孫書龍，姜宏△，吳黎明（.南京中醫(yī)藥大學蘇州附屬醫(yī)院，江蘇蘇州009；.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京003）

腰腿痛疾病為臨床常見病、多發(fā)病，多為椎間盤組織退變與內外力作用下后縱韌帶破裂、髓核組織突出，刺激壓迫神經根，神經根充血、水腫，周圍炎癥介質集聚，出現(xiàn)以腰痛、坐骨神經痛等為主要表現(xiàn)的癥候群。古代文獻并無確切記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸結為“踝厥”“痹證”“腿股風”“腰痛連膝”等范疇。據(jù)國內外文獻不完全統(tǒng)計，腰腿痛多見于青壯年，且女性少發(fā)，多有扭傷、創(chuàng)傷或受涼勞累病史，其發(fā)病率可達90%[1]，因此對腰腿痛進行臨床研究具有重要意義及價值。自古以來，醫(yī)家治療多從扶正祛邪、調氣血暢經絡等多因素綜合論治，各有側重?！饵S帝內經》曰：“腰者，腎之腑，轉搖不能，腎將憊矣?！痹敿毭鑼懥吮静“l(fā)作時的臨床表現(xiàn)?！端貑枴ご萄雌分性疲骸叭饫镏}令人腰痛，不可以咳，咳筋縮急?！泵枋隽嘶颊咭騽×铱人浴⒏箟涸黾?，腰腿痛癥狀加重的情形。清代程國彭在《醫(yī)學心悟》中也寫到“腰痛拘急，牽引腿足，脈浮弦者，風也”，對腰腿痛典型癥狀進行了生動刻畫，并予以“獨活湯”主之。各代醫(yī)學專家所寫著作汗牛充棟，對腰腿痛的治療發(fā)展產生了深遠的影響?，F(xiàn)將葛云彬專家治療腰腿痛獨特學術經驗總結如下，以饗讀者。

1 病因病機

《素問·脈要精微論篇》云：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，腎氣虧虛，髓海不足，筋骨懈惰，脊柱受力失調，則發(fā)生腰背痛，故腰為病位所在，現(xiàn)代醫(yī)學可見于脊柱退行性疾病、腰肌勞損、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥等疾病。其中醫(yī)病因、病理機制十分復雜，歷代醫(yī)者百家爭鳴、眾說紛紜，有云外感六淫而發(fā)病，有云素體虧虛、病久入臟，認識不一。明代王肯堂在《證治準繩·腰痛》中提出“腰痛有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有淤血、有滯氣、有痰積，皆標也。腎虛，其本也”。唐容川《血證論》云：“血能積之，亦能化為痰水”。《諸病源候論·腰腳疼痛候》云：“腎氣不足，受風邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與真氣交爭，腰腳痛。”以上種種說明風寒濕邪外襲、經脈痹阻、肝腎虧虛、氣血不足是其主要病因。葛云彬專家結合臨床，注重辨證施治，認為腰腿痛的發(fā)生不外乎虛、實、內、外四端，病理因素多為瘀、濕、痰三者，總的病機為陰陽氣血失調，不通則痛，不榮則痛[2-3]。風、寒、濕三氣夾雜而至，或創(chuàng)傷跌仆，痰濕瘀痹阻經脈，氣血不暢，不通則痛；久病勞累傷正，氣血不能濡養(yǎng)經脈，不榮則痛。針對腰腿痛患者，“痰”“濕”“瘀”3種病理因素共榮共源，痰瘀隨氣機升降流通，積聚于腰府；濕為陰邪，其性重著黏滯，其性趨下，易傷陽氣，易襲陰位，故易留滯于腰及下肢，痹阻經絡，相互搏結，阻滯氣機，妨礙氣血運行，最終因虛致實、因實致虛，多成為虛虛實實夾雜之證。故葛云彬專家臨證確立了扶正祛邪、標本兼治為本病根本大法，補其虛、化其瘀、祛其濕為治療原則?，F(xiàn)代相關醫(yī)學研究表明，腰腿痛的產生，是在椎間盤退變基礎上，神經根受到外在的機械壓迫，局部缺血缺氧水腫，微血管循環(huán)障礙，炎癥介質堆積、疼痛因子刺激而致[4]。

