沈洪雷 湯璐敏

（1.石嘴山市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，寧夏石嘴山753200； 2.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科，上海200127）

指導(dǎo)：沈惠風(fēng)

胃痛又稱(chēng)“胃脘痛”，是以胃脘近歧骨處常發(fā)生疼痛為主的疾患。胃痛是臨床上常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種消化系統(tǒng)疾病。隨著人民生活水平的提高，胃痛發(fā)病率逐年增加，越來(lái)越年輕化，單純的西醫(yī)治療往往很難達(dá)到滿(mǎn)意的療效，而中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，辨證論治，整體調(diào)理，調(diào)治結(jié)合，能明顯地改善患者的預(yù)后。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師沈惠風(fēng)教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床教研工作30余年，在以胃脘痛為主癥的消化系統(tǒng)疾病方面有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。筆者于進(jìn)修期間有幸跟隨沈教授學(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)總結(jié)其治療胃痛的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 治病求因，注重疾病影響因素

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，情志因素對(duì)疾病的影響日益受到重視。沈教授在治療胃痛時(shí)尤為注意精神因素對(duì)病情的影響。中醫(yī)認(rèn)為人有喜、怒、悲、恐、憂、思、驚七情，而怒、思與胃脘痛關(guān)系密切，怒傷肝，肝氣郁結(jié)橫逆犯胃則腹脹腹痛；思傷脾，思慮過(guò)度，氣機(jī)郁結(jié)阻滯，脾之運(yùn)化無(wú)力，胃之受納腐熟失職，便會(huì)出現(xiàn)納呆、脘脹等癥。故對(duì)精神因素引起的胃脘痛，常給予疏肝理氣、和胃止痛的治法，主方以柴胡疏肝散為主隨癥加減治療，收效顯著。

案1.顧某，女，67歲。2016年6月12日初診。

患者因失眠數(shù)月，形體消瘦，脘腹脹痛不適就診。曾行胃鏡提示：慢性萎縮性胃竇炎，幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）（+），曾服用奧美拉唑、阿莫西林、麗珠得樂(lè)三藥聯(lián)合治療后復(fù)查Hp已根除，但患者脘腹仍脹痛不適，現(xiàn)欲求中醫(yī)治療?？滔拢焊姑浉雇矗匆齼擅{，乏力納呆，形體消瘦，精神抑郁，喜嘆息，失眠，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痛（肝郁脾虛證）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃竇炎。治以疏肝理氣止痛、養(yǎng)心安神。處方：

柴胡6g，白芍10g，川芎10g，枳殼10g，陳皮6g，香附12g，淮小麥30g，大棗10g，甘草5g。7劑。水煎服。

2016年6月19日復(fù)診：腹痛腹脹緩解。繼服1月后睡眠明顯改善，諸癥消失。

按：細(xì)問(wèn)家屬病史后得知患者半年前親人意外身亡后便不喜言語(yǔ)，時(shí)常獨(dú)自落淚，后漸患失眠，2月前與家人生氣后腹痛至今。沈教授示患者本年老體弱，氣血虧虛，加之痛失親人，思念親人過(guò)度暗耗心血，心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安故失眠，后又與家人生氣，肝郁氣滯橫逆犯胃故腹痛，痛引兩脅，過(guò)思傷脾，脾虛運(yùn)化無(wú)力故腹脹、納呆，脾不能運(yùn)化水谷精微，氣血生成無(wú)源，則更加虧虛，故應(yīng)以疏肝理氣、養(yǎng)心安神為主，給予柴胡疏肝散合甘麥大棗湯為主藥并隨癥加減調(diào)整。柴胡疏肝散出自《景岳全書(shū)》，原方用于“治脅肋疼痛，寒熱往來(lái)”，甘麥大棗湯出自《金匱要略》，云“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！狈街胁窈魇韪谓庥?，調(diào)理氣機(jī)，香附、芍藥助柴胡和肝解郁，陳皮、枳殼行氣導(dǎo)滯，川芎理氣活血止痛，大量淮小麥養(yǎng)肝補(bǔ)心，除煩安神，大棗益氣和中潤(rùn)燥，甘草補(bǔ)養(yǎng)心氣、和中緩急。

2 抓住主癥，細(xì)辨真假

早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《內(nèi)經(jīng)》就提出寒熱虛實(shí)的概念。漢代張仲景在《傷寒論》中用陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)概括并區(qū)分病癥，張景岳則提出以陰陽(yáng)為“二綱”，以表里、寒熱、虛實(shí)為“六變”。近代《醫(yī)學(xué)摘粹》提出“八綱”一詞，即：陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八者，運(yùn)用八個(gè)綱進(jìn)行辨證，即八綱辨證，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)這四對(duì)既是相互對(duì)立的又是相互密切聯(lián)系的，在一定條件下它們可以互相轉(zhuǎn)化，由陰及陽(yáng)，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰等等。各種疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀很容易迷惑我們，使得我們無(wú)從下手，但只要我們靈活運(yùn)用八綱辨證，辨清真假，抓住疾病的本質(zhì)，便云開(kāi)霧散。

案2.王某，女，56歲。2016年7月20日初診。

患者因胃脘痛，發(fā)熱就診?；颊咚赜形竿床∈?，經(jīng)胃鏡檢查確診十二指腸球部潰瘍已2年余，曾多次住院治療并長(zhǎng)期門(mén)診隨訪治療，但炎癥一直未消除，且生活飲食稍不慎即反復(fù)，患者痛苦不堪。3天前患者進(jìn)食涼粥后胃痛再次發(fā)作，就診于西醫(yī)門(mén)診給予泮托拉唑及枸櫞酸鉍鉀口服治療后效果欠佳，今特尋求中醫(yī)治療?？滔拢喊l(fā)熱，胃脘部痞滿(mǎn)脹痛不適，空腹痛劇，餐后痛減，喜溫喜按，氣短乏力，舌淡、苔白，脈虛弱。中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃虛寒證）；西醫(yī)診斷：十二指腸潰瘍。治以溫中健脾，緩急止痛。處方：

