氣旺則本經(jīng)疾病可向愈，經(jīng)氣不旺則本經(jīng)疾病加重。因此六經(jīng)病所主之時，人體疾病應有欲劇時和欲愈時兩方面，其與機體陰陽平衡狀態(tài)相關(guān)，如素體陽虛陰盛，則在太陰亥子丑陰盛之時病情加劇或發(fā)作，在太陽巳午未陽氣盛之時病情緩解或消失。

少陽君火、太陽寒水、陽明燥金、太陰濕土均欲解于所主時辰。如太陽寒水，寒邪在表，在太陽所主之時，陽氣隆盛而在表，得天之陽氣所助，從而能祛寒邪外出，疾病向愈；太陰濕土，臟寒在里，在太陰所主之時，陰氣盛而陽氣在里，得道多助，則能祛里寒之邪，疾病向愈。而少陰、厥陰均欲解于陽氣來復之時，陽復則生；陽未復則陰盛陽盡，病情加劇。陳修圓《傷寒論淺注》曰：“各經(jīng)皆解于旺時，少陰獨解于陽生之時，陽長則陰消?！?/p>

3 早醒型不寐的主要機理

早醒型不寐是屬于睡眠維持障礙的類型，患者大多在夜半陰陽交會之時發(fā)生，乃三陰不能按時所主，即陰盡陽長、陽氣復蘇之時，陰陽不能相順接，衛(wèi)陽早出于陰則寤。

三陰欲解時，始于亥、終于卯，太陰、少陰、厥陰三陰遞減，亦體現(xiàn)陽氣在體內(nèi)降極而升的過程。三陰所主之時，自然界陽盡陰長，此為最佳睡眠時間，寅時之后陽氣漸盛而出夜覺醒。太陰在丑寅之時交于少陽，而少陰、厥陰為太陰轉(zhuǎn)化為少陽的重要環(huán)節(jié)，即陰陽交感、轉(zhuǎn)化之時。

在臨床上，中老年失眠往往屬于凌晨早醒型，即無論患者于晚間何時入睡，其均會在凌晨2～4時醒來，并再難入睡[3]。其早醒時辰在丑寅之時，亦為少陰、厥陰共主之時，為陰陽轉(zhuǎn)化的階段，若此階段陰陽失調(diào)，使陽不能入于陰而發(fā)早醒。張仲景特別重視陽氣來復、陰陽交接的時刻，若子時天道一陽、丑時地道一陽來復異常，則會出現(xiàn)陰陽之氣不相順接的異常情況，使陰陽失調(diào)而發(fā)病。成無己在《注解傷寒論》辨少陰病脈證并治法中云：“陽生于子，子為一陽，丑為二陽，寅為三陽，少陰解于此者，陰得陽則解也”。少陰起于子時天道一陽來復，厥陰起于丑時地道一陽來復，故而少陰、厥陰所主之時為陽氣復蘇漸長、陰陽相交順接的關(guān)鍵階段。若期間陽氣來復時太過或不及，少陰、厥陰不能按時所主，出現(xiàn)陽出于陰，則常表現(xiàn)出入睡后易早醒，醒后不易入睡的睡眠障礙。因此，六經(jīng)病中少陰、厥陰所主時辰陰陽氣異常、不相順接，為早醒型不寐的主要機理。

4 少陰病之早醒型不寐

4.1 少陰的生理及病理 《素問·天元紀大論》云：“少陰之上，熱氣主之?！鄙訇帪闃藢訇?、君火熱氣屬陽為本，其標本陰陽屬性不同，故而發(fā)病可從標化即少陰寒化、亦可從本化即少陰熱化。正如《素問·至真要大論》云：“少陰太陽從本從標……從標本者，有標本之化?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸拔暹\之氣有太過或不及，太過則本氣偏盛，不及則它氣兼并本氣?！币虼松訇幩髦畷r，其氣太過或者不及，皆能使人體產(chǎn)生相應的變化。

