強(qiáng)東坤 鄧蓉蓉 顧 軍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028；3.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京210028）

指導(dǎo)：謝 林

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫相鄰神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿部疼痛、麻木等癥狀，是骨傷科臨床的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率達(dá)5%[1]，據(jù)統(tǒng)計70%的人一生中會因此就診[2]。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腰椎間盤突出癥的初發(fā)患者可以通過非手術(shù)的保守治療減輕甚至消除癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在保守治療該病方面效果有限，而中醫(yī)學(xué)則卓有成效[3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥?！滨棕始礊榈湫偷难韧窗Y狀。

謝林教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科主任，博士生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，國家第三批中醫(yī)優(yōu)才。謝師從事中西醫(yī)骨傷臨床與科研工作30余載，在中西醫(yī)結(jié)合診治腰椎間盤突出癥方面見解獨(dú)到，學(xué)驗(yàn)俱豐，療效卓著。筆者有幸隨謝師侍診，獲益良多?，F(xiàn)將謝師治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)及臨證思路

謝師認(rèn)為跌仆閃挫或外邪侵襲為腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素，其病變以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。氣血失調(diào)、肝腎虧虛是腰椎間盤突出癥的病機(jī)。故調(diào)理氣血，補(bǔ)益肝腎是本病的根本治則，現(xiàn)探討如下。

1.1 從“氣血”論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳……血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！薄秹凼辣Ｔ分^：“人生之初，具此陰陽，則亦具此氣血；所以得全生命者，氣與血也；血?dú)庹?，人身之根本也?！睔鉄o形而動屬陽，主溫煦；血有形而靜屬陰，主濡潤，二者是維持人體生命活動的原動力，是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血相互為用，氣血失調(diào)，阻于腰間，故可令人腰痛似折[4]；脈絡(luò)不利，故而下肢麻木[5]。謝師總結(jié)腰痛的原因常見于跌仆、外邪傷及腰椎，氣機(jī)紊亂，瘀血阻滯，不通則痛；久則瘀血不去，新血不生，腰府失養(yǎng)，不榮則痛；另見于久病、年老體弱患者，臟器虛弱，氣血失調(diào)，運(yùn)行無力，脈道失養(yǎng)，滯澀腰府而發(fā)為腰痛。謝師在臨床治療腰椎間盤突出癥患者時尤重氣血，繼承發(fā)展了石氏傷科“以氣為主，以血為先”的學(xué)術(shù)精髓[6]。

1.2 從“肝腎”論治 《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜?！备尉蛔悖钅なюB(yǎng)，拘急攣縮，間盤易裂，故見腰部屈伸不利或腰腿疼痛麻木等癥狀?！吨T病源候論·腰痛候》謂之：“腎著腰痛候腎主腰腳，腎經(jīng)虛則受風(fēng)冷……腎氣內(nèi)著，不能宣通，故令腰痛?！闭f明了腎虛致腰腿痛的道理?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》有云：“腎生骨髓，髓生肝?！痹谖逍欣碚撝懈文I是母子相生關(guān)系，即腎為肝之母。所以肝的生理功能必將受到腎的影響。謝師解析，肝主藏血而腎主藏精，肝腎不足，則精血虧虛，筋骨失養(yǎng)，故見腰膝酸軟、筋骨酸痛等癥狀[7-8]。因而，謝師在臨床治療腰椎間盤突出癥時同重肝腎，體現(xiàn)“肝主筋，腎主骨”這一治療理念。

2 主方用藥及配伍特點(diǎn)

謝師結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬補(bǔ)肝腎活血舒筋方。方藥組成：續(xù)斷15g、黃芪20g、當(dāng)歸15g、杜仲15g、懷牛膝15g、狗脊15g、烏梢蛇15g、獨(dú)活15g、川芎10g、雞血藤15g、伸筋草15g、丹參15g、沒藥10g、土鱉蟲5g、延胡索15g、生甘草5g。

方中所用藥物均主入肝、腎兩經(jīng)，方中續(xù)斷性味辛，微溫，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)血脈之效；黃芪性味甘微溫，益元?dú)舛a(bǔ)三焦；當(dāng)歸性味甘辛溫，治氣血壅而不流致痛。三藥鼎足，合而為君。杜仲補(bǔ)腎益肝，強(qiáng)腰堅骨，為治療腎虛腰痛之要藥；牛膝與之配伍，增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力，兼能活血通經(jīng)；狗脊補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕；烏梢蛇性走竄，搜風(fēng)邪，通利關(guān)節(jié)；獨(dú)活善祛下焦與筋骨間之風(fēng)寒濕邪；川芎祛風(fēng)散寒，舒筋緩急；雞血藤行血活血，舒筋活絡(luò)；伸筋草舒筋活血，祛風(fēng)除濕。上藥共為臣藥。丹參養(yǎng)血通絡(luò)，逐瘀止痛；沒藥既活血行氣止痛，又化瘀伸筋蠲痹；土鱉蟲逐瘀血，續(xù)筋骨；延胡索活血散瘀，理氣止痛。上藥共為佐藥。生甘草味甘性平，有補(bǔ)中益氣，緩急止痛，調(diào)和藥性之功效，是為使藥。諸藥合用，共奏調(diào)理氣血，補(bǔ)腎益肝，溫經(jīng)通絡(luò)，散寒除濕之效。

