賈雙雙 張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科，山東濟南250011）

間質性肺疾病（ILD）是一組以肺泡單位的炎癥和間質纖維化為基本病變的異質性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱。ILD患者通常表現(xiàn)為氣促、進行性加重的呼吸困難，影像學顯示為兩肺彌漫分布的多種形態(tài)病變，肺功能檢查可見限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，病理常累及肺實質和（或）肺間質。2002年ATS/ERS將間質性肺疾病分為四大類：（1）已知原因：與職業(yè)相關ILD、與環(huán)境相關ILD、與藥物相關ILD、與結締組織病相關ILD、與放射相關ILD；（2）特發(fā)性間質性肺炎（IIPs）；（3）肉芽腫病：如結節(jié)病和過敏性肺泡炎等；（4）其他ILD：LAM、PLCH等。隨著研究的不斷深入，2013年ATS/ERS更新了IIP的分類，增強了對ILD的認識。但ILD的診斷及治療仍十分困難，不同類型ILD治療用藥各異，很多ILD患者對糖皮質激素和免疫抑制劑/細胞毒藥物治療不敏感。ILD病人大部分需要長時間服藥維持治療，藥物的副作用及不良反應時有發(fā)生，很大程度上影響患者的健康和生活。中醫(yī)學對間質性肺疾病的診治獨具優(yōu)勢，應用臟腑辨證理論深入分析病機、確立治法，取得了良好的治療效果。

目前，中醫(yī)學者多將間質性肺疾病歸于“肺痹”或“肺痿”范疇，認為痰阻、正虛、血瘀、毒滯為本病的基本病機，痰、虛、瘀、毒痹阻經(jīng)絡伴隨整個疾病發(fā)生發(fā)展的過程。臟腑辨證，是在認識臟腑生理功能、病理特點的基礎上，將四診收集的資料分析整合，從而辨明疾病所在臟腑部位及其病性的辨證方法。每個臟或腑都有獨特的生理作用、病理特征，也有各自不同的外在表現(xiàn)[1]。這些特點有利于醫(yī)者明確疾病的部位，最終明確地診斷疾病所屬的“證”。對于間質性肺疾病，證候的辨別更不應缺少病位的辨別，首先應辨明疾病不同發(fā)展階段的病位、所屬臟腑，其次應明確此階段疾病的性質，若為實證，應辨明寒、熱、痰、瘀、氣滯等；若為虛證，則應辨明氣、血、陰、陽的不同[2]。

1 從臟腑辨證論治間質性肺疾病的理論依據(jù)

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉……凡此十二官者，不得相失也?！敝赋鋈梭w各部分都有獨特的生理作用，它們之間相互關聯(lián)、彼此影響?！饵S帝內經(jīng)》亦明確指出人體是將五臟作為核心，通過經(jīng)絡系統(tǒng)把全身其他組織器官聯(lián)系在一起，相互影響、相互作用，以協(xié)調全身器官發(fā)揮正常生理功能。就肺臟系統(tǒng)來說，肺有主氣、司呼吸，主行水，朝百脈、主治節(jié)的生理作用。這些功能的實現(xiàn)離不開其他臟腑系統(tǒng)的正常作用，其他臟腑的異常必將影響及肺。《素問·咳論》云：“肺咳之狀，咳則喘息有音，甚則唾血……腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！庇衷疲骸拔宀刂每龋艘朴诹?。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。……久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。”明確指出五臟六腑咳的不同癥狀表現(xiàn)，及其相互作用和傳變規(guī)律[3]?？捎纱藖肀婷骷膊∷奂暗呐K腑歸屬。肝主升發(fā)，肺主肅降。肝升肺降，升發(fā)肅降互相調和，周身氣機運行暢達，氣血則安。若肝氣失于調達，影響及肺，使肺肅降失常，便會有咳、兩脅脹悶、疼痛等表現(xiàn)。脾弱久能及肺（母病及子），終致肺脾兩虛。此外，若脾臟運化障礙，水液不得轉輸、布散，聚集成痰，積于肺中，出現(xiàn)咳、痰、喘的癥狀?！胺螢樗显?，腎為主水之臟”，因腎功能失調，可影響水液正常輸布，水聚成腫，水氣上干于肺則咳嗽、咳痰。肺司呼吸，腎主納氣。腎不納氣則可出現(xiàn)氣短喘息、呼多吸少等癥狀。而肺的功能失常也可波及心、肝、脾、腎，使其功能異常，出現(xiàn)相應癥狀。

