吳開玲 綜述，何 松 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400010)

胃靜脈曲張(GV)是肝硬化門靜脈高壓癥的并發(fā)癥之一，胃靜脈曲張破裂出血(GVB)占肝硬化靜脈曲張出血的15%～30%[1]。由于胃黏膜較食管黏膜厚，因此胃曲張靜脈在相同或較大血流壓力下相對(duì)食管曲張靜脈不容易破裂出血[2]，然而由于其直徑較粗[3]，血流速度較快，一旦出血，出血量大，具有較高的病死率(45%～55%)[1]。目前國(guó)內(nèi)外預(yù)防與治療肝硬化GVB的方法包括：藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療與外科手術(shù)治療[1]。內(nèi)鏡下組織黏合劑注射已成為二級(jí)預(yù)防和治療GVB的首選或一線方法，其止血率可以達(dá)到90%以上[1,4-7]。目前多篇文獻(xiàn)指出，聯(lián)合使用組織黏合劑和聚桂醇的改良三明治夾心法，較聯(lián)合使用組織黏合劑和碘化油/高滲葡萄糖/生理鹽水的傳統(tǒng)三明治夾心法在防治GV出血的療效和(或)安全性上占有一定優(yōu)勢(shì)。其中聚桂醇與組織黏合劑的聯(lián)合使用方法不盡相同，本文對(duì)其進(jìn)行綜述如下。

1 組織黏合劑概述

醫(yī)用組織黏合劑是一種水樣固化物,臨床通常使用α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯，其結(jié)構(gòu)式中結(jié)合CN和COOR基團(tuán)的α-碳原子使β位的碳原子具有很強(qiáng)的吸電性[8]，其在血液中微量陰離子的作用下能快速發(fā)生聚合反應(yīng)而固化(大約3～5 s)[8-9]，致血管堵塞，從而達(dá)到即刻栓塞止血的目的。但其致局部炎性反應(yīng)及血管纖維化作用較弱，且主要作用于黏膜下血管，而對(duì)肌層及漿膜層靜脈作用較小，使曲張的靜脈栓塞不徹底[10]；組織黏合劑與人體組織不相容，不被人體吸收，在注射大約2周后會(huì)被自然排到胃腔，如果此排膠反應(yīng)發(fā)生在胃靜脈腔未完全閉塞前則可引起排膠時(shí)再出血[11]；其具有堵針、黏鏡等弊端；組織黏合劑注射太多容易形成異位栓塞，太少則不易完全堵塞血管；因組織黏合劑濃度低，若注射速度慢則易形成碎片且不易完全堵塞血管。我國(guó)推薦采用三明治夾心注射法[1]。

2 目前臨床常用與組織黏合劑聯(lián)用的試劑

2.1聚桂醇 聚桂醇又稱為聚氧乙烯月桂醇醚，為國(guó)產(chǎn)的硬化劑，價(jià)格較便宜，屬于國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的硬化劑，可被人體吸收，不會(huì)產(chǎn)生排膠反應(yīng)；注射后能使曲張靜脈的血管內(nèi)皮發(fā)生化學(xué)性炎性反應(yīng)、靜脈內(nèi)血栓形成及曲張靜脈周圍壞死、纖維化，有助于局限組織黏合劑、閉塞曲張靜脈及減少再出血風(fēng)險(xiǎn)；能作用于部分黏膜下的深靜脈及交通靜脈，減緩或阻止新生曲張靜脈產(chǎn)生；為醚類化合物，對(duì)注射局部有部分麻醉作用，可以減輕患者疼痛不適感。但聚桂醇起效相對(duì)較慢，而胃曲張靜脈的直徑相對(duì)較粗，局部血流速度也相對(duì)較快，單獨(dú)注射聚桂醇后胃曲張靜脈的壓力驟增，拔針時(shí)有出血風(fēng)險(xiǎn)；劑量過(guò)大易引起潰瘍、穿孔及出血等并發(fā)癥，劑量小則不能達(dá)到封堵血管的目的[12]。

2.2碘化油 碘化油與組織黏合劑的聯(lián)用在防治GV出血中應(yīng)用較多，碘化油可以有效地防止組織黏合劑在注射針內(nèi)與血液接觸固化堵塞針孔。水化碘油是一種液態(tài)栓塞劑，黏稠度較高，在進(jìn)行推注時(shí)壓力較大、速度較慢，可通過(guò)分流通道進(jìn)入體循環(huán)；有的患者還有發(fā)生碘過(guò)敏的可能[13]。

