劉東洋，謝志敏，劉丹 指導(dǎo)：王新昌

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細(xì)胞浸潤和特異性自身抗體(抗SSA/SSB)為特征的彌漫性結(jié)締組織病[1]。該病多發(fā)生于中老年女性患者，臨床上主要表現(xiàn)為口干、眼干癥狀，還可累及多個器官和系統(tǒng)而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。其確切的病因和發(fā)病機(jī)制不明，西醫(yī)主要采用替代和對癥治療，療效局限，副作用大，而采用中醫(yī)中藥治療優(yōu)勢突出。王新昌教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕科主任、教授、碩士研究生導(dǎo)師，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會常務(wù)委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會主任委員，從事風(fēng)濕科臨床科研及教學(xué)工作數(shù)十載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各類風(fēng)濕免疫性疾病。王教授長期致力于干燥綜合征的中醫(yī)藥防治研究，對該病診療有獨(dú)到認(rèn)識。針對邪氣久伏，氣機(jī)郁滯，津液失布所致的干燥綜合征，王教授多用升降散加減治療，多數(shù)能取得滿意效果。

1 升降散病機(jī)闡釋

升降散源自明代龔?fù)①t《萬病回春》所載內(nèi)府仙方，經(jīng)清代陳良佐《二分析義》更名為陪辰散，用于當(dāng)時所流行熱疫的治療，后楊栗山繼承陳良佐的經(jīng)驗(yàn)，對此方加以分析，更名并載于《傷寒溫疫條辨》，始有此方名。原方由白僵蠶、蟬蛻、片姜黃、大黃、米酒、蜂蜜共6味藥物組成，后世以酒性辛烈行竄，蜂蜜滋膩礙胃，不利病機(jī)把握，故臨床應(yīng)用時，多去此2味，以其余4味為方。

方中僵蠶辛咸性平，具有祛風(fēng)止痙、化痰散結(jié)之功；蟬蛻甘寒，質(zhì)地輕揚(yáng)，能宣散透發(fā)，疏散風(fēng)熱，熄風(fēng)止痙，透疹止癢。片姜黃辛苦微溫，能活血行氣，通經(jīng)止痛，《新修本草》言其“主心腹結(jié)積，疰忤，下氣，破血，除風(fēng)熱，消癰腫”。大黃苦寒，瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳致新”。王教授認(rèn)為，四味之中，僵蠶、蟬蛻皆質(zhì)地輕揚(yáng)，有透散升發(fā)之功，且同屬風(fēng)藥，同具“風(fēng)能勝濁”之效；片姜黃、大黃皆味苦主降，可向下疏通一切郁滯不通之證。四藥合用，不僅能辛苦寒熱并用，具有宣暢氣機(jī)、輸布津液之功，還能向外、向下宣泄一切有形無形濁邪，給邪以出路，使邪去病自消。對此，楊氏[2]早有明言升降散“能辟一切拂郁之氣”，“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。現(xiàn)代中醫(yī)大家薛伯壽亦有相關(guān)論述，其認(rèn)為“白僵蠶、蟬蛻意不在強(qiáng)責(zé)其汗，乃透氣于外。引清氣上達(dá)之意；姜黃大黃意不在強(qiáng)通其便，乃涼降郁熱，引濁陰下行之意，取辛以開郁，用涼以清熱，旨和其陰陽，調(diào)其升降”[3]。