2 臟腑辨證理論在間質性肺疾病中的運用

2.1 從肺論治間質性肺疾病 《素問·至真要大論》云：“諸氣郁，皆屬于肺?！惫蕷庵疄椴。棕熡诜?。肺臟病變，則見胸悶氣短。間質性肺疾病的早期，邪氣從鼻、皮毛而入，向內傳入肺，肺宣降失常，而未累及其他臟腑，癥狀較輕微，病位在肺。邪氣客于肺，肺宣發(fā)肅降異常，氣機上逆則咳；肺宣發(fā)異常則鼻塞、流涕，津液失于布散，聚集成痰。又根據(jù)寒、熱、燥性質的不同，臨床表現(xiàn)亦不同。風熱犯肺多表現(xiàn)為胸悶，干咳或咳痰黏稠，口干口渴，咽痛等。風熱邪氣易上擾咽部，出現(xiàn)咽痛；熱邪易傷津液，津少則兼口干、口渴。風寒襲肺則多見咳嗽，咳少量稀痰，惡寒等。風寒邪氣犯表，阻遏衛(wèi)陽，體表失于溫煦故兼見惡寒。燥邪犯肺可見干咳無痰，或量少而黏，難咯，口、唇、鼻、咽、皮膚干澀等。燥邪消耗肺津，津少則干咳無痰或少痰，失于濡潤則兼見口、唇、鼻、咽、皮膚干澀。痰熱阻肺證可兼見咳大量黃稠痰，喘息氣促，可聞及痰鳴音等。痰與熱互結于肺，則可聞及痰鳴，咯大量黃稠痰。間質性肺疾病日久，肺氣虧虛，咳聲低微，胸悶氣喘，動則加劇，衛(wèi)表不固，更易受邪氣侵襲，加重病情。后兩證雖癥狀較重，但病位仍在肺。因此以上幾種證候應從肺論治，風熱犯肺以解表清熱，止咳化痰為治法；風寒襲肺以祛風散寒止咳為治法；燥邪犯肺以滋養(yǎng)肺陰為治法；痰熱阻肺以宣肺清熱平喘為治法；肺氣虧虛以補肺益氣為治法。

2.2 從肝論治間質性肺疾病 間質性肺疾病患者臨床可兼見焦慮不安、抑郁、心煩易怒等癥狀。《格致余論·陽有余陰不足論》提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，肝氣協(xié)調周身之氣的運行。情志的暢達則是肝主疏泄的一個體現(xiàn)，肝的疏泄功能正常，氣機升降有常，則心情愉悅。若肝氣疏泄失司，則情志活動失常，導致一系列情志變化。若出現(xiàn)上述癥狀，則提示病變已影響及肝。“肝生于左，肺藏于右。”肝主升發(fā)，肺主肅降，肝升肺降，升發(fā)肅降相互協(xié)調，共同調節(jié)使周身氣機正常運行。肺肅降功能正常，有助于肝升發(fā)功能的發(fā)揮；肝氣升發(fā)正常，有助于肺肅降功能的發(fā)揮。兩者有一方失司，都可波及另一方，導致其生理功能異常，出現(xiàn)相應癥狀?！端貑枴び駲C真臟論》言：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肺受氣于腎，傳之于肝”，又載“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣，弗治，肺即傳而行之肝……”，可以看出，肺系疾病可傳變及肝[4]。肺氣不降，則肝氣升發(fā)異常，肝郁氣滯；反之，肝氣郁滯日久，又妨礙肺肅降功能，肺宣發(fā)肅降失常，津液失于布散，釀成痰濕，體內痰濕堆積則加重胸悶喘息等。五行學說中，金克木，即肺克肝，當今間質性肺疾病患者長期處于緊張焦慮狀態(tài)，肝氣旺盛，反侮肺金。故臨床上患者出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等癥狀時，可佐以柴胡、郁金等疏肝解郁以復肝升肺降，可緩解咳嗽、喘息。若間質性肺疾病患者兼見煩躁易怒、目赤、頭暈頭痛、舌紅，此為肝氣郁而化火之象，加重肺陰的虧耗，肺津虧耗日久，更易繼傷肝血，臨床上可加梔子、炒酸棗仁、合歡皮、合歡花、烏梅等滋養(yǎng)肝陰，疏肝瀉火。

2.3 從脾論治間質性肺疾病 ILD患者有時出現(xiàn)喘息氣短，咳唾涎沫，咯痰量多，倦怠乏力，納呆食少，面色萎黃，形體瘦弱等癥狀?！端貑枴び駲C真藏論》云：“脾為孤臟以灌四傍”。脾主運化，脾能夠將攝入的水谷化作精微物質，并經(jīng)過脾的傳輸將其送達其他臟腑，不僅滋養(yǎng)五臟六腑，也滋養(yǎng)其他身體系統(tǒng)。脾又可以運化水液，若脾臟虧虛，運化功能下降，飲食水谷不化，則見納呆食少；精微化生乏源，肢體筋肉不能得以充養(yǎng)，則形體瘦弱；氣血化生不足無法上榮于面部，則面色萎黃；臟腑失于充養(yǎng)，生理功能減退，則疲乏無力。由此可以看出，上述癥狀多為脾虛之證。肺與脾相關，肺吸入自然之清氣，脾化生谷精進而化作谷氣，二者共同形成宗氣，故肺氣虛可累及脾導致脾氣虛（子病犯母），最終形成肺脾氣虛之證。肺主行水，脾可運化水液，肺脾氣虛，影響水液的生成及輸布，集聚則為痰飲，加重患者痰嗽喘咳，肺脾更虛[5]。故培土生金，健脾補肺在間質性肺疾病治療中有重要意義，當患者出現(xiàn)脾氣虛的癥狀時，尤應如此。治療上常益氣健脾，幫助水谷運化，能改善患者臨床癥狀。同時，健脾以運化痰濕，祛除痰濕病邪。臨床常加用黃芪、黨參、白術、炒山藥、茯苓、焦三仙、雞內金等藥物。