3 病案舉隅

葛某，女，52歲，江蘇常州人，農(nóng)民。2017年4月27日初診。

主訴：腰痛2年，加重伴右下肢疼痛麻木1月余。患者平素負(fù)重勞作，2年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛，期間反復(fù)發(fā)作多次，遇勞則甚，休息后癥狀稍好轉(zhuǎn)。近1月來，陰雨時作，腰痛加重，牽掣右下肢，時感右下肢麻木，病程中無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食可，夜寐尚安，二便調(diào)。查體：腰椎生理曲度存在，腰3-骶1椎旁肌緊，局部壓痛，右側(cè)為甚；直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)60°（-），右側(cè)45°（+），雙下肢肌力正常。腰椎MRI提示：腰4-5椎間盤突出，腰椎退行性變。舌質(zhì)暗、苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰腿痛（腎虛血瘀證）。治法：補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，祛痰除濕。予以補(bǔ)肝腎活血舒筋方加牛蒡子10g、僵蠶5g。共14劑。日1劑，水煎，早晚溫服。囑患者避免勞累，避免腰部負(fù)重及劇烈運(yùn)動，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉（飛燕式）。

2017年5月11日復(fù)診：患者訴腰部疼痛較前明顯緩解，右下肢仍有少許麻木，舌苔薄，脈弦。予前方去牛蒡子、僵蠶，加全蝎3g，繼服2周。隨訪2月，患者訴腰腿部癥狀已基本消失，可正常生活。

按：謝林教授認(rèn)為，患者年過半百，平素勞作，肝腎虧虛，耗傷氣血。陰雨時作，感寒加重，結(jié)合舌苔脈象，考慮寒邪侵襲，痰瘀互結(jié)，停聚腰腿，經(jīng)脈閉阻，不通則痛。治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，調(diào)理氣血，祛痰除濕?？紤]病久單一服藥療效欠佳，囑其避免腰部受力，結(jié)合功能鍛煉，可見謝師臨證思維之縝密?；颊呤自\予以主方加牛蒡子、僵蠶，實(shí)乃繼承發(fā)揚(yáng)石氏牛蒡子湯之理念，二藥合用，共奏宣滯破結(jié)，搜經(jīng)絡(luò)頑疾濁邪之效[9]。復(fù)診時自訴腰痛明顯緩解，下肢麻木仍存，予以全蝎攻堅通絡(luò)，破瘀消積，經(jīng)絡(luò)暢達(dá)而麻木休止。隨訪確如所料，患者諸癥減輕。謝師臨證辨證精準(zhǔn)，配伍、加減得當(dāng)，且不吝諄諄教誨，使筆者受益匪淺。

4 結(jié)語

中醫(yī)在臨床實(shí)踐中常以辨“病”與辨“證”相結(jié)合提高療效，而辨證論治是其核心。謝師治療腰椎間盤突出癥以理氣血、補(bǔ)肝腎為常法，結(jié)合患者實(shí)際證候靈活組方配伍、加減用藥，如寒邪偏盛，常加干姜、制附片等溫經(jīng)散寒；濕熱偏盛，加蒼術(shù)、黃柏等清利濕熱；偏陽虛者，加附子、肉桂溫陽益氣；偏陰虛者，加生地、龜版滋陰養(yǎng)血。臨床運(yùn)用該法治療腰椎間盤突出癥常取良效。此外，謝師常囑患者改變不良生活習(xí)慣，避免腰部負(fù)重及劇烈運(yùn)動，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。他認(rèn)為該病需養(yǎng)治結(jié)合，以防復(fù)發(fā)。

[1] 洪秋陽，王桂玲，王世廣，等.通督補(bǔ)腎活血針法治療腰椎間盤突出癥急性期45例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2017，49（8）：54.

[2] ANDERSSON G B.Epidemiological features of chronic low-back pain[J].Lancet，1999，354（9178）：581.

[3] 羅莎，李軍文.中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展[J].江蘇中醫(yī)藥，2017，49（8）： 83.

[4] 李華南，高爽，李桂華，等.王金貴臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)--藏象學(xué)說在現(xiàn)代腰椎間盤突出癥病證診療中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（5）：874.

[5] 熊淑英，楊陽，余兆仲，等.中藥濕敷配合蠟?zāi)嘀委煔鉁鲂脱甸g盤突出癥53例[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，28（5）：62.

[6] 韋宋譜，徐勤光，王學(xué)宗，等.石印玉教授治療腰腿痛臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（8）：2535.

[7] 王冠軍，梁暉，解紀(jì)惠，等.活血化瘀法治療血瘀型腰椎間盤突出癥[J].吉林中醫(yī)藥，2016，36（10）：1016.

[8] 李艷，陸華嶺，吳耀持.基于“肝主筋”理論治療腰椎間盤突出癥思路探析[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（11）：6.

[9] 石琤，蔡奇文，郭天旻，等.石氏牛蒡子湯治療腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中成藥，2015，37（6）：1390.