總以言之，升降散應(yīng)用范圍較廣，臨床上，各種原因所致的氣機(jī)升降出入、動靜離合失常均可用本方治療。

2 干燥綜合征病機(jī)發(fā)微

干燥綜合征中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜多樣，諸家認(rèn)識不一。王教授結(jié)合該病的臨床特征，并據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，伏邪是該病發(fā)生基礎(chǔ)。邪氣久伏，阻遏氣機(jī)，且久病及陰，形成“邪伏、氣郁、陰虧”膠著之勢，導(dǎo)致本病纏綿難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，干燥綜合征存在著多基因缺陷的遺傳基礎(chǔ)，且有研究證明該疾病的發(fā)病與EB病毒感染密切相關(guān)[4]。王教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，該病的多數(shù)患者在疾病確診以前的早年，便會出現(xiàn)異常的血清學(xué)改變，包括不明原因球蛋白升高，而在確診以后的病變過程中，常因免疫功能異常導(dǎo)致易患感染性疾病，從而誘發(fā)加重本病。通過對中西醫(yī)理論結(jié)合及對比，王教授認(rèn)為，此病理學(xué)改變因“邪氣內(nèi)伏”所致，伏邪是該疾病發(fā)生的內(nèi)在條件，此種“邪氣”伏于人體，受不同誘因影響而潰發(fā)于不同臟腑組織，從而表現(xiàn)出不同癥狀；結(jié)合該病常見臨床表現(xiàn)，王教授認(rèn)為，此種“伏邪”，既非指六淫之邪，又異于瘟疫之戾氣，不具有強(qiáng)烈的傳染性，是天地之間別有一種雜氣，其性熱屬實(shí)，易阻遏氣機(jī)，易耗氣傷津。

三焦為氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之司，津液布散之道，且脾主升清，向上向外布散津液，肺主肅降，向內(nèi)向下輸布津液。邪氣內(nèi)伏，一則諸臟腑轉(zhuǎn)樞功能失司，導(dǎo)致津液輸布異常，外不得入，內(nèi)不得出，各臟腑組織失去濡養(yǎng)故可見口干、眼干、皮膚干燥等癥，且津聚則痰凝，痰濕阻滯氣機(jī)更加導(dǎo)致津液難行；二則邪氣內(nèi)伏，久則傷津耗氣，津傷則化燥，燥化則干，故可見一系列干燥甚至脫屑癥狀。故而可知，干燥綜合征是多因雜合相兼所致，但總不離“邪伏、氣郁、陰虧”三種基本病機(jī)。所以治療上，運(yùn)用升降散加減，不僅能宣降氣機(jī)，調(diào)節(jié)氣化，使津液輸布正常，并可辛涼宣泄、疏利透達(dá)，給伏邪以出路，且合以益氣養(yǎng)陰之品，助已傷之陰津恢復(fù)，能達(dá)到扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，內(nèi)外相濟(jì)的效果。臨床上對于邪伏久居所致的氣郁津液失布型干燥綜合征患者，運(yùn)用升降散加減，多數(shù)能取得滿意效果。

3 病案舉例

例1：金某，女，50歲，2017年2月15日初診，干燥綜合征確診10余年，平素易感，現(xiàn)癥：口眼干燥，皮膚緊縮感，偶有胸悶，舌苔微膩、質(zhì)暗紅，脈沉弦細(xì)。輔助檢查：查抗核抗體組：ANA滴度1∶1000、抗SSA抗體(+)、抗SSB抗體(+)。查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)3.2×109/L。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹，中醫(yī)證型：肝脾氣郁，痰濕郁熱阻滯，氣陰不足。治則：宣降氣機(jī)，養(yǎng)陰透熱，方用升降散加味治療。處方：蟬蛻5 g，僵蠶、制大黃、升麻、白芷、炒柴胡、苦杏仁各6 g，牡丹皮、紫蘇葉、杭白菊各9 g，片姜黃、赤小豆、枸杞子、生地黃、瓜蔞皮各15 g，青蒿、太子參各30 g，蒼術(shù)、厚樸各12 g，佩蘭(后下)10 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2017年2月22日二診：訴胸悶未作，自覺皮膚緊縮感明顯好轉(zhuǎn)，口眼干燥癥狀略減輕，藥后大便次數(shù)增多，便后覺舒，舌苔薄膩、質(zhì)紅，脈弦細(xì)。原方基礎(chǔ)上去白芷、紫蘇葉、升麻、厚樸，改制大黃3 g，片姜黃9 g，加葛根15 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2017年3月1日三診：口眼干燥明顯減輕，無胸悶不適，無明顯皮膚緊縮感，飲食及二便正常，舌苔薄白、質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)。原方去苦杏仁，加當(dāng)歸9 g。7劑，每天1劑，水煎服。守此方服用1月余，口眼干燥癥狀控制可。