2.4 從心論治間質性肺疾病 間質性肺疾病后期，疾病進一步加重，多出現(xiàn)咳嗽咳痰，胸悶喘息，面色晦暗，口唇青紫，胸悶胸痛，舌暗等痰阻血瘀之象[6]。《素問·痿論》說：“心主身之血脈”，心能生血、行血。由脾胃化生而來的水谷精微，可進一步化為營氣和津液進入脈中，經(jīng)過心火的作用，化赤為血，即所謂的“奉心化赤”；若血液運行失常，瘀血已生，則可辨證病情已波及至心?；颊呔貌◇w虛，耗傷正氣，導致心氣血陰陽虛衰，都可影響血液的正常運行，造成血瘀脈滯。中醫(yī)認為，肺能助心行血，肺氣虛無力推動血液運行，或肺宣降失常，肺氣機滯澀，心行血機能便受到影響，出現(xiàn)心血瘀阻的征象。這一疾病階段，很多患者都有瘀血的外在表現(xiàn)，嚴重時可導致右心衰竭，出現(xiàn)明顯的體循環(huán)淤血之象。瘀血既成，阻礙氣機升降、津液布散，痰液逐漸增多，病情進展。因此活血化瘀藥的使用非常重要，常用丹參、當歸、川芎、赤芍等活血，桂枝等溫心陽以助心行血。

2.5 從腎論治間質性肺疾病 肺主氣司呼吸，腎藏精主納氣。人的呼吸運動由肺所主，也需要腎納氣功能的相互配合。腎封藏功能正常，肺才可以將自然之清氣通過肅降功能下納于腎，使呼吸深度得以維持，可見肺肅降正常有助于腎的納氣[7]。間質性肺疾病患者肺氣虛日久，氣機失調，肅降失常，最終會導致腎不納氣，出現(xiàn)氣短喘息、呼多吸少等癥狀。肺主行水，為水之上源；腎主水液代謝，為主水之臟?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗罚骸捌浔驹谀I，其末在肺，皆積水也?！眱烧呦嗷f(xié)調維持水液正常的輸布和排泄，肺機能失常，必然影響腎，導致水液代謝障礙，出現(xiàn)水腫的癥狀。肺與腎陰陽互相資生，肺陰充盛，向下輸于腎，則腎陰充足。間質性肺疾病患者，肺布散津液失常，肺陰液虧虛，繼而傷及腎中陰液，致肺腎陰虛?；颊叱１憩F(xiàn)為痰液量少，黏稠難咯，口咽干燥，腰膝酸軟。間質性肺疾病的終末階段，患者往往出現(xiàn)面青唇紫，大汗出，舌青黯，脈浮大無根等陰陽俱虛的變證。以上這些癥狀，都說明了其發(fā)展過程已達腎，治療亦離不開調理腎臟，再根據(jù)具體病機的不同分別采取補腎納氣、補肺益腎、溫補腎陽等不同治法?？杀孀C選用紫河車（研末沖服）、蛤蚧（研末沖服）、附子（先煎）、熟地、山萸肉、肉桂等。

3 結語

基于臟腑辨證理論論治間質性肺疾病，有助于明確疾病的病位（即所涉及的臟腑），有助于證型的分析，為中醫(yī)治療間質性肺疾病提供了方向。符合中醫(yī)學以五臟為中心的觀念，故臨床治療間質性肺疾病患者，在治肺基礎上，需辨證論治，明確是否有他臟的病理變化，采取肺與他臟同調之法，以期取得更好的療效。

[1] 張偉.中醫(yī)肺十論[M].濟南：山東科學技術出版社，2017：154.

[2] 王禹水，盧緒香，朱雪，等.從肝論治間質性肺炎[J].中醫(yī)藥學報，2015，43（2）：88.

[3] 中華中醫(yī)藥學會肺系病專業(yè)委員會.彌漫性間質性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標準[J].中醫(yī)雜志，2012，53（13）：1163.

[4] 王晶波，陳名元.基于臟腑辨證論治感染后咳嗽[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（10）：1918.

[5] 張莉，朱雪，孟蕓，等.肺間質纖維化從腎論治[J].云南中醫(yī)學院學報，2014，37（1）：26.

[6] 谷建軍，莊乾竹.中醫(yī)臟腑辨證的形成與發(fā)展源流[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2011，6（5）：372.

[7] 張永跟，陳馨馨，李友林，等.臟腑辨證在中醫(yī)辨證體系中的重要地位[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2（5）：365.