2.3高滲葡萄糖 高滲葡萄糖作為硬化劑之一，可用于治療靜脈曲張出血，可能通過(guò)滲透脫水引起曲張靜脈血栓性靜脈炎和曲張靜脈周圍纖維化，從而引起血管壁內(nèi)血栓形成聯(lián)合壁外壓迫來(lái)達(dá)到止血目的，其優(yōu)點(diǎn)在于減少黏膜損傷(很少發(fā)生嚴(yán)重潰瘍)，減少甚至消除操作過(guò)程中的癥狀，不會(huì)引起血管壞死，嚴(yán)重出血罕見(jiàn)，且價(jià)格便宜[14-16]。但高滲葡萄糖濃度高，注射時(shí)壓力大，注射速度不易控制，注射過(guò)快可致未固化聚合完全的組織黏合劑向遠(yuǎn)處漂移而導(dǎo)致異位栓塞的發(fā)生，而注射過(guò)慢則會(huì)導(dǎo)致曲張靜脈在被完全充填前組織黏合劑已固化聚合，從而影響療效[17]。

3 各種聯(lián)合使用方法及其療效和(或)安全性

3.1聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇 目前，僅有少量文獻(xiàn)[3,10,17-26]報(bào)道了聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法，操作方法為在曲張靜脈內(nèi)依次注入聚桂醇、組織黏合劑和聚桂醇，必要時(shí)可在注射針內(nèi)預(yù)充聚桂醇。綜合各文獻(xiàn)結(jié)果得出無(wú)堵塞內(nèi)鏡孔道發(fā)生，止血成功率為93.30%～100.00%，與碘化油-組織黏合劑-碘化油聯(lián)合治療方法(傳統(tǒng)法1)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[3，22，24-26]。組織黏合劑的注射劑量通常根據(jù)曲張靜脈的容積選擇，田峰等[3]和ZENG等[24]的研究提示聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法的黏合劑用量較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地減少，但邊芬等[25-26]的研究則提示2種方法間黏合劑用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪后GV的總體治療有效率為63.90%～94.83%。邊芬等[25-26]的研究提示聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法的GV治療總有效率較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地提高。陳慶法等[23]的研究結(jié)果提示聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法的GV治療總有效率較高滲葡萄糖-組織黏合劑-高滲葡萄糖(傳統(tǒng)法2)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地提高，但張志會(huì)等[22]和ZENG等[24]的研究則提示該2種方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后再出血率為6.67%～33.70%。張志會(huì)等[22]的研究提示聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法的再出血率與傳統(tǒng)法1比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地降低，但其他研究則提示方法間止血成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[3,24-26]。各隨訪時(shí)間段內(nèi)再出血率不同，ZENG等[24]的研究則提出再出血的時(shí)間通常為(33±20)d。術(shù)后再出血原因主要分為4類：(1)排膠再出血，其發(fā)生率為4.90%～5.40%，方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[25-26]；(2)潰瘍出血，其發(fā)生率為11.3%～13.0%，方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[26]；(3)GV破裂再出血，其發(fā)生率為9.20%～9.80%，邊芬等[25-26]的研究提示較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地降低，但ZENG等[24]的研究則提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(4)不明原因出血(未復(fù)查胃鏡者)，其發(fā)生率為5.40%～5.63%，方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[26]。術(shù)后穿孔率為0～1.10%，發(fā)熱率為0～32.50%，未報(bào)道發(fā)生異位栓塞，方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[3,24-26]；潰瘍糜爛率為20.70%～33.30%，邊芬等[26]的研究提示較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地提高，考慮與聚桂醇致血管炎癥作用較強(qiáng)有關(guān)，而ZENG等[24]和邊芬等[25]的研究則提示方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胸腹痛率為9.80%～70.00%，田峰等[3]的研究提示較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地提高，考慮與聚桂醇致血管炎癥作用較強(qiáng)有關(guān)，而ZENG等[24]的研究則提示方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？偹劳雎蕿?～7.3%，出血相關(guān)死亡率為0～2.35%，方法間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[3，22，24，26]。

3.2聚桂醇-組織黏合劑-生理鹽水 張磊[27]依次注入聚桂醇、組織黏合劑和生理鹽水，隨訪半月，結(jié)果顯示該種聯(lián)合方法的GV治療總有效率為48.30%，再出血率為34.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.70%，病死率為10.30%。