按：《內(nèi)經(jīng)》有云：“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤?！?，《醫(yī)方考》中亦有云：“升降者，交泰之道也”。氣為一身之主，升降出入，動靜離合，內(nèi)而臟腑，外而周身，維持津液正常輸布。該例患者口干眼干，兼見胸悶脈弦之癥，屬三焦腑之上焦氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)失司，氣聚津液不達(dá)所致，加之病程彌久，舌質(zhì)暗紅，脈沉細(xì)可知久病傷陰，導(dǎo)致氣陰兩傷，郁熱內(nèi)生，治療上應(yīng)新久緩急同治，標(biāo)本兼顧，外散郁熱，內(nèi)調(diào)氣機(jī)兼以益氣養(yǎng)陰生津，使津液得布，臟腑得養(yǎng)，其病自愈。龐安常云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順亦”。方用升降散宣降三焦及肺脾氣機(jī)，辛涼透達(dá)郁久伏邪，合以苦杏仁、紫蘇葉、瓜蔞皮等藥共奏調(diào)理氣機(jī)、行氣化痰之功，使三焦氣機(jī)得暢，氣運(yùn)津布，胸悶得除，且合柴胡、升麻、青蒿等起到宣泄久居伏邪之力，有祛邪外達(dá)之意。枸杞子、生地黃、太子參等益氣生津，扶正以助驅(qū)邪，諸藥合用，切中病機(jī)，清陽升而濁陰降，氣機(jī)條暢，邪氣漸除，津氣漸復(fù)，患者諸癥自除。

例2：馮某，女，45歲，2016年11月4日初診。患者干燥綜合征多年，近來時有兩側(cè)腮腺腫大，痛感不顯，口腔干燥明顯，須頻頻飲水，眼部癥狀不顯，苔薄質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征合并腮腺炎。中醫(yī)診斷：燥痹，中醫(yī)證型：氣陰不足，少陽痰濕郁熱。治則：升清降濁，宣泄三焦，透邪外達(dá)，方用升降散加減治療。處方：蟬蛻5 g，生大黃(后下)、炒荊芥、苦杏仁各6 g，桔梗、防風(fēng)、金銀花、淡豆豉、焦梔子、菊花各9 g，玄參、夏枯草各15 g，僵蠶、片姜黃、生甘草、浙貝母各10 g，連翹20 g，生牡蠣(先煎)30 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年11月11日二診：腮腺腫大消失，口干癥狀明顯減輕，舌脈如前，原方去炒荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹、浙貝母、夏枯草，改為蟬蛻3 g，片姜黃6 g，生大黃3 g，加天花粉15 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年11月18日三診：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守原方繼用1月，隨診至2017年1月，疾病諸癥狀控制可。

按：本例患者合并有腮腺腫大，中醫(yī)學(xué)稱之為大頭瘟。楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中云“大頭者，天行疵癘之雜氣，人感受之，壅遏上焦……有升清降濁之功，因名升降散，較普濟(jì)消毒飲為尤勝”，故而主方選用升降散以升清降濁，宣泄三焦，透邪外達(dá)。方中以炒荊芥、防風(fēng)外散風(fēng)邪，金銀花、連翹質(zhì)地輕楊上浮，透邪兼以清熱解毒消腫，四味共助輕宣透邪之力，梔子、淡豆豉清透郁阻之熱，夏枯草、生牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)，苦杏仁、桔梗助宣降氣機(jī)。全方用藥輕靈，取其“治上焦如羽，非輕不舉”之意，且方中寒熱并用，升降宣泄，外透內(nèi)清，而總以清涼為主，顧及患者津傷燥化為要。

[1] 葛均波，徐永?。畠?nèi)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：826．

[2] 楊栗山．傷寒溫疫條辨[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：116-117．

[3] 劉文軍，薛燕星，胡東鵬．薛伯壽教授應(yīng)用升降散的臨床經(jīng)驗(yàn)——薛伯壽繼承蒲氏學(xué)術(shù)思想臨床應(yīng)用發(fā)揮[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(1)：75-77．

[4] 賀聯(lián)印，王京華，王申五，等．EB病毒與干燥綜合征發(fā)病相關(guān)性的研究[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，1994，74(2)：97-99.