熊鑫，施磊，郭曉安，王婕妤，金鑫

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)110000)

變應(yīng)性鼻炎(AR)是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻腔黏膜非感染性慢性炎癥[1]，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為主要臨床特征。兒童AR在我國(guó)的患病率約為10%。AR本身雖不會(huì)危及生命，但兒童由于免疫系統(tǒng)不完善，鼻黏膜防御和清除功能較差，更易患AR且癥狀較重并容易復(fù)發(fā)，影響患兒的身體和精神健康[2]。目前，AR的首選治療方法包括變應(yīng)原回避、藥物治療和特異性免疫治療。泰斯花粉阻隔劑是一種高純度、高黏度礦物油混合物，能夠在初始環(huán)節(jié)有效阻隔變應(yīng)原，從而阻斷后續(xù)一系列炎癥反應(yīng)發(fā)生，其對(duì)AR患兒有效[3]，但起效時(shí)間緩慢。一線抗組胺藥物能快速緩解鼻部癥狀，但對(duì)于鼻塞癥狀的療效有限[4,5]。因此，探討有效的聯(lián)合治療方案具有重要臨床意義。本研究采用泰斯花粉阻隔劑聯(lián)合鼻用抗組胺藥治療兒童AR，觀察其療效與安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年8月～2018年3月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的69例AR患兒，均符合兒童AR診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～16歲；②陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，可伴有眼部癥狀，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)時(shí)間≥1 h，且癥狀表現(xiàn)≥4 d/周，連續(xù)4周及以上；③?？茩z查可見(jiàn)鼻黏膜蒼白水腫，鼻腔內(nèi)水樣黏液樣分泌物，下鼻甲蒼白腫脹；④變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)塵螨項(xiàng)(屋塵螨或粉塵螨)結(jié)果≥++。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物成分過(guò)敏；②存在某些原發(fā)病，如鼻腔腫物、慢性鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、嚴(yán)重的鼻中隔偏曲等；③臨床上存在尚未控制的活動(dòng)性感染，如急性上呼吸道感染等；④1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、抗白三烯、減充血?jiǎng)┑人幬?；⑤合并其他全身免疫性疾病；⑥因病中途退出。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組36例和對(duì)照組33例，觀察組男17例、女19例，年齡6～16(11.5±2.3)歲，病程1～4年；對(duì)照組男15例、女18例，年齡6～16(11.8±2.1)歲，病程1～5年。兩組性別、年齡、病程具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑(德國(guó)MEDA Manufacturing GmbH)治療，每次左右鼻孔各1噴(140 μg/噴)，早晚各1次，連續(xù)4周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用泰斯花粉阻隔劑，使用鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑15～30 min后，取泰斯花粉阻隔劑(約1 cm長(zhǎng)軟膏)用棉簽均勻涂布于鼻孔周圍及鼻前庭前端皮膚，3次/d，連續(xù)4周。治療期間禁止使用其他抗組胺藥物、減充血?jiǎng)?、激素或其他干擾試驗(yàn)結(jié)果的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療2、4周時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行鼻部癥狀視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分、鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表(RQLQ)評(píng)分，比較兩組的臨床療效和不良反應(yīng)。

1.3.1 鼻部癥狀VAS評(píng)分 將VAS制成10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，以0～10表示鼻部癥狀的嚴(yán)重程度，0代表沒(méi)有癥狀，10代表癥狀最重，難以忍受。根據(jù)患者在標(biāo)尺上的選擇填寫相應(yīng)分值。

1.3.2 RQLQ評(píng)分 RQLQ評(píng)分內(nèi)容包括7個(gè)大項(xiàng)目、26個(gè)子項(xiàng)目，分別為鼻部癥狀(鼻塞、噴嚏、流涕、鼻后滴漏)、眼部癥狀(眼癢、眼腫、眼痛、流淚)、非鼻或眼部癥狀(疲倦、時(shí)感口渴、創(chuàng)造力下降、厭煩、注意力不集中、頭痛、疲憊不堪)、睡眠(入睡困難、夜間易醒、睡眠質(zhì)量不佳)、情感(心情沮喪、無(wú)助、易怒、因癥狀感到煩惱)、日常生活(因使用紙巾感到不便、需揉鼻子或眼睛、需反復(fù)吸鼻或擤鼻)以及總體生活質(zhì)量。每小項(xiàng)取值0～3分，0分表示該項(xiàng)目未受到鼻炎癥狀影響，1分表示輕度影響，2分表示中度影響，3分表示重度影響，甚至難以忍受。根據(jù)患者臨床癥狀填寫相應(yīng)的分值。

1.3.3 臨床療效 治療4周后對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估，計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分×100%。療效指數(shù)≥65%為顯效，>25%～<65%為有效，≤25%為無(wú)效或加重。以顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄患者治療過(guò)程中產(chǎn)生的主觀不適感。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后鼻部癥狀VAS評(píng)分比較 兩組治療前鼻部癥狀VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前下降，治療4周時(shí)低于治療2周時(shí)，且觀察組治療后低于對(duì)照組治療后(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后鼻部癥狀VAS評(píng)分比較(分，

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療2周時(shí)比較，bP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05。