3.3聚桂醇-組織黏合劑-碘化油 龐洪全等[28]依次注入聚桂醇、組織黏合劑和碘化油，結(jié)果顯示該種聯(lián)合方法的止血成功率為96.87%，較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地提高；并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，遠(yuǎn)期再出血率為9.37%，較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地降低；24 h后近期再出血率為3.12%，方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.4碘化油-聚桂醇-組織黏合劑-碘化油 侯運(yùn)萌等[29]于注射針預(yù)充碘化油，然后依次注入聚桂醇、組織黏合劑和碘化油，而李亞玲等[30]則直接依次注入碘化油、聚桂醇、組織黏合劑和碘化油，該種聯(lián)合方法的結(jié)果顯示止血成功率為100.00%，再出血率為22.77%，排膠出血率為8.91%，不明原因出血率為7.92%，較傳統(tǒng)法1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[29-30]。每例患者組織膠總用量方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[29]。隨訪后的GV總體有效率為73.26%，較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地提高[29]。術(shù)后3個(gè)月的再出血率為10.00%，胃底靜脈曲張破裂再出血率為5.96%，較傳統(tǒng)法有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地降低[29-30]。李亞玲等[30]的研究提示并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，死亡率為0，而侯運(yùn)萌等[29]的研究提示術(shù)后無(wú)異位栓塞發(fā)生，發(fā)熱率為2.97%,潰瘍率為42.57%，且再出血相關(guān)病死率為3.96%，方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.5聚桂醇-碘化油-組織黏合劑-碘化油 文獻(xiàn)[8，31-32]報(bào)道了該種聯(lián)合方法，即依次注射聚桂醇、碘化油、組織黏合劑和碘化油，結(jié)果顯示該方法的止血成功率為100.00%，隨訪6月后的治療總體有效率為86.50%(1個(gè)月)、78.40%(3個(gè)月)、62.10%(6個(gè)月)，術(shù)后胸骨后疼痛率為5.30%～35.10%，局部潰瘍率為24.30%～29.62%，發(fā)熱率為40.50%，無(wú)異位栓塞發(fā)生，病死率為7.41%～8.10%，與傳統(tǒng)法1間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[8，31]。組織黏合劑用量較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地減少[8，31]。術(shù)后1～6月再出血率為11.11%，術(shù)后2周內(nèi)GVB為8.10%,2周至6個(gè)月GVB為10.80%，均較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地降低[8，31]；排膠出血率為5.3%。

3.6聚桂醇-生理鹽水-組織黏合劑-生理鹽水 劉志忠等[12]依次注射聚桂醇、生理鹽水、組織黏合劑和生理鹽水，結(jié)果顯示該方法的止血成功率為100.0%；GV再出血率為2.50%(3個(gè)月)、5.00%(半年)；術(shù)后胸腹痛率為7.3個(gè)%、潰瘍率為7.30%，無(wú)異位栓塞及穿孔發(fā)生，1年的病死率為5.10%；以上指標(biāo)與生理鹽水-組織黏合劑-生理鹽水(傳統(tǒng)法3)相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GV 1年再出血率為10.30%，脫膠出血率為4.90%，均較傳統(tǒng)法3有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異地減少；但發(fā)熱率為19.50%，較傳統(tǒng)法3有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異地提高，考慮可能與聚桂醇致炎癥作用強(qiáng)有關(guān)。

3.7聚桂醇-高滲葡萄糖水-組織黏合劑-高滲葡萄糖水 馮凱祥等[33]在注射針管道涂抹硅油，然后依次注射聚桂醇、高滲葡萄糖水、組織黏合劑和高滲葡萄糖水，結(jié)果顯示該方法的堵針率為36.67%,黏鏡率為18.33%，止血成功率為95.00%；1月內(nèi)GV治療總有效率為84.20%，1月內(nèi)GV再出血率為24.56%；術(shù)后發(fā)熱率為31.67%，上腹痛率為38.33%，無(wú)異位栓塞發(fā)生。

4 小 結(jié)

在防治GVB中，內(nèi)鏡下聚桂醇與組織黏合劑有多種不同的聯(lián)合注射方法，其中以聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇這種聯(lián)用方法報(bào)道最多。聚桂醇與組織黏合劑相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，可為進(jìn)一步提高防治GV出血的療效及安全性提供更多可行方案。