2 三期辨證

本病臨床最突出的癥狀是疼痛，而葛云彬專家認為，疼痛的主要原因是血瘀和經脈痹阻。血瘀者多有創(chuàng)傷、跌仆或慢性勞損病史，可表現(xiàn)為局部刺痛、痛處拒按、固定不移、夜間痛甚，離經之血淤積體內，久不能除，氣滯不暢，血脈凝滯則致疼痛。經脈痹阻者可出現(xiàn)明顯下肢麻木不適伴放射痛，筋脈拘急，轉側仰俯不能，其中較為常見的為寒濕和濕熱。寒為陰邪，主收引凝滯；濕邪重濁黏滯，易于耗傷氣機，損傷陽氣；熱邪升散，耗氣傷津?！秲冉洝吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，風、寒、濕等外邪常常夾雜而至，乘虛侵入，經脈痹阻，局部氣血運行不暢，肌肉筋脈拘急，不通則痛或不榮則痛。臨證之時，葛云彬專家尤重辨明外感內傷、標本虛實，根據(jù)疾病特點，將其分為三型進行辨證論治。

2.1 氣滯血瘀型 急性腰部損傷一般多有創(chuàng)傷或扭傷史，早期以邪實為主，跌仆閃挫、負重等，復感外邪，邪氣客于經脈，致氣血不暢、腰失濡養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為腰部刺痛，痛有定處，疼痛拒按，俯仰轉側不能，或向下肢竄痛，時輕時重，甚者可見下肢麻木、脹痛、起身困難，屈伸行走不便，舌暗紅隱紫，苔薄，脈弦細。葛云彬專家臨證常使用身痛逐瘀湯加減治之。其中桃仁、紅花、當歸相伍活血化瘀，威靈仙、羌活、地龍相伍行氣通絡止痛，狗脊、杜仲相伍補肝腎，強筋骨。若患者刺痛較甚者，可酌加香附、地鱉蟲、延胡索行氣活血止痛。

2.2 風濕痹阻型 患者久居寒濕之地或長期受寒濕侵襲，久坐、久站、憋氣閃挫等，氣機閉阻、風濕凝滯于腰部經絡，腰部疼痛如折，不能翻身，雙下肢沉重酸楚，屈伸不利，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮緊。葛云彬專家臨證常使用桂枝芍藥知母湯加減治之。其中桂枝、麻黃、防風相伍辛溫發(fā)散、祛風散寒；威靈仙、廣地龍通行全身十二正經而活血止痛；生白術、知母、附子相伍溫陽祛濕，陰陽并調。若患者疼痛較重者，可酌加制川草烏、全蝎、蜈蚣等搜剔通絡。

2.3 腎精虧虛型 患者先天稟賦不足，年老體弱，致肝腎不足，腎精虧損或腰腿痛久治不愈，背僂彎曲，腰痛以酸軟隱痛不適為主，常伴有腰膝乏力，過勞則甚，休息則減，頭暈耳鳴，舌淡苔少，脈沉細。葛云彬專家臨證常使用右歸丸加減治之。其中附子、肉桂、鹿角膠相伍溫陽散寒，補火助元；熟地、山藥、山萸肉等填精益髓、補陰助陽；杜仲、狗脊、枸杞子等補肝腎，強筋骨，陰陽并補。若年老以脊柱退行性病變?yōu)橹鳎文I虧虛則易致腎髓不足、筋骨懈惰而出現(xiàn)腰痛，多以此法治療獲效。

3 用藥特色

3.1 善用峻毒之品——雪上一支蒿 葛云彬專家醫(yī)術精湛，學貫中西，臨證數(shù)十載，尤其對于峻毒之品——雪上一支蒿的使用具有豐富的經驗，并依據(jù)中醫(yī)理論和西醫(yī)藥理學研究成果創(chuàng)立了一支蒿方，應用于臨床，屢獲奇效。雪上一支蒿是著名的有毒中草藥，為毛茛科烏頭屬植物短柄烏頭的塊根[5]，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其主要成分為烏頭堿和烏頭次堿，為云南道地藥材，廣泛用于治療風濕病、骨質增生、跌打損傷等引起的關節(jié)疼痛等。目前，《中華人民共和國藥典》記載其用法為研磨或調酒內服，每次量不超過0.02 g，其治療劑量和中毒劑量幾乎相近。因此，雖按照上述用法而出現(xiàn)藥物中毒或肝腎損傷者屢見不鮮[6-8]。