4.2 少陰病欲解時 《傷寒論》第291條云：“少陰病，欲解時，從子至寅上?！弊映笠鷷r，陰盛陽虛至極，此時少陰經(jīng)氣旺，若得子時天道一陽來復之助，則陰消陽長，促進陰陽調(diào)和，疾病向愈；若少陰經(jīng)氣當旺不旺，或子時天道一陽來復太過或不及，則陰陽失衡，病變叢生而加重。

少陰為二陰一陽，陰氣盛而陽氣潛藏。天道一陽來復太過，若機體腎陰不足時，則虛火內(nèi)生，上擾心神，少陰從本熱化，即少陰熱化證；若機體陽氣不足時，則病情減輕或不發(fā)病。天道一陽來復不及，若機體陰盛陽虛時，則陰寒內(nèi)盛，腎陽不潛，少陰從標寒化，即少陰寒化證；若機體陰虛陽盛者，則病情減輕或不發(fā)病。

4.3 少陰熱化證 若機體少陰腎水不足，此時天道一陽來復太過，腎水虧于下，不能上濟心火，而心火偏亢，心腎既濟失調(diào)，從而產(chǎn)生心腎不交之少陰熱化證，陽不入于陰而發(fā)病?！秱摗返?03條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！惫什幻碌幕颊呷舫Ｓ谏訇幩髦畷r發(fā)病，且表現(xiàn)為腎陰不足、心陽偏亢之心腎不交，從而使陽氣不能入于陰，陰陽不相順接而失調(diào)的情況下，?？蛇x用少陰熱化證黃連阿膠湯，以滋補腎陰、清瀉心火、交通心腎，使陰陽平衡、順利交接，從而取得療效。

4.4 少陰寒化證 若機體少陰腎水寒極，陽虧陰盛于下，腎中水火不能相濟，此時天道一陽來復不及，則逼迫陽氣浮越于外，心腎陽虛而相火不潛，產(chǎn)生少陰寒化證，使陽氣不能入于陰而發(fā)病。此時，可使用潛陽封髓丹以溫腎潛陽、引火歸元，使水火既濟，陰陽調(diào)和而疾病向愈。

5 厥陰病之早醒型不寐

5.1 厥陰的生理及病理 《素問·天元紀大論》云：“厥陰之上，風氣主之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸瓣柮髫赎?，不從標本從乎中也……從中者，以中氣為化也?！币虼?，厥陰為標屬陰，風木之氣屬溫為本，可以轉(zhuǎn)化為火熱，故而發(fā)病既不從標而化，也不從本而化，而是從乎其中氣而化。《素問·六微旨大論》曰：“厥陰之上，風氣治之，中見少陽。”厥陰從中氣少陽相火而升發(fā)陽氣，其從火氣而化。厥陰為三陰之盡，若此時地道一陽來復異常，不能順接陰陽，使厥陰不能從少陽相火化生，則陽氣不生而陰氣盛，太陰臟寒不退而四肢厥冷。

厥陰為一陰，陰盡陽生之時，陰氣漸弱，陽氣漸盛，厥陰風木為寒熱之臟，陽氣漸出于陰，素體陰盛或陽盛，可出現(xiàn)寒多熱少或熱多寒少之證，可根據(jù)寒者熱之、熱者寒之，以糾正偏性，調(diào)整陰陽。

5.2 厥陰病欲解時 《傷寒論》第328條云：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”；第337條云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。”《素問·至真要大論》云：“帝曰：厥陰何也？歧伯曰：兩陰交盡也?！币虼?，厥陰為三陰之盡，陽氣初生之時，本經(jīng)之氣當旺不旺，或地道一陽來復太過或不及，最易出現(xiàn)陰陽不相順接之病變，而致陰陽失調(diào)，上下失衡，寒熱錯雜之象。

5.3 厥陰寒熱錯雜證 顧植山[4]認為 厥陰病主方是烏梅丸，主要表現(xiàn)為樞機不利、陰陽氣不相順接之寒熱錯雜；所以在“厥陰病欲解時”通過厥陰病主方烏梅丸改變機體的陰陽運動，使機體順應天地陰陽的變化，疾病就會有痊愈的希望。因此，不寐的患者若常于厥陰所主之時發(fā)病，或伴有陰陽失調(diào)、寒熱錯雜之象，選用主方烏梅丸化裁以調(diào)和寒熱陰陽，常能奏效。