黃芪20g，白芍15g，桂枝6g，炙甘草5g，生姜5g，大棗10g。7劑。水煎服。

服藥1周后腹痛緩解，1月后諸癥緩解，3月后復(fù)查胃鏡潰瘍已愈合。

按：沈教授言乍一看患者發(fā)熱、胃脘部痞滿(mǎn)脹痛不適，一派實(shí)證表現(xiàn)，但仔細(xì)問(wèn)診，患者雖腹痛，但痛不甚，且喜溫喜按，有發(fā)熱，但測(cè)量體溫并不高，且大便稀，可知患者所表現(xiàn)的熱象、實(shí)象為假象，而實(shí)為虛證、寒證，此證乃中虛里急所致故應(yīng)溫中健脾，緩急止痛，當(dāng)以黃芪建中湯加減治療。黃芪建中湯出自《金匱要略》，方中黃芪益氣補(bǔ)虛，炙甘草、大棗緩中補(bǔ)虛健脾，桂枝、生姜溫中攻寒，芍藥斂陰和營(yíng)。

3 衷中參西，齊抓并進(jìn)

沈教授是海派中醫(yī)的典型代表，他一直強(qiáng)調(diào)中醫(yī)是老祖宗留給我們的一筆寶貴財(cái)富，我們要繼承學(xué)習(xí)，要提高，但我們也不能排斥西醫(yī)，要看到西醫(yī)缺點(diǎn)的同時(shí)也看到其優(yōu)勢(shì)。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的改變，疾病也越來(lái)越復(fù)雜化，這就要求我們采用中西醫(yī)結(jié)合來(lái)治療疾病。

案3.張某，男，48歲。2016年10月15日初診。

患者因胃痛2月余就診。每于進(jìn)食油膩后疼痛加重，胃鏡示：慢性淺表性胃炎，腸鏡未見(jiàn)異常，直接膽紅素、間接膽紅素及總膽紅素均升高，多次于消化科門(mén)診治療，口服多潘立酮、硫糖鋁及奧美拉唑等藥物治療療效不佳?？滔拢何竿?，泛酸嘈雜，惡心，口苦，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：胃痛（濕熱中阻證）；西醫(yī)診斷：（1）慢性淺表性胃炎；（2）膽囊結(jié)石。治以清熱利濕、止痛排石。處方：

陳皮6g，半夏10g，茯苓10g，黃連5g，枳實(shí)10g，竹茹10g，金錢(qián)草20g，海金沙15g（包煎），雞內(nèi)金10g，甘草5g，生姜3g，大棗1枚。7劑。水煎服。

患者服藥1周后復(fù)診：腹痛緩解，諸癥明顯減輕，繼續(xù)治療1月后腹痛未再發(fā)，諸癥緩解。

按：沈教授查患者形體肥胖，患有高血壓病、高血脂，平素喜食肥肉，思睡懶動(dòng)；患者胃鏡所示胃本身的問(wèn)題甚微，現(xiàn)疼痛較甚且多發(fā)生于進(jìn)食油膩后，膽紅素高，結(jié)石不能排除，速查腹部彩超示：膽囊結(jié)石并膽囊壁毛糙。沈教授示患者素體脾胃虛弱，嗜食肥甘厚味，運(yùn)化不及，積滯于內(nèi)，日久化熱，濕熱內(nèi)積為患且存在膽囊結(jié)石，囑患者忌肥甘厚膩，并給予清熱祛濕、利膽排石的治法，給予黃連溫膽湯為主方并隨癥加減治療。黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，方中半夏和胃健脾、除濕化痰，竹茹清膽和胃、止嘔除煩，枳實(shí)下氣行氣，陳皮理氣化痰，茯苓健脾利濕，甘草、大棗、生姜和營(yíng)衛(wèi)，益脾氣，現(xiàn)再加入金錢(qián)草、海金沙、生雞內(nèi)金等排石治療利于結(jié)石排出[1]。

4 結(jié)語(yǔ)

沈教授常講“胃脘痛”，聽(tīng)名似乎只言胃一腑，實(shí)則包括肝、膽、胰、脾等數(shù)臟腑。相對(duì)而言，中醫(yī)是宏觀的，西醫(yī)是微觀的，單純采用中醫(yī)辨證的方法很難一下明確病變臟腑更不易對(duì)胃鏡及胃黏膜的病理檢查等微觀形態(tài)做出確切的辨別與判斷。這就要求我們?cè)诒孀C論治的同時(shí)一定要利用西醫(yī)先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查明確疾病[2]，分清疾病的標(biāo)本緩急，例如表現(xiàn)為胃脘痛的惡性潰瘍初發(fā)患者一定要及時(shí)手術(shù)切除惡性病灶后再在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上加上針對(duì)性的中藥治療，如不及時(shí)胃鏡、病理檢查，單純地辨證論治很可能延誤病情，畢竟很多早期惡性疾病通過(guò)單純的望、聞、問(wèn)、切很難發(fā)現(xiàn)，就需要借助西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，而西醫(yī)處理了病變后，患者的一些功能性癥狀無(wú)從下手，通過(guò)中醫(yī)宏觀調(diào)控辨證治療效果明顯。

[1] 徐建杰，劉新亞.黃連溫膽湯治療幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎的概況[J].光明中醫(yī)，2012，27（9）：1938.

[2] 葛惠男.慢性胃病臨床辨病與辨證舉要[J].江蘇中醫(yī)藥，2003，24（9）：51.