葛云彬專家善用雪上一支蒿，其通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者若疼痛屢治不效，酌加適量一支蒿，往往效如桴鼓。葛云彬專家對于此藥應用的靈感來源于張仲景的烏頭湯，其認為烏頭湯中烏頭毒性較劇、用量偏大卻能夠做成吸收快、奏效速的湯劑，其關鍵在于煎煮的時間和蜂蜜的使用。蜂蜜味甘性緩，雖為湯劑，實乃緩緩吸收之意；此外高溫長時間煎煮可以大大減少烏頭的毒性，破壞其有效成分。在此基礎上，葛云彬專家發(fā)現(xiàn)雪上一支蒿類似于烏頭，其不良反應多為烏頭堿所致，若通過一定條件的煎煮后其毒性可大大降低，而能夠充分發(fā)揮藥效。其具體方法為：雪上一支蒿3～8 g、蜂蜜6勺（約60 mL）、清水600 mL（以沒過藥物為準），三者混合加熱煎煮1 h后，再加其他藥物和水濃煎至150 mL左右，分2次溫服。雖一支蒿煎煮劑量較大，但不良反應較小，臨床應用安全有效。盡管如此，葛云彬專家臨床應用還強調需要向患者交代清楚，且需要綜合考慮患者稟賦、居住環(huán)境及時間季節(jié)等多方面因素，能夠做到三因制宜、心中有數(shù)。

3.2 重視脾腎，統(tǒng)籌治療 《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央”，“中央為土，病在脾，俞在脊”，以此為據(jù)，葛云彬專家尤重從脾胃的角度及一切影響脾胃的因素治療[9-10]。一方面，現(xiàn)代人腦力勞動增加，久坐傷肉，思慮傷脾，脾治中央失調；另一方面，脾胃主四肢，為后天之本。腰腿痛患者往往病程較長，服藥周期較久，而活血化瘀及蟲類等藥物易敗壞脾胃之氣，故用藥之初，不忘固護胃氣，則脾臟得運、筋脈得濡、疼痛自消，同時也起到未病先防、已病防治、標本兼治的作用。在此基礎上，葛云彬專家臨證在治療腰腿痛患者中多喜用、重用白術益氣強脾健土，尤利腰府之氣，腰府之氣利，則氣通于膀胱。膀胱氣通則開，所感受的水濕之邪盡從膀胱外泄，故白術可通過利氣以達到利水的目的。此外，葛云彬專家認為腎虛為本，虛邪賊風為標，“久病多虛”，因此，葛云彬專家在腰腿痛三期辨證中多加用牛膝、杜仲、狗脊之品予以補肝腎、強腰府，腎精充盛、正氣得旺則可驅邪外出，起到事半功倍的效果。

3.3 重視活血及蟲類藥使用 葛云彬專家臨證在腰痛的治療中喜用、善用活血化瘀及蟲類藥。葛云彬專家認為，急性發(fā)作期可選用小劑量的活血藥，養(yǎng)血和血，溫通血脈；當病情緩解后，可加重活血化瘀藥物的劑量及作用；腰痛日久，反復發(fā)作者，可以活血化瘀為主配合搜風通絡的藥物。中醫(yī)經典認為“血不利則為水”，而現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，腰椎間盤突出癥導致的腰腿痛主要是由于髓核組織壓迫，神經根充血水腫，局部炎性反應劇烈而致[11-12]。

“久病多瘀”，當歸、紅花相配，可以補血化瘀，活血而不傷血。新傷所致的瘀腫疼痛，可以適當?shù)丶佑么簏S以通腑逐瘀，引瘀血下行?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥能夠降低毛細血管的通透性，改善微循環(huán)，消除神經性水腫和肌肉痙攣，起到止痛的效果[13]。此外，不管是哪種證型腰痛疾病遷延，久治不愈，久痛必入絡，氣血不和，痰濕能凝滯經絡，痛必難除，所謂“草木不能建功，故必借蟲蟻入絡搜剔絡內久踞之邪”，蟲類藥為血肉有情之品，具有獨特的生物活性，多喜動，其特性多為辛平或甘溫，可祛邪搜絡、祛痰除瘀。故葛云彬專家對于腰腿痛久治不愈、疼痛較劇者，擅用土鱉蟲、全蝎、烏梢蛇等蟲藥以化痰祛瘀、通經活絡，療效甚佳。