2.2 兩組治療前后RQLQ評(píng)分比較 兩組治療前RQLQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組治療后RQLQ評(píng)分均較治療前下降，治療4周時(shí)明顯低于治療2周時(shí)，且觀察組治療后低于對(duì)照組治療后(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組顯效21例，有效13例，無(wú)效2例，總有效率94.44%；對(duì)照組分別為10、14、9例及72.73%。觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=6.06，P<0.05)。

表2 兩組治療前后RQLQ評(píng)分比較(分，

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療2周時(shí)比較，bP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組1例(2.78%)涂抹泰斯花粉阻隔劑后出現(xiàn)鼻腔刺激感，對(duì)照組1例(3.03%)感苦味，均自行緩解，未見(jiàn)其他不適。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

兒童AR是指易感患兒接觸變應(yīng)原后發(fā)生的由多種免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的特異性免疫反應(yīng)。AR可導(dǎo)致慢性缺氧，不僅影響患兒睡眠質(zhì)量，降低注意力和記憶力，還給學(xué)習(xí)和生活帶來(lái)不便。與此同時(shí)，長(zhǎng)期免疫反應(yīng)還可能誘發(fā)中耳炎、鼻竇炎、支氣管哮喘等疾病，嚴(yán)重降低患兒生活質(zhì)量。臨床上就診的AR患兒大部分為中重度，且多數(shù)癥狀呈持續(xù)性發(fā)作，需要長(zhǎng)期治療以控制癥狀。目前鼻用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥是AR的一線治療藥物。但部分家長(zhǎng)對(duì)于激素使用存在畏懼和抵抗心理，導(dǎo)致患兒依從性降低。

根據(jù)指南推薦，AR的治療原則包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，概括稱為“防治結(jié)合，四位一體”[7]。環(huán)境控制即有效隔離和避免接觸變應(yīng)原，這是AR治療的重要策略?；ǚ圩韪魟┦且环N高度精制的脂質(zhì)長(zhǎng)鏈碳?xì)浠衔?，?duì)微顆粒物質(zhì)(如塵螨等)變應(yīng)原具有很高的黏附性和親和性[3]，且不易被吸收，涂抹后可形成一道物理屏障，減少進(jìn)入鼻腔的變應(yīng)原數(shù)量，在初始環(huán)節(jié)有效阻隔變應(yīng)原，避免變應(yīng)原的激發(fā)作用，從而阻斷后續(xù)一系列炎癥反應(yīng)發(fā)生，減輕鼻部癥狀。由于花粉阻隔劑不含任何藥物、類固醇和防腐劑，本身不參與機(jī)體代謝，且使用方便，對(duì)日常生活無(wú)明顯影響，適合兒童長(zhǎng)期使用。研究證實(shí)，花粉阻隔劑能有效緩解AR患兒鼻部過(guò)敏癥狀[8]，提高其生活質(zhì)量。鼻用抗組胺藥是治療兒童AR的一線用藥，其通過(guò)與細(xì)胞表面的H1受體結(jié)合產(chǎn)生抑制作用，減少抗原提呈，降低炎性介質(zhì)合成，穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞脫顆粒[9，10]，進(jìn)而抑制鼻黏膜的慢性變應(yīng)性反應(yīng)。與口服抗組胺藥相比，鼻用抗組胺藥能夠迅速濃集于鼻黏膜局部，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，有效控制鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀。鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑屬第二代H1抗組胺藥，可被血-腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞的P糖蛋白清除，中樞鎮(zhèn)靜作用顯著減輕，一般無(wú)抗膽堿能的不良反應(yīng)，但是第二代抗組胺藥大多需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝后才能產(chǎn)生活性作用，對(duì)肝臟代謝會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)。兒童的神經(jīng)系統(tǒng)正處在發(fā)育階段，其正常的認(rèn)知功能發(fā)育需要組胺和組胺H1受體的參與；且兒童的各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，血腦屏障通透性高，肝臟代謝能力不夠完善，腎臟藥物排泄緩慢，因此AR患兒藥物不良反應(yīng)受到關(guān)注。除此之外，H1抗組胺藥對(duì)AR的鼻塞癥狀緩解有限[11，12]?；ǚ圩韪魟┡c鼻用抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用，在藥物機(jī)制上優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不僅能提高治療效果，還能降低H1抗組胺藥的用量。

本研究對(duì)AR患兒采用花粉阻隔劑聯(lián)合鼻用抗組胺藥鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑治療，結(jié)果顯示，治療后患兒鼻部癥狀VAS評(píng)分、RQLQ評(píng)分均較治療前下降，治療4周時(shí)明顯低于治療2周時(shí)；與對(duì)照組比較，觀察組鼻部癥狀VAS評(píng)分、RQLQ評(píng)分均降低。表明聯(lián)合用藥可顯著改善患兒鼻部癥狀，提高其生活質(zhì)量，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，其療效越來(lái)越明顯。且治療期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。無(wú)論從患者主觀用藥的依從性方面，還是從藥物作用機(jī)制特點(diǎn)上考慮，針對(duì)兒童AR患者，治療初期的聯(lián)合用藥具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)進(jìn)一步探索花粉阻隔劑與鼻用抗組胺藥聯(lián)用時(shí)鼻用抗組胺藥的最佳用量。