6 病案舉例

陳某，男，41歲，2016年11月1日初診。失眠1年余，入睡尚可，常于寅時醒(約凌晨四點)，醒后難入睡，伴口干苦，口氣重，手足冷，足底多汗，二便正常，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄黃，脈細弱。有慢性乙型病毒性肝炎病史。綜觀四診，辨證為寒熱錯雜之不寐，證屬厥陰證，以烏梅丸為主方加減化裁。處方：烏梅、黨參各15 g，黃芩、炮附子(先煎)各8 g，柴胡、當歸各12 g，夜交藤30 g，葉下珠20 g，干姜、花椒各6 g，黃連、肉桂、細辛各3 g。5劑，每天1劑，水煎2次，分早晚飯后半小時溫服。11月12日二診：藥后夜寐改善，半夜早醒時間從四點左右推遲至五點，余癥同前，舌脈同上。治療上同上方加茯苓18 g，改黃連5 g，共7劑。11月26日三診：藥后夜寐改善，夜間子時(十一時三十分)入睡，于卯時(五時三十分)左右醒，伴口干，手足涼，足底多汗，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄黃，脈細弱。治療上繼續(xù)予烏梅丸化裁加減以鞏固療效。處方：烏梅、黨參各15 g，黃柏10 g，炮附子(先煎)8 g，桂枝、干姜、細辛、花椒各6 g，黃連5 g，當歸12 g，夜交藤、葉下珠各20 g，茯神、百合各18 g，牡蠣30 g。

按：本案中患者表現(xiàn)為寒熱錯雜之象，且常于寅時發(fā)病，正處于厥陰病欲解之時，自身陰陽復盛未能達到平衡，在地道一陽來復時，機體陽出于陰而寤。厥陰為風木之肝臟，內(nèi)寄相火，下連寒水，下接君火，為寒熱陰陽皆有之經(jīng)臟，喜條達而惡抑郁，其疏泄功能失常，相火不潛，虛火上炎，影響心神，則易醒、口干苦、口氣重；陽氣虛衰而不達四肢，不能溫煦手足、固攝陰液，故而手足冷、足底多汗；結(jié)合舌脈，綜觀四診，辨證為陰陽失調(diào)、寒熱錯雜之不寐，屬厥陰證。以烏梅丸為主方進行化裁，以調(diào)理厥陰樞機不利。方中烏梅以醋浸泡益其酸味，引諸藥入厥陰肝經(jīng)；細辛、花椒、附子、肉桂、干姜、當歸六味藥性溫熱以壯其少火、溫陽通脈；改黃柏為黃芩、配黃連以酸苦瀉熱；黨參性平味甘以益氣健脾；配以柴胡、葉下珠以疏肝清肝；再加夜交藤安神定志。全方溫藥祛寒為主，連、芩清里熱、顧陰氣為輔，使被郁之陽氣得解，陰陽之氣順接，陰陽調(diào)和。二診時夜寐已改善，寅時醒推遲至卯時，結(jié)合2016年丙申年為歲水太過，勝氣為寒水，復氣為濕土，火郁而發(fā)，故黃連加量、加茯苓，以清火除濕。三診夜寐至卯時醒，其陰陽已調(diào)和，繼續(xù)給予烏梅丸加減治療，佐以茯神、百合、牡蠣安神定志、潛陽入陰以鞏固療效。因此，臨床運用中應注意辨時、辨證相結(jié)合，三因制宜，使方證合拍，藥病相應，疾病向愈。

7 結(jié)語

綜上，臨床上早醒型不寐患者除辨證外，還可結(jié)合六經(jīng)病欲解時理論，進行辨時選方用藥，審察病機、勿失氣宜。早醒型不寐患者常以少陰、厥陰欲解時為發(fā)病之時，常須辨時辨證，辨清陽不入陰之發(fā)病機制，從而正確選擇方藥，助其陰陽之氣調(diào)和，使機體達到陰平陽秘的動態(tài)平衡而早醒向愈。