4 典型病例

患者，男，56歲。腰痛牽及右下肢1年余，加重2周。既往有扭傷史。患者1年前扭傷后出現(xiàn)腰腿痛，予以臥床休息，口服鎮(zhèn)痛藥物后病情緩解。近2周患者自覺腰痛加重，活動后尤甚，不能行走。查體：腰椎生理弧度變直，活動明顯受限，強迫體位，L4～S1棘突及棘旁壓痛、叩擊痛（+），右下肢放射痛（+），梨狀肌局部壓痛（+），直腿抬高試驗左 70°（-），右 30°（+），右下肢拇背伸肌力較對側弱，皮膚感覺及腱反射輕度減弱，病理征未引出，馬鞍區(qū)輕度麻木，日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分10分。查腰椎CT提示椎管狹窄，L4∕L5椎間盤向右側突出（巨大型），硬膜囊明顯受壓。四診摘要：患者腰腿痛明顯，伴有下肢重滯麻木脹痛，舌暗紅，苔薄白，脈浮弦緊。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（破裂型），中醫(yī)診斷：腰痛（風寒濕痹型）?；颊呒凹覍僖蚪洕鷨栴}要求接受中醫(yī)藥保守治療，遂囑患者急性期絕對臥床休息；予以葛云彬專家經驗方雪上一支蒿方口服以達祛風散寒除痹，除濕通絡止痛之效。方藥組成：雪上一支蒿5 g（先煎）、桂枝 10 g、白芍 15 g、知母 15 g、生白術 45 g、附子10 g、防風 10 g、麻黃 5 g、地龍 12 g、威靈仙 20 g、蜈蚣 1條、全蝎3 g。14劑，與蜂蜜水同煎（具體煎法同上），每天1劑，分2次服用?；颊叻蒙戏?周后復診，腰腿痛較前明顯好轉，能夠站立和短時間下地行走，偶覺腰部輕度乏力酸脹，舌暗紅，苔薄白，脈濡細。查體示：L4～S1棘突及棘旁壓痛、叩擊痛（±），右下肢放射痛（-），直腿抬高試驗左 70°（-），右 60°（±），右下肢拇背伸肌力及腱反射基本正常，皮膚感覺仍較弱，大小便正常，JOA評分18分。自述服用過程中未出現(xiàn)口麻、眩暈、心慌等不適。患者邪去之六七，虛實夾雜，本虛標實，上方去麻黃、蜈蚣、全蝎峻猛之劑，加用川斷、杜仲、熟地、枸杞子、鹿角霜以固腰府、強筋骨、生精益髓，繼續(xù)服用2周。2周后復診患者腰腿痛基本消失，能夠正常下地行走，查體基本正常，生活質量明顯提高，JOA評分26分?；颊邽楣潭ㄖ委煟罄^續(xù)中藥固定治療，予以獨活寄生湯加減調服善后，具體方藥：獨活10 g，桑寄生、杜仲、懷牛膝、細辛、茯苓、肉桂、川芎、黨參、甘草、當歸、干地黃各9 g，鹿角霜30 g，生白術45 g，山藥30 g。半年后電話隨訪，患者參加工作，腰腿痛未發(fā)作。

5 小 結

現(xiàn)代人由于生活節(jié)奏加快、飲食不節(jié)、起居不調、防病不力、遇病拖延等情況時有發(fā)生，導致前來就診時，往往腰腿痛病情已趨復雜、嚴重，給診斷治療帶來了一定的難度，同時也嚴重影響患者的生活質量和身心健康。腰腿痛患者一般病程較長，外感腰痛經久不愈，可轉為內傷腰痛，由實轉虛，或者內傷腰痛復感外邪，虛實夾雜，故在活血化瘀之時不忘補腎，以壯先天之府，補腎之余不忘活血，以通利經脈。葛云彬專家認為臨床治療中需要做到活血與補血相濟、活血而不傷血，補中有散、散中有收、補瀉相濟，標本同治，攻補兼施。腰腿痛的診治，臨證變化萬千，時常有變，醫(yī)者切忌先入為主，草率用藥，不可偏執(zhí)于一方一藥，即使短期療效確切，仍不能盡愈諸證，只有具備整體觀念，知常達變，辨證論治，靈活加減，才能發(fā)揮中醫(yī)藥的